ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין רן ברינה נגד איילון חברה לביטוח בע"מ :

בפני כבוד הרשם הבכיר צחי אלמוג

התובע

רן ברינה

נגד

הנתבעת

איילון חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין שברים שנגרמו לתובע בתאונת עבודה.

התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת קולקטיב לביטוח תאונות אישיות לעובדי עיריית הרצליה.
ביום 7.6.16 נפגע התובע בתאונה עבודה ובין היתר נגרמו לו שברים בצלעות.

בהתאם לסעיף 5.3 לנספח א' לפוליסה (כותרתו: "תאונות אישיות לעובדי עיריית הרצליה") עומד הפיצוי בגין שברים עקב תאונה עד לסך מקסימלי של 15,000 ₪.

התובע הגיש תביעה לשיפוי על פי הפוליסה אך הנתבעת טענה כי בהתאם לתנאי הפוליסה במסגרתה מבוטח התובע, בפרק 1 סעיף 1.22 כתוב במפורש כי הפגיעה תוכח בצילום רנטגן, CT או MRI בלבד ; וכי מבדיקת המסמכים הרפואיים שהועברו לדי הנתבעת עולה כי התקבלו ממצאי בדקת מיפוי עצמאות אשר ביצע התובע וכי בדיקת מיפוי עצמות אינה הוכחה לקיומם של שברים.

האמנם ?

סעיף 5.3 לנספח הנ"ל קובע, לענייננו, כי מקרה הביטוח הוא "שבר שנגרם למבוטח כתוצאה מתאונה...".

שבר מוגדר בסעיף 1.22 לנספח הנ"ל כך:

"פגיעה בשלמות העצם, עם או בלי שינוי בצורתה המקורית, למעט שבר הנגרם מעצמו. הפגיעה תוכח בצילום רנטגן או CT או MRI בלבד ".

הנתבעת אינה חולקת על קרות התאונה עצמה (היא שילמה לתובע פיצוי בגין אובדן כושר עבודה) ולא על השברים עצמם.

במכתב הדחייה ששלחה הנתבעת לתובעת היא נימקה את דחיית התביעה בהסתמך על ההגדרה שלעיל ועל כך כי השברים התגלו במיפוי עצמות ולא באמצעי הדימות שהוגדרו בפוליסה.

השאלה היא האם בנסיבות המקרה הנוכחי די בהוכחת מקרה הביטוח אף בדרך אחרת כדי לזכות את התובע בפיצוי ? התשובה, לטעמי, חיובית.

למקרא הסעיפים הנ"ל בפוליסה נראה לי כי יש להפריד בין שני חלקים. האחד, מקרה הביטוח שהינו שבר תאונתי ; והשני, אופן ההוכחה שרק אותו מוכנה לקבל חברת הביטוח כתנאי לתשלום הפיצוי.

בכל האמור למקרה הביטוח, שבר בצלעות כתוצאה מתאונה, לא חלקה הנתבעת על התרחשותם.

אלו המסמכים הרפואיים שנשלחו לנתבעת עם דרישת התובע:

1. הפניה למכון דימות של ד"ר אבישי ראובן, מומחה באורטופדיה, מיום 16.6.16 כאשר בסעיף הממצאים מציין הרופא במפורש "בצילום שבר צלעות".

2. ממצאי בדיקת מיפוי עצמות שערך פרופ' לובין מהמכון לרפואה גרעינית במרכז הרפואי ברמת אביב מיום 6.7.16 ולפיהם נמצאו שרשרת ריכוזים נקודתיים בצלעות 4,5,6 שמאל אקסילרי, שברים טראומתיים.

3. סיכום ביקור במרפאת כירורגיית חזה ולב במרכב רפואי מאיר ביום 24.7.17 שבו מציין הרופא "צריך לציין שבצילומים לא מגלים את השברים, אבל במיפוי עצמות הראשון כן גילו את השברים של צלעות 4-5-6 משמאל. במיפוי עצמות השני מ – 12.12.16 כבר לא גילו סימני שברים".

אמנם ישנה סתירת מה בין המסמך הרפואי הראשון לבין האחרון. בעוד הרופא המפנה מציין כי בצילום יש שבר בצלעות, הרי שבמסמך האחרון מציין הרופא כי בצילומים לא מגלים שברים. אולם סבורני כי לא בטוח כי מדובר בסתירה של ממש : ראשית, לא בטוח ששני הרופאים מתייחסים לאותו צילום. שנית, המסמך הראשון נערך מספר ימים לאחר התאונה וסביר כי יש בו לשקף את המצב הרפואי בתכוף לאחריה. לכן, לא סביר שהרופא יציין כי השברים בצלעות נצפו בצילום, אם לא נעשה צילום כזה. אמנם גם במסמך האחרון ציין הרופא כי במיפוי עצמות מאוחר יותר לא רואים שברים, אולם ייתכן כי הם כבר התאחו. בכל מקרה, אין דרישה בפוליסה כי השברים יותירו חותם לנצח.
לטעמי, די בכך כדי לקבוע כי השברים הוכחו באמצעות צילום רנטגן כפי המוגדר בפוליסה. ודוק: הפוליסה אינה קובעת כי על המבוטח להביא לה את הצילום עצמו, אלא רק כי השבר הוכח באמצעות צילום. פשיטא, אם כן, שאם רופא קבע במסמך רפואי כי נצפה בצילום שבר בצלעות די בכך ואין צורך להטריח את המבוטח להביא הצילומים עצמם. יש לציין כי הנתבעת עצמה צירפה את ההפניה של ד"ר ראובן לכתב ההגנה, כלומר שהמסמך היה בידיה. מכאן שלא היה כל יסוד לדחות את דרישת המבוטח לפיצוי שכן די היה במסמך זה כדי לעמוד בדרישות הפוליסה.

אלא שאני סבור כי גם ממצאי בדיקת מיפוי עצמות, עונים על הנדרש לפי הפוליסה.

במקרה זה ישנה קביעה רפואית, פוזיטיבית ומפורשת במיפוי העצמות כי י נצפו שברים בצלעות 4-5-6. כנגד קביעה זו לא הובאה כל ראיה אחרת לסתור. ההגדרה שלעיל בפוליסה היא דרישה מכבידה ובלתי סבירה שיש בה כדי לרוקנה מתוכן . אין למבוטח אפשרות "לבחור" בזמן אמת לאחר התאונה אילו בדיקות יערכו לו. התביעה לפי הפוליסה באה בדרך כלל פרק זמן ניכר לאחר התביעה. המבוטח אינו יכול לצאת וידיו על ראשו רק בגלל שהרופא לא הפנה אותו לבדיקה מסויימת לאחר קרות המקרה. במיוחד כך הדבר כאשר הנתבעת אינה חולקת על כך שלתובע נגרמו שברים בצלעות אלא רק כי אלו לא הוכחו כפי הרשום בפוליסה .

בהקשר זה ביקשתי במעמד הדיון מנציג חברת הביטוח להסביר את הרציונל שמאחורי הכתוב בסעיף 1.22 סיפא לפוליסה (אמצעי הדימות להוכחת שבר) וכך אמר:

לגבי שברים בצלעות, אני מסלק תביעות ומטפל באופן אישי בתביעות של עיריית הרצליה, רק אני מטפל בזה באיילון, משנת 2009, שאני מטפל בתביעות של תאונות אישיות, יש לי המון צילומים אבחנתיים, mri, c.t. ורנטגן. את מיפוי העצמות לא הכנסנו, ובדקתי מול רופא אורתופד שלנו. מיפוי עצמות היא בדיקה מאד רגישה, הוא אמר לי שגם אם יש גילוי של גידול או מחלה מסוימת בעצמות, זה יכול להיחשב גם כשבר. הבדיקה, רגישותה כ"כ גבוהה, כך שהאבחנה לא מדויקת לאבחון של שברים. זה מה שאני יודע.

בכל הכבוד, לא ניתן לקבל טענות אלו. הנציג אינו מומחה בתחום ואינו רופא, וככל הנראה לא בעל השכלה רפואית ומכאן שאין בידי לקבל את ה"הבחנות" הנטענות. טענות שכאלו יש להוכיח באמצעות חוות דעת מומחה (בתחום הדימות) שיש בה כדי לסבר את התכלית שמאחורי הדרישה בפוליסה.

יש לזכור כי אדם ממוצע אינו מחפש לעצמו תאונות. אם כבר קרתה תאונה כזו והוא נחבל, כל מעייניו לקבל טיפול רפואי בהקדם ולהביא מזור לכאביו. באותה העת סביר שלא הוא ולא רופאיו חושבים על פוליסת הביטוח שיש לו. לכן, למבוטח אין שליטה על סוג הבדיקות הנערכות לו. הרופאים הם המחליטים אילו בדיקות דרושות לצורך האבחנה הרפואית ובהתאם לכך מפנים אותו לבדיקות. לא ניתן לצפות ממנו לזכור לדרוש מהרופא צילום רנטגן "בשביל הביטוח...", כמאמר הבריות בארצנו. הרופאים הם אלו שלהם מסור שיקול הדעת הרפואי לקבוע אילו אמצעי דימות דרושים לאבחנה ואין המטופל יכול להכתיב לרופא אילו בדיקות לערוך; כפועל יוצר מכך אין הצדקה לדחות את דרישת המבוטח רק בגלל שבתכוף לאחר התאונה לא נשלח לצילום על ידי רופא. אם בבדיקה רפואית הוכח כי המבוטח סובל משברים, די בכך כדי לקבוע כי התרחש מקרה הביטוח המוגדר בפוליסה וכי הוא זכאי לפיצוי .

לאור האמור לעיל, דין התביעה להתקבל.

הנתבעת תשלם לתובעת בתוך 30 יום סך 15,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה (16.8.17) בתוספת אגרת משפט בסך 150 ₪ והוצאות משפט בסך 1,500 ₪.

ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 15 יום מקבלת פסק הדין.

ניתן היום, ב' שבט תשע"ח, 18 ינואר 2018, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: רן ברינה
נתבע: איילון חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: