ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אדוארד גולוב נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ :


בפני כבוד ה שופטת שרי סנדר מקובר

המבקש:

אדוארד גולוב

נגד

המשיבה:
מגדל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

עניינה של הבקשה הוא בדרישה של המבקש (להלן: "התובע"), למחיקת עשרים ושניים סעיפים מכתב ההגנה מטעם המשיבה- חברת ביטוח (להלן: "הנתבעת"), בהם חרגה הנתבעת, לטענתו, מנימוקיה במכתב הדחייה מטעמה מתאריך 30.1.18 (להלן: "מכתב הדחייה"), בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח מתאריכים 9.12.1998 ו- 29.5.2002 (להלן "הנחיות המפקח").

התובע היה מבוטח אצל הנתבעת בפוליסה הכוללת, בין היתר, כיסוי בגין נכות ואובדן כושר עבודה (להלן: "הפוליסה"). על פי הנטען בכתב התביעה, בתאריך 23.11.2017, במהלך עבודתו כמורה לספורט, מעד התובע "בעת שירד במדרגה גבוהה בבית הספר וסובב את ברכו הימנית" (להלן: "התאונה"). לטענת התובע, אירוע זה מזכה אותו בתגמולי ביטוח על פי הפוליסה ולפיכך, הוא הגיש לנתבעת טופס הגשת תביעה בו הודיע לה על מקרה הביטוח. באותו טופס, טען התובע כי התאונה התרחשה כך: "בעת שיעור ספורט ירדתי מדרגה חשתי נעילה בברך וכאב עז בברך ימין".

לטופס הגשת התביעה השיבה הנתבעת במכתב הדחייה, בו טענה כי היא דוחה את דרישת התובע לפיצוי על פי הפוליסה וזאת בשל טענה אחת בלבד- מאחר שהפוליסה מחריגה כל תביעה "הקשורה במישרין או בעקיפים ו/או הנובעת ו/או הקשורה בפעילותו של המבוטח בענף ספורט כלשהו בצורה מקצוענית לרבות השתתפותו בתחרוית למיניהן. לעניין זה "פעילות בענף ספורט בצורה מקצוענית" משמעותה פעילות ספורט אשר מהווה את עיסוקו העיקרי של המבוטח בין שיש שכר כספי לצידה ובין אם לא. משנמצא כי התובע נפגע "כמורה לחינוך גופני במהלך שיעור ספורט כאשר ירדת במדרגה", נדחתה תביעת התובע בהעדר כיסוי ביטוחי.

בכתב ההגנה, חזרה הנתבעת על טענתה במכתב הדחייה, והוסיפה מספר טענות שלא הופיעו במכתב הדחייה, שאלו הן בתמצית: התאונה ונסיבותיה מוכחשות שכן תיאור התאונה השתנה והותאם לכיסוי בפוליסה; האירוע נשוא התביעה אינו עונה להגדרת "תאונה" כמשמעותה בפוליסה; טענת אי גילוי מצד התובע, הן באשר למקצועו כמאמן קרוספיט, הן באשר למצבו הרפואי במועד קבלתו לביטוח. עוד הועלו טענות הכחשה כלליות, לרבות בסוגיית הנזק וכן טענות משפטיות.

לטענת התובע, הנתבעת אינה יכולה לטעון טענות הגנה מעבר לזו שטענה במכתב הדחייה ועל כן יש למחוק את כל הטענות הנוספות מכתב הגנתה.

דיון והכרעה

לאורך השנים, עסקה הפסיקה רבות ביישומן של הנחיות המפקח על הביטוח. בתמצית, נקבע כי הנחיות המפקח נועדו לשמור על זכויות המבוטח, לצמצם את אי השוויון בין המבוטח לבין המבטחת ולאפשר למבוטח לקבל תשובה מושכלת על דרישתו, על מנת שיוכל לשקלל צעדיו ולהעריך את כדאיותה של הגשת תביעה לבית המשפט. כן נקבע כי מבוטחת אינה יכולה להוסיף נימוקים לדחיית תביעה ביטוחית מעבר לאלו שנימקה במכתב הדחייה ששלחה למבוטח. סטייה מהנחיות המפקח תתאפשר במשורה בלבד, וזאת על מנת שהן לא תתרוקנה מתוכנן.

במרוצת השנים, התגבשו בפסיקה חריגים שונים בכל הקשור להנחיות המפקח, המאפשרים למבטחת להעלות במקרים שונים טענות חדשות בכתב ההגנה על אף שהן לא נטענו במכתב הדחייה. כך למשל במקרה של מרמה מצב המבוטח או במקרה שהצדק זועק לכך (ראו לעניין זה רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין [פורסם בנבו] (4.5.2006)). כך גם, בין היתר, כאשר העלאת הטענות החדשות נעשית בתום לב, שעה שהמבטחת לא ידעה על הנסיבות בזמן שנכתב מכתב הדחייה, כאשר הנסיבות נוצרו לאחר הגשת מכתב הדחייה או כאשר מדובר בדחיית כיסוי שלא נכלל בפוליסה לכתחילה (ראו לעניין זה ע"א 7058/17 נתן מלמד נ' ציונה ליבוביץ ואח', [פורסם בנבו] (10.3.2020), פסקאות 41- 44 לפסה"ד).

בפתח האמור וכבסיס להמשך, אציין כי טענת הדחייה של הנתבעת במכתבה לתחולתו של חריג בפוליסה מהווה "טענת סף", בהיותה טענה הקופצת לעין מיד מטופס התביעה, באופן שאינו מצריך בירור מעמיק של החבות כדי לדחות את התביעה ולקבוע שאין כיסוי ביטוחי (י' אליאס "דיני ביטוח", מהדורה שישית עמ' 986). ברע"א 3735/14 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' קסליו אירועים בע"מ [פורסם בנבו] (22.7.2014), קבעה כבוד השו' חיות (כתוארה אז), כי על מבטחת להעלות במכתב הדחייה את כל טענות הדחייה הרלוונטיות, בהתאם למידע שיש בפניה באותו זמן, והוסיפה כי " כאשר מבטחת מעלה, בתום-לב, טענת סף מסוג זה אין לדרוש ממנה כבר בשלב משלוח מכתב הדחייה להעמיק חקר בטענות חלופיות היכולות לעמוד לזכותה. ממילא אין לדרוש ממנה כי תכלול במכתב הדחייה את כל הטענות החלופיות אשר יכול ותעמודנה להגנתה אם המבוטח יבחר להגיש נגדה תביעה משפטית" (פסקה 8 להחלטה).
במקרה שלנו טענה הנתבעת טענתה זו מיד בתחילת הדרך, ועל כן, על פי הפסיקה, אין לדרוש ממנה להמשיך ולבחון לעומק את דרישת התובע ולטעון טענות מהותיות לגופה של תביעתו.

בהתאם לפסיקה האמורה ייבחנו סעיפי ההגנה אותם מבוקש למחוק, כדלקמן:

מן הכלל אל הפרט

בסעיף א' (בפתיח לכתב ההגנה); בסעיף 4 שורות 6- 9; בסעיף 21; בסעיף 40 שורות 4- 6; בסעיף 40; ובסעיף 42ד'; חוזרת הנתבעת על הטענות שטענה במכתב הדחייה ולפיכך אין מקום למוחקם. סעיף 21 הינו הכחשה כללית בלבד. בפועל הנתבעת אינה מכחישה כי התובע פנה אליה וכי היא דחתה את תביעתו. לא היה מקום לכלול גם סעיפים אלו באופן גורף בבקשה.

סעיף ב' (בפתיח לכתב ההגנה); סעיף 2; סעיף 4 שורות 3- 5; סעיף 22 שורות 1- 4; סעיף 41 שורות 6- 7; וסעיפים 53 ו- 54; כוללים טענות משפטיות מובהקות, מקומן של אלו הוא בכתב הגנה ואין הכרח או רלוונטיות להעלותן קודם לכן. לפיכך, אין מקום למחוק סעיפים אלו.

סעיף ג' (בפתיח לכתב ההגנה); סעיפים 1; 3; 50 ו- 51; הם סעיפים בהם טענה הנתבעת לאי גילוי, משני טעמים- האחד, אי גילוי בנוגע למקצועו של התובע כמאמן קרוספיט, השני, אי גילוי בנוגע למצבו הרפואי של התובע בעת קבלתו לביטוח.

בסעיפים 50 ו- 51 טענה הנתבעת לאי גילוי מקצועו של התובע ובהתאם, בסעיפים 1 ו- 3, הכחישה את מקצועו של התובע כמורה לספורט. לטענת הנתבעת, התובע בוטח בפוליסת הביטוח בעיסוק של "מורה לספורט". רק לאחר משלוח מכתב הדחייה, באקראי ותוך חיפוש ב"גוגל", גילתה הנתבעת כי התובע עוסק גם בעיסוק של מאמן קרוספיט. בכך הגדיל התובע את הסיכון לנכות או אובדן כושר עבודה. משכך, אמנם, ספק בשלב זה אם ישנו קשר סיבתי לאירוע נשוא התביעה, שהתרחש תוך עיסוקו של התובע כמורה לספורט, אולם מאחר שמדובר בעובדות חדשות שלא היו ידועות לנתבעת בעת משלוח מכתב הדחייה- אין מקום למחוק סעיפים אלו מכתב ההגנה.

באשר לטענות אי גילוי מצבו הרפואי של התובע- לא ברור מהו המצב הרפואי שלא גילה התובע ואם הוא רלוונטי לפציעת התובע בברכו הימנית. הנתבעת גם אינה מייחסת את אי הגילוי הנטען בהכרח לכוונת מרמה (סעיף 50ד' לכתב ההגנה). עם זאת וכאמור, משטענה הנתבעת לדחיית דרישתו של התובע על הסף במסגרת טענת הסף לעיל, היא לא הייתה חייבת להעמיק בדיקותיה בנוגע למצבו הרפואי כתוצאה מהתאונה, ובהתאם, לא נדרשה להצהרת הבריאות שמילא התובע עם קבלתו לביטוח. מכאן ובהתאם להלכה בעניין רע"א 3735/14 הנ"ל, אין למחוק גם טענות אלו.

סעיף 4 שורות 10- 12; סעיפים 5; 7; 14; סעיף 22 שורות 5- 7; סעיף 41 שורות 8- 10; סעיף 42ג'; סעיפים 42ה' – ו'; וסעיף 43; נוגעים כולם לשאלת הנזק. סעיפים אלו כוללים טענות בנוגע לתוצאת האירוע נשוא התביעה, שאלת הנכות והקשר הסיבתי בין הנזק לבין התאונה. הנתבעת זכאית להעלות טענות אלו מכח הכלל על פיו דמי נזק בתביעה אזרחית יראו בכל מקרה כמוכחשים (ראו תקנה 84 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984 וכן בש"א (ת"א) 163633/08 אלברט אלבז נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (13.8.2008)). קביעה זו מתיישבת עם הרציונל לפיו התובע יודע היטב כי יהיה עליו להוכיח את נזקיו אם יפנה לערכאות ואין מקום לפיכך לחסום את הנתבעת מכך על ידי שימוש קיצוני בהנחיות המפקח (ראו בש"א (חיפה) 12838/02 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ [פורסם בנבו] (15.12.2002) (להלן: " עניין גידולי שדה נטופה").
לעניין סעיף 42ג' אוסיף כי, כבר נקבע שמדובר בטענה מהותית לגוף הפוליסה ותנאיה ולא טענת סף ומכאן שאין מקום למוחקה (ראו ת.א. (ת"א) 40091-08-10 לעיל).

סעיף 40 שורות 1- 3; סעיף 41 שורות 1- 5 ושורות 11- 12; וכן סעיף 43; עניינם הכחשת הזכאות לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, הן לאור תנאי הפוליסה, הן בשל מצבו הרפואי של התובע וחובתו להוכיח כי מצבו זה תואם לתנאי הפוליסה. אין לי אלא לחזור על האמור לעיל ולקבוע כי מדובר בסעיפים שחלקית נוגעים לנזק וחלקית מדובר בטענות מהותיות לגופה של תביעה, אליה הנתבעת איננה נדרשת מקום בו היא דוחה על הסף את הכיסוי הביטוחי בתביעת המבוטח בטענה לתחולתו של חריג להעדר זכאות לפיצוי. על כן, יש להותיר סעיפים אלו על כנם.

בסעיף 4 הכחישה הנתבעת את התאונה, אופן התרחשותה ועצם התרחשותה. בסעיף 40 נכללו המילים "ככל שהתרחש מקרה ביטוח (מוכחש)". הכחשות אלו אינן מופיעות במכתב הדחייה, אלא רק הטענה כי הנסיבות הנטענות נופלות לחריג של פעילות ספורט מקצוענית. גם בישיבת קדם המשפט שהתקיימה בתיק זה בתאריך 9.2.20, טענה ב"כ הנתבעת כי "לא הכחשנו שעצם האירוע התרחש, פשוט לא עומד לתנאי הפוליסה" (ראו בפרוטוקול, עמ' 1 שו' 25).
בתגובתה לבקשה דנן טענה הנתבעת, כי נסיבות התאונה כפי שפורטו בכתב התביעה שונות מהנסיבות שפורטו בטופס התביעה שהגיש התובע לנתבעת עובר לדחיית תביעתו, וכי התובע שינה את גרסתו כך שתתאים ללשון הפוליסה. בעוד שבטופס הראשוני טען התובע כי הוא ירד מדרגה וחש נעילה בברך, בכתב התביעה טען התובע כי הוא מעד בעת שירד מדרגה גבוהה וסובב את ברכו. לאור הפער בין הגרסאות, ש"נולד" רק עם הגשת התביעה, טענה הנתבעת כי אין למחוק סעיפים אלו מהגנתה.
בתשובתו לתגובה טען התובע, כי אין הבדל מהותי בין שני התיאורים הנ"ל של נסיבות האירוע וכי הנתבעת מבלבלת בין תיאור מנגנון הפציעה לתיאור אופן התרחשות התאונה, במכוון וכדי לזרות חול בעיני בית המשפט.
אני מקבלת את טענת התובע כי אין הבדל מהותי בין שני התיאורים של אירוע התאונה. פשט המילים בשני המקומות אמנם שונה מעט זה מזה, אולם התיאור הוא של סיטואציה זהה בהבדלי סמנטיקה קלים שאינם מקימים גרסה חדשה ואחרת המצדיקה הכחשה גורפת של התאונה. יש אף לתת משקל לכך שהדברים נוסחו תחילה על ידי התובע ובהמשך, בכתב התביעה, על ידי בא כחו. על כן, אני מורה על מחיקת סעיף 4 והמילים שצויינו לעיל מסעיף 40, מכתב ההגנה.

בסעיפים 16; וסעיפים 42א'-ב'; טוענת הנתבעת כי נסיבות התאונה אינן עונות להגדרה "תאונה" כמשמעותה בפוליסה. זאת, משום שלטענתה הנזק לא נגרם בשל הפעלת כח פיזי על ידי גורם חיצוני גלוי לעין, והוא גם לא היה בלתי צפוי מראש שכן התרחש במהלך שיעור ספורט בו יש ציפייה סבירה להיפגע. טענות אלו הייתה יכולה הנתבעת לטעון כבר במסגרת מכתב הדחייה, שכן משנקבע קודם כי הטענות בטופס התביעה ובכתב התביעה מעלות את אותה הגרסה, הרי שנסיבות התאונה היו בפני הנתבעת כבר אז. בנוסף, טענה זו היא טענת סף במהותה. לכן, לכאורה היה מקום למחוק טענות אלו מכתב ההגנה.

עם זאת, ככל שסעיפים אלו יימחקו, הכיסוי בפוליסה עלול להיות מורחב באופן שיכלול סיכון שאינו מבוטח מלכתחילה. בעניין גידולי שדה נטופה, קבע כבוד השו' כהן כי "... אין להפעיל הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח, באשר יהיה בכך, לכאורה, להרחיב את מסגרת הביטוח אל מעבר למסגרת שהצדדים הסכימו לה בעת כריתת חוזה הביטוח" (סעיף 12 עמ' 6 להחלטה). קביעה זו אומצה ברע"א 4339/08 עזבון המנוחה מונא סלים ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (24.7.08), תוך שהתווספה לכך ידיעת המבוטח, בהתאם לאמור ב רע"א 10641/05 הנ"ל: " לדעתי אין מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחית המפקח על הביטוח כאשר מדובר בתניה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התניה ברור וגלוי גם למבוטח..." (פסקה י"ג, עמ' 7 בהחלטה). ההחלטה ברע"א 4339/08 עסקה בפוליסת תאונות אישיות שאופיה ברור וגלוי. ואולם בעניין גידולי שדה נטופה נידונה פוליסת "ביטוח רכוש המשק" ונקבע כי ידיעת המבוטחים את זכויותיהם מתבקשת וכי " עם כל הרצון להגן על עניינם של המבוטחים, עדיין ניתן לדרוש מהם כי יבחנו את זכויותיהם לפני הגשת תביעותיהם לחברות הביטוח, ולא יתבעו לעצמם תגמולי ביטוח עבור סיכונים שהוחרגו מלכתחילה" (שם).
גם במקרה דנן, בכל עמוד ועמוד בפוליסה, המפרט את סוגי הכיסויים השונים, נכתב במפורש כי הוא "מתאונה", לרבות לצד הכיסוי בגין נכות מתאונה ובנספח הפיצוי בגין אי כושר עבודה (עמ' 35 לנספחי התביעה). לא מדובר בהגדרה חבויה או בטקסט שטעון פרשנות, אלא בכותרות של הכיסויים בפוליסה, אשר כתובות לכל אורך הפוליסה. על כן, אני קובעת כי סביר היה לצפות מהתובע להכיר את אופי הפוליסה שרכש ולדעת כי תנאי הכרחי לה הוא כי מקרה הביטוח ייגרם בתאונה. לפיכך, אין מקום לחסום את הנתבעת מלטעון כי האירוע הנטען אינו מהווה "תאונה" כמשמעותה בפוליסה ואין למחוק את הסעיפים הנ"ל מכתב ההגנה.

סיכומו של דבר, הבקשה מתקבלת חלקית, באופן שבו יימחקו מכתב ההגנה רק סעיף 4 וכן המילים בסעיף 40 "ככל שהתרחש מקרה ביטוח (מוכחש)".
כתב הגנה מתוקן יוגש עד ליום 21.5.20.
הנתבעת תישא בהוצאות התובע בסכום של 750 ₪, שהם על הצד הנמוך, משבקשת התביעה הייתה מסורבלת, ללא חלוקה בין סוגי הסעיפים השונים, ותוך שנכללו בה באופן גורף סעיפים רבים ביותר מבלי שהיה כל נימוק ענייני למוחקם. ההוצאות ישולמו בתום ההליך.

אשוב ואמליץ לצדדים לשקול הסדר, הן לנוכח ההכרעה בבקשה זו המצמצמת את המחלוקות ביניהם, הן לאור סכום התביעה. עם זאת, בהעדר הסדר, ההחלטה על הגשת ראיות מיום 9.2.20 בעינה עומדת ועל הצדדים לפעול על פיה.

המזכירות תביא התיק לעיוני בתאריך 22.5.20 לעיון בכתב ההגנה המתוקן.

ניתנה היום, י"ד אייר תש"פ, 08 מאי 2020, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: אדוארד גולוב
נתבע: מגדל חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: