ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין רפאל דנה נגד כלל חברה לביטוח בע"מ :

בפני כבוד ה רשם בכיר נדים מורני

תובע

רפאל דנה

נגד

נתבעת

כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

1. התובע הינו עובד חברת "אלביט" וככזה הוא מבוטח שנים רבות אצל הנתבעת במסגרת ביטוח הבריאות הקבוצתי לעובדי אלביט על פי פוליסה מס' 8132853-53920169 שתחילתו החל מיום 1.4.14 ועד סוף שנת 2013 (להלן: "הפוליסה").

2. התובע הגיש תביעה קטנה כנגד הנתבעת ע"ס 3,000 ₪.
התובע טען בתביעתו כי בתאריך 31.1.18 הוא פנה לרופא אורטופד אשר הורה לו על הצורך בשימוש במדרסים (העתק מהאישור של הרופא צורף לכתב התביעה).
נטען כי ביום 5.2.18 התובע רכש מדרסים בהתאם להמלצת רופאו מספק בשם גרינברג ר.ע.י.ה אורטופדיה סניף קריות תמורת סך 2,150 ₪, כמפורט בחשבונית מס/קבלה שהעתק ממנה צורף לכתב התביעה.
התובע טען בתביעתו כי הוא פעל בהתאם להוראות סעיף 3.12 של הפוליסה.

3. התובע העיד כי על פי הוראות הפוליסה קיימת הגבלה לכיסוי אביזרים רפואיים בסך 2,000 ₪, כאשר הנתבעת מחויבת לשפות את המבוטחים בשיעור 80% מעלות האביזר, דהיינו, הנתבעת היתה מחויבת להשיב לו סך של 1,600 ₪ מהסכום ששולם על ידו בגין המדרסים.

4. נטען על ידי התובע כי הוא פנה לנתבעת וביקש לשפותו בגין המדרסים על פי הפוליסה ובקשתו סורבה, ופירט בתביעתו את הפעולות שנעשו על ידו על מנת לשכנע את הנתבעת לשלם לו את המגיע על פי הפוליסה וללא הצלחה, ונטען כי במהלך המו"מ, הנתבעת הציעה לתובע שיפוי בסך 500 ₪ בלבד, הצעה שלא היתה מקובלת על התובע.

5. הנתבעת הגישה כתב הגנה וטענה כי ביום 1.12.17 היא הוציאה בשיתוף בעל הפוליסה (אלביט) עדכון והנחיה חדשה לפיה החל מיום 1.12.17 הכיסוי בגין מדרסים הקיים בפוליסה יינתן באמצעות נותני שירות בפריסה ארצית (ההדגשה במקור – נ.מוראני).

נטען גם שהנחיה הנ"ל ניתנה למבוטחי הקולקטיב, הן באמצעות פניה בדוא"ל והן בפורטל האינטרנטי של האירגון וצורף העתק מהתקשיר.

הנתבעת טענה שהיא השיבה לפניות התובע, כי מאחר והוא לא פנה לאחד מספקי ההסדר ורכש את המדרסים כטענתו מהספק גרינברג, שאינו נמנה על ספקי ההסדר, היא דוחה את דרישתו.

הנתבעת טענה כי מאחר והתובע פנה לגורמים שונים במקום עבודתו ולאחר שהיא העריכה את שווי המדרסים שהתובע רכש על פי תמונות שהומצאו על ידי התובע לנתבעת, הנתבעת הציעה לו פיצוי של 500 ₪, לפנים משורת הדין, והוא לא הסכים להצעה הנ"ל.

בנוסף, נטען על ידי הנתבעת, כי על פי הוראות הפוליסה בקרות מקרה הביטוח, על התובע היה לפנות לקבלת אישור מטעם הנתבעת המהווה תנאי לאחריותה, דבר שלא נעשה.

התובע הסביר בכתב ההגנה את הרקע לשינוי ההנחיות אשר נבע מאירוע חמור הנחזה למרמה בתביעת ביטוח שבוצע בצורה שיטתית על ידי המבוטחים החברים בקולקטיב אלביט, אשר בגינו הוגשה תביעה לבימ"ש השלום בתל אביב בתיק 7651-08-18, אשר הוגשה על ידי כ-50 מבוטחים, בה התברר כי לא היה מדובר ברכישת אביזר רפואי אלא בעסקה לרכישת נעלי ספורט ושוברי מתנה.

במהלך הדיון, נציגת הנתבעת הודיעה כי בתיק הנ"ל הושג הסכם פשרה לפיו הנתבעת שיפתה כל אחד מהתובעים בסך 1,000 ₪ וכי לפני הדיון הוצע סכום זהה לתובע והוא לא הסכים לכך.

6. התובע טען בתגובה לטענות נציגת הנתבעת שהוא לא קיבל העתק מההנחיות מיום 1.12.17 ואם היה מקבל, הוא היה פועל בהתאם.

דיון והכרעה:

7. התובע העיד כי הוא נזקק לפוליסה בגין 5-10 מקרים וכי הנתבעת שילמה לו את המגיע לו ללא כל התנגדות ואף בנו קיבל שיפוי בגין רכישת מדרסים לפני כשנה.

8. בית המשפט ער לדילמה של הנתבעת, אשר לפיה מצד אחד היא מעוניינת בשימור לקוחה רצינית כמו "אלביט" עם כל העובדים שלה, ומצד שני ישנם עובדים שמנסים להונות אותה.

9. דילמה זו מחייבת את הנתבעת לבצע תיקונים בתנאי הפוליסה על מנת לסגור פירצות וכנראה שזה מה שעשתה ביום 1.12.17.
הגיון השינוי שספקים מטעמה לא יתנו יד לרמותה והפתרון הוא סביר ביותר.

10. שינוי כזה שהוא מהותי מבחינת העובדים ויש בו כדי לשנות נוהגים, הנתבעת היתה צריכה להביאו בפני עובדי אלביט בצורה ברורה וחד משמעית וישירה על מנת לא להכשילם.

11. לא שוכנעתי מעדות נציג הנתבעת שתוכן השינוי אכן הובא לידיעת התובע בצורה מפורשת ולפיכך אין להלין כנגד התובע שהוא רכש את המדרסים מהספק גרינברג ולא מספקי ההסדר של הנתבעת.

12. באשר לטענה השניה של הנתבעת שהתובע לא יידע את הנתבעת על קרות מקרה הביטוח בטרם רכישת המדרסים, אני קובע שהנתבעת לא עמדה על הוראה זו בעבר, על אף היותה כלולה בפוליסה והתובע, אשר הפעיל את זכויותיו על פי הפוליסה 5-10 פעמים לפני כן, הוא לא עשה בהתאם לאמור והדבר מהווה ויתור מטעם הנתבעת על תוכן הוראה זו.

13. לאור כל האמור לעיל, ועל אף ההבנה של בימ"ש לדילמה של הנתבעת, אני קובע כי במקרה זה היא היתה צריכה לשפות את התובע בגין המדרסים שרכש.

14. לסיכום, אני מקבל את התביעה באופן חלקי ומחייב את הנתבעת לשלם לתובע שיפוי בסך 1,600 ₪ בתוספת 50 ₪ בגין אגרת משפט וזאת תוך 30 יום.
התביעה לראשי נזק נוספים נדחית, בהיעדר הוכחה.

15. הצדדים רשאים להשיג על פסק דין זה על ידי הגשת בקשת רשות ערעור לבית משפט המחוזי בחיפה תוך 15 יום מיום קבלת העתק ממנו .

המזכירות תמציא העתק מפסק דין זה לצדדים בדואר רשום ותסרוק את המוצגים ת/1, ת/2 בתיק.

ניתן היום, י"ג אייר תשע"ט, 18 מאי 2019, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: רפאל דנה
נתבע: כלל חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: