ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין ופיקה פראג' נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני:

כבוד השופטת רויטל טרנר

המערערת
ופיקה פראג'
ע"י ב"כ: עו"ד איתן פלג

-

המשיב
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד מחמד גאנם

פסק דין

זהו ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים מיום 28.4.19 (להלן: הוועדה) אשר קבעה כי הממצאים בעניינה של המערערת אינם ניתנים ליישום במסגרת סעיפי הליקוי של רשימת הליקויים שבתוספת א' להסכם בדבר גמלת ניידות.

רקע

המערערת, ילידת שנת 1955, סובלת מבעיות רפואיות בברכיים.

ביום 8.3.15 קבעה ועדה רפואית מחוזית כי סוג הליקוי ממנו סובלת המערערת אינו נכלל ברשימת הליקויים המזכים לעניין גמלת ניידות. המערערת הגישה ערר על החלטת הוועדה מדרג ראשון. ועדה לעררים שהתכנסה בעניינה ביום 5.11.15, דחתה את הערר ובתוך כך חזרה על ההחלטה ולפיה סוג הליקוי אינו נכלל ברשימת הליקויים שבהסכם הניידות.

כנגד קביעת הוועדה לעררים האמורה הוגש ערעור שנדון בתיק בל 27950-12-15, במסגרתו ניתן ביום 14.6.16 תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים , ולפיה "עניינה של המערערת יושב לוועדה הרפואית לעררים (ניידות) על מנת שתשקול עמדתה בשנית תוך התייחסות לחוו"ד ד"ר קאסם האשם מיום 25/6/14".

בעקבות פסק הדין, התכנסה הוועדה ביום 10.11.16 ושוב דחתה את הערר, ובתוך כך חזרה על החלטתה ולפיה "הוועדה עדיין סוברת כי לא ניתן ליישם את רשימת הליקויים למרות הקושי ממנו סובלת עקב שינויים בשתי הברכיים".

כנגד קביעת הוועדה לעררים הגישה המערערת ערעור נוסף, בתיק בל 56137-12-16, כשעיקר טענותיה כי בסמכות בית הדין להורות על יישום פריט ליקוי ו(ב)(3) לרשימת הליקויים שבהסכם הניידות. בפסק הדין שניתן ביום 14.06.16 בבית דין זה על ידי כבוד השופטת הנשיאה ורד שפר (בדימוס), הערעור נדחה תוך קביעה כי לבית הדין לא קיימת סמכות ליישם בעניינה של המערערת (על דרך ההתאמה), פריט ליקוי העוסק ב" מצב אחרי החלפת שני מפרקים", וזאת כאשר המבוטח לא עבר ניתוח להחלפת מפרקים.

המערערת הגישה בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי, ובפסק דין שניתן ביום 22.2.18 בבית הדין הארצי במסגרת תיק בר"ע 1679-07-17, ניתן תוקף להסכמת הצדדים, ולפיה: ''בקשת רשות הערעור תמחק ללא צו להוצאות וכי שמורה למערערת האפשרות להגיש בקשה לבדיקה מחדש במסגרתה תבחן בין היתר טענתה כי קיימת מניעות רפואית להחלפת המפרקים ולכן צריך לבחון את מצבה בהתאם לסעיף ליקוי ו(ב) לתוספת. מוסכם כי פסק דינו של בית הדין האזורי לא ישמש מעשה בית דין ולא ישמש לרועץ. מבקשים לתת להסכמה תוקף של החלטה''.

ביום 16.12.18 הגישה המערערת מטעמה בקשה לבדיקה מחדש להכרה בה כמוגבלת בניידות, וביום 28.4.19 התכנסה בעניינה ועדה רפואית, אשר דחתה את הבקשה תוך נימוק חוזר ולפיו הממצאים בעניינה של המערערת אינם ניתנים ליישום ברשימת הליקויים. כנגד החלטתה זו של הוועדה נסב הערעור שבפני.

טענות הצדדים

במסגרת כתב הערעור, טענה המערערת כי במקרים חריגים, דוגמת עניינה , שעה שברור כי היא זקוקה מבחינה רפואית לניתוח להחלפת שני מפרקי ברכיה, אך בשל מחלות הרקע מהן היא סובלת – לא ניתן לבצע אותו ניתוח – הרי שיש ליישם בעניינה באופן מותאם את פריט הליקוי האמור. לגישת המערערת, יש לפרש את האמור בפריט הליקוי באופן סביר, אשר יאפשר יישום הסעיף גם במקרה זה כשהמערערת זקוקה לניתוח להחלפת המפרקים, אך בשל מצבה הבריאותי נאסר ע ליה לעבור ניתוח זה. כמו כן נטען כי לוועדות ולבית הדין שיקול דעת רחב אימתי ניתן לקבוע דרגת נכות מוגבלת ומותאמת. במקרה וקיימת סטייה קלה מהנקוב ברשימת הליקויים הנדרשים על פי הסעיף ברשימת הליקויים או חסר קל, ניתן להתאים את אחוזי המוגבלות המופיעים בסעיף למצבו של הנכה.

המשיב ביקש לדחות את הערעור, שכן לטענתו לא נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה המצדיק התערבות בית הדין. מדובר בקביעה רפואית מקצועית של הוועדה הנמצאת בתחום סמכותה. הוועדה הייתה ערה לטענות המערערת בעניין קביעת ליקוי לפי סעיף החלפת מפרקים ואולם היא דחתה את הטענה ובצדק הואיל ולפי הכלים הקיימים, אין עניין זה נכנס לאותו פריט ליקוי שעה שאין החלפת מפרקים בפועל. יש לדחות את טענת המערערת כי מצב של המלצה לניתוח לאור מצב רפואי, שווה למעשה למצב לאחר ביצוע אותו ניתוח, שעה שהוא לא בוצע. בהתאם לפסיקה, אין מקום לביצוע התאמה, מקום שליקוי מסוים לא נקבע ברשימת הליקויים שבתוספת להסכם הניידות.

בטיעונים שהוצגו במסגרת דיון שנערך ביום 16.12.19, חזרו הצדדים על עיקרי עמדתם. המערערת טענה כי בית הדין הארצי לא שלל את טענותיה לעניין יישום פריט ליקוי מותאם, וכי לנוכח המקרה המיוחד הרי שיש ליישם את פריט הליקוי הרלוונטי, שכן היא אינה יכולה לבצע ניתוח להחלפת מפרקים אשר מבחינתה מהווה ניתוח מסכן חיים . פריט הליקוי מדבר על מצב לאחר החלפת מפרקים, ומצבה של המערערת אינו שונה במידה משמעותית ממצב כזה, ועל כן יש לאפשר למערערת להיכנס בגדר פריט הליקוי. ההתאמה היא התאמה סבירה ולא קיצוני ת ואין פה משמעות כלכלית אדירה, שכן מדובר בנסיבות יוצאות דופן.
המשיב, לעומת זאת, טען כי הסכם הניידות מציין מצב לאחר החלפת מפרק, ועל כן אין לקבל את הטענה שברגע שקיימת המלצה וכאשר קיימת הימנעות מלבצע ניתוח, ניתן להיכנס ל גדר הסעיף הספציפי. הוועדה דחתה את הטענה בצדק, ולבית הדין אין סמכות ליישם את פריט הליקוי שכן יש לפעול רק על פי לשון ההסכם, ואי אפשר להתייחס למבוטח כאילו עשה ניתוח שעה שלא עשה את הניתוח. מדובר בהתאמה מרחיקת לכת, והטענות נטענו על ידי מותב קודם ונדחו. עוד טוען המשיב כי מדובר בהסכם ניידות, ואין למערערת קושי בניידות במצב של היום , בהתאם לבדיקה האורתופדית.

המסגרת הנורמטיבית

סעיף 10 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: חוק הביטוח הלאומי) קובע כי החלטת הוועדה לעררים בעניין ניידות ניתנת לערעור בשאלה משפטית בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה. בנוסף, אחת החובות המוטלות על הוועדה לעררים, שהינה גוף מעין-שיפוטי, היא חובת ההנמקה שמטרתה לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה ( דב"ע שם/01-X318 עטיה – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו(1) 60).

סעיף 2 להסכם הניידות המגדיר מיהו מוגבל בניידות, קובע כי מוגבל בניידות הוא מי שהוועדה הרפואית לעררים, קבעה לו אחוזי מוגבלות בניידות על פי רשימת הליקויים שבתוספת א' להסכם. משמעות הדבר שככלל אין לוועדה הרפואית או הוועדה לעררים סמכות לקבוע אחוזי נכות למוגבל בניידות, מחוץ למסגרת רשימת הליקויים שבתוספת א' להסכם הניידות (עב"ל 389/99, המוסד לביטוח לאומי - מאיר כהן, 28.5.2000), ואין בית הדין לעבודה מתערב בשיקול דעתה בנדון זה ( עב"ל 10045/95 אברהם הרמן - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 29.7.03). עוד נקבע, כי אין בית הדין מוסמך להעניק זכויות למוגבל בניידות מעבר להוראות ההסכם (דב"ע נא/9-0 שלום חדד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כג 212).

באשר לסמכות לקביעת נכות מותאמת נקבע כי ככלל, אין מקום לקבוע לעניין גמלת ניידות אחוז נכות מותאם ועל הוועדה לקבוע נכות בהתאם לרשימה שבהסכם הניידות, ואם מצבו של הנכה אינו מתאים לליקוי ברשימה, לא ניתן לקבוע נכות חלקית מותאמת (דב"ע ל"ז/01-576 ליפשיץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ט' 169; דב"ע מה/ 01-383 בהירי - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע י"ז, 361; בג"ץ 363/84 המוסד לביטוח לאומי - בית הדין הארצי ונאוית חריף, פ"ד לט(1), 724). עם זאת, נפסק כי ייתכן וסטייה קלה מהמידות לקביעת זכאות, לא תפגע בכלל, מאחר ולוועדות ולבית הדין, שיקול דעת רחב אימתי ניתן חרף האמור, לקבוע דרגת מוגבלות מותאמת על פי מבחן הסבירות (דב"ע נה/ 01-590 חיים תשובה - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ט"ז 227; בר"ע 33226-02-12 חמאמיאן - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 24.4.2012).

יצוין כי היקף שיקול דעתה של הו ועדה הרפואית לעררים בעניני ניידות מצומצם יותר מזה המסור על פי חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו לו ועדה הרפואית בנפגעי עבודה. בענף נפגעי עבודה קיימת הוראה מפורשת המתירה התאמת סעיפי ליקוי (תקנה 14 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז-1956), הקובעת במפורש אפשרות של "התאמה". מחוקק המשנה העניק במפורש לוועדה הרפואית בביטוח נפגעי עבודה שיקול דעת לקבוע אחוזי נכות גם בגין "פגימה דומה" לליקוי בו לקה הנפגע, אם אין ליקוי זה מצוי ברשימת המבחנים, וכן לקבוע את אחוזי הנכות תוך התאמה לפגימה אחרת שנקבעה לגבי אותו איבר או אותה מערכת, ובהתחשב בסוג הפגימה ובהגבלה שגרמה לנפגע. אולם, וועדות רפואיות הפועלות מכח הסכם הניידות מוסמכות לקבוע את אחוז המוגבלות בהתאם לרשימת הליקויים שבתוספת א' בלבד.

החלטת הוועדה מושא הערעור

בפרק "תלונות ותולדות המחלה או הפגיעה", הוועדה רשמה את הדברים הבאים:
"משקל יתר, אי ספיקה ורידית, סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם. מטופלת באינסולין. נבדקה 9 פעמים 4 בוועדות ערר ולא נכללה, אובחנה כסובלת מ-DVT, עו"ד איתן פלג ... מסמכים מצביעים על ניתוח להחלפת מפרקי ברכיים. היינו בבית הדין מבקש שתיבחן בין היתר הטענה של המערערת שקיימת מניעות רפואית להחלפת המפרקים ולכן יש לבחון את מצבה בהתאם. במצב שלפנינו צריכה לעבור החלפה שלא יכולה לבצע, מבקש לקבוע על פי ההחלטה של בית הדין. עו"ד מציג את המסמכים הטוענים: "אלפנטיאזיס". MOB BM – היפרלפדמיה, ספניאלסטנוזיס ולחץ דם גבוה, דלקת בפרקים ראומטואידית ואי ספיקה ורידית כרונית בשתי הרגליים DVT".

לאחר מכן, הוועדה ערכה בדיקה קלינית ורשמה כדלקמן:
"נכנסת לחדר בכיסא גלגלים, עוברת למיטת הבדיקה בעזרה קלה. עודף משקל ניכר בשתי השוקיים, בצקות, שינויים טרופיים בשוק ימין... הוועדה עיינה בצילום ברכיים 6.6.16 המראים שינויים ניווניים ניכרים במדור המדיאלי של שתי הברכיים".

לבסוף, הוועדה סיכמה את מסקנותיה:
"ממצאי הבדיקה מראים אמנם עדות לארטרוזיס ניכרת של הברכיים, מצב שבפתרונו הרפואי אכן החלפה של מפרקי הברכיים. לוועדה אין סמכות רפואית לקבוע את סיכוני הניתוח במקרה הנ"ל ולפיכך, על הוועדה לדון בהתאם לכלים הרפואיים והמשפטיים להם היא מוסמכת.
ממצאי הבדיקה כפי שתוארו, אינם ניתנים ליישום בהתאם לסעיף ו' א 3 או ו' א 4. הוועדה מודעת לסבלה ולכאביה, אך הממצאים אינם ניתני ם ליישום ברשימת הליקויים הקיימת".

הכרעה

מעיון בפרוטוקול עולה כי הוועדה התייחסה לחומר הרפואי בתיקה של המערערת. הוועדה בדקה את המערערת, פ ירטה את חוסר התנועות שמצאה ואת ה הגבלות על ניידותה של המערער ת ובחנה את יישום הליקוי בהתאם ל רשימת הליקויים והבהירה מדוע הממצאים הרפואיים הנוגעים למצבה של המערער ת "אינם ניתנים ליישום ברשימת הליקויים הקיימת".

כאמור, הסמכות לקבוע את יישום הפריטים השונים מרשימת הליקויים על כל מקרה ומקרה מסורה לוועדה. הוועדה מוסמכת לקבוע שפריט מסוים ניתן ליישום וכן מוסמכת היא לקבוע שהממצאים אינם ניתנים ליישום במסגרת פריטים אחרים לרשימת הליקויים. קביעה זו של הוועדה צריכה להיות מבוססת על ממצאי בדיקתה והערכתה המקצועית. בית הדין לא יתערב במסקנת הועדה משמדובר בעניין רפואי מקצועי.

ערעורה של המערערת מכוון למעשה כנגד קביעת הוועדה בנושא אחד שלהשקפתה נפלו בהתייחס אליו פגמים משפטיים, הלא הוא הימנעות הוועדה מליישם בעניינה את פריט ליקוי ו(ב)(3) לרשימת הליקויים. כאמור, לטענת המערערת יש להתאים את מצבה הרפואי לפריט ליקוי ו(ב)(3) לרשימת הליקויים שבהסכם הניידות, המאפשר, על דרך ההתאמה, קביעת זכאות לגמלת ניידות. לטעמי, אין לקבל טענה זו. מעבר לכך שבית הדין אינו מוסמך להעניק זכויות למוגבל בניידות מעבר להוראות ההסכם (כפי שצוין גם בפסק הדין שניתן בעניינה של המערערת בהליך הקודם בבית הדין הזה) , הרי שלטעמי המערערת אינה עומד ת בתנאי פריט הליקוי שמבקשת ליישמו בעניינה, ואינה מסבירה באופן המניח את הדעת הכיצד יש להתאים את מצבה הרפואי לאותו פריט ליקוי. אף אם נבצר ממנה מבחינה רפואית לבצע ניתוח להחלפת מפרקי הברכיים, הוראות פריט הליקוי האמור מתייחסות למי שעבר החלפת מפרקים ("מצב אחרי החלפת שני מפרקים"), ולא למי שעומד בפני טיפול ו/או ניתוח וקיימת מניעה מלבצע את או תו הטיפול ו/או הניתוח.

עוד יצוין כי יישום פריט הליקוי שברשימה בעניינה של המערערת , על דרך ההתאמה, מקום ואותו פריט ליקוי כלל אינו מתאים למצבה הרפואי של המערערת, יש בו בלשון בית הדין " משום יצירת סעיף ליקוי חדש, ואין היא עונה על הנחיות הפסיקה לפיה תתאפשר התאמה כאמור אך ככל שמדובר בסטייה קלה או חסר קל מן הנקוב ברשימת הליקויים" ( עב"ל 389/99 לעיל). המערערת הפנתה בטיעוניה לפסק הדין שניתן בב"ל (נצ') 62517-06-15 יריב שאולי - המוסד לביטוח לאומי , מיום 26.11.15, אלא שגם באותו עניין נדחתה טענת המערער כי היה על הוועדה ליישם את פריט הליקוי בהתאם למבחן התוצאה ולא לפי ההגדרה הרפואית שמופיעה בפריט הליקוי, ו שם נאמר כי "מטעם זה לא ניתן להיעתר לערעור, שבבסיסו מונחת הטענה כי יש לחייב את הוועדה לקבוע סעיף ליקוי שהינו מתאים למצבו של המערער. האמור לעיל, וכפי שכבר צוין, נוגד את מסקנותיה הרפואיות של הוועדה, ואין המדובר וכפי שצוין במקרים קודמים ב"תיאום", כי אם ביצירת פריט חדש, שאינו מצוי ברשימה" (סעיף 15 לפסק הדין).

סיכום

על בסיס כל האמור לעיל, ובכל ההבנה למצוקותיה ומגבלותיה של המערערת , עליהם אין חולק, אין בידי ברירה אלא לדחות את הערעור שבפני.

הואיל ומדובר בתיק ביטחון סוציאלי, אין צו להוצאות.

כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, בתוך 30 ימים מקבלת פסק הדין.

ניתן היום, י"ב שבט תש"פ (7 פברואר 2020) בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .


מעורבים
תובע: ופיקה פראג'
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: