ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין לאה קלמנוביץ נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ :

לאה קלמנוביץ

נ ג ד

מגדל חברה לביטוח בע"מ

בית משפט השלום בתל-אביב-יפו

כב' השופטת מלכה ספינזי

החלטה

בפני בקשה להורות על מחיקת טענות מכתב ההגנה של הנתבעת וכן בקשה לפסול את חוו"ד הרפואית שהוגשה מטעם הנתבעת, מן הטעם שהן הטענות בכתב ההגנה והן אלה המפורטות בחוו"ד לא הועלו על ידי הנתבעת בהזדמנות הראשונה.

העובדות הצריכות לבקשה:

1. עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אירוע של התקף לב וזאת מכח פוליסת ביטוח למחלות קשות שהוצאה לתובעת על ידי הנתבעת (להלן:"הפוליסה").

2. עפ"י הנטען בכתב התביעה אושפזה התובעת ביום 31/10/10 בעקבות כאבים לוחצים בחזה. ביום 30/11/10 אובחנה התובעת כסובלת מאוטם חריף בשריר הלב.

3. התובעת פנתה אל הנתבעת בבקשה לקבל תגמולי ביטוח בגין מקרה הביטוח - התקף לב.

4. ביום 29.5.11 דחתה הנתבעת את דרישת התובעת בטענה כי לאחר בדיקת המסמכים הרפואיים על ידי רופא מטעמה נמצא כי התובעת לא ענתה על אחד משלושת הקריטריונים המצטברים שבפוליסה בכדי שאירוע לב ממנו סבלה יחשב כבר פיצוי עפ"י הפוליסה. הקריטריון שלא מולא היה - אי המצאות שינויים חדשים בתרשים א.א.ג.

5. לאור הודעת הנתבעת בדבר דחיית הדרישה לתשלום כאמור ולאחר קבלת כתב ההגנה וחוות הדעת מטעם הנתבעת הוגשה הבקשה שבפני.

6. עד כאן העובדות הרלוונטיות.

טענות הצדדים:

7. לטענת התובעת הן בכתב התביעה והן בחוות הדעת מטעם הנתבעת הועלו טענות חדשות בעטיין נדחתה דרישת התובעת לפיצוי. לפיכך ועפ"י ההלכות הנהוגות אין הנתבעת רשאית להעלות טענות אלה בכתב הגנתה ו/או בחוו"ד מטעמה ודינן להימחק.

בתגובתה לתגובת הנתבעת הסכימה התובעת לחזור בה מבקשתה למחיקת סעיף 34 לכתב ההגנה.

8. הנתבעת מצידה התנגדה לבקשה. לטענתה מדובר בטענות שלא היו ידועות לה בעת ששלחה את מכתב הדחייה מיום 29.5.11 וזאת לאור התנהלות התובעת, אשר הסתירה מסמכים. לפיכך ומטעם זה טענה הנתבעת כי יש להחיל את החריג המפורט בפסיקה ולהתיר לה לטעון טענות חדשות אשר לא הועלו במכתב הדחייה.

בנוסף, הסכימה הנתבעת למחיקת סעיף ב' לטענות המקדמיות בכתב ההגנה וכן הסכימה למחיקת סעיף 35 לכתב ההגנה.

9. לאור האמור הרי שהחלטה זו תתייחס לסעיף א' לטענות המקדמיות שבכתב ההגנה וכן לחוו"ד המומחה מטעם הנתבעת.

המצב המשפטי:

10. סמכותו של המפקח על הביטוח לקבוע כללים מנחים המחייבים את כל חברות הביטוח נקבעה בבג"צ 7721/96 איגוד שמאי הביטוח בישראל נ' המפקח על הביטוח, פד"י נה' (3) 625, 640-642.

11. שתי הנחיות המפקחת על הביטוח הן הרלוונטיות לעניינו.

האחת: מיום 9.12.98, הקובעת כי כאשר נדחית תביעתו של מבוטח על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה אותה יכולה הייתה לטעון בהזדמנות הראשונה. עוד נקבע כי על המבטחת להעלות את כל נימוקי הדחייה על הכתב.

השנייה: מיום 29.5.02 הקובעת כי המבטחת תהא רשאית להעלות נימוקי דחייה נוספים על אלה שפורטו בפני המבוטח בהזדמנות הראשונה רק במקום שבו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד, או באם לא היה ביכולתה של המבטחת לדעת עליהם במועד בו נדחתה התביעה.

12. תוקפן המחייב של הנחיות אלה ביחסים שבין מבוטח למבטחת נקבע ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (פורסם בנבו) (להלן:"פרשת אסולין") שם נקבע:

"הנחיות אלה משקפות את המדיניות שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת בנוגע לתביעתו יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט."

עוד נקבע בפס"ד כי רק במקרים חריגים ניתן יהא לאפשר למבטחת להעלות בכתב הגנתה טענות אשר לא הועלו בהזדמנות הראשונה. עוד קבע בימ"ש כי אותם מקרים חריגים הינם מצומצמים ביותר שאם לא כן ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח:

".. יתכנו נסיבות - אם גם חריגות - שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית משפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה בסופו של יום יהיו כאלה שהצדק זעק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח - התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02 כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".

13. כאמור כעולה מהפסיקה קיימים מקרים בהם תוכל מבטחת להעלות נימוקי דחייה בכתב הגנתה וזאת על אף שטענות אלה לא הועלו במכתב הדחייה.

14. בעניין זה מקובלת עלי האבחנה שנעשתה על ידי כב' השו' בלהה טולקובסקי כפי שהיא מובאת בהחלטתה בבש"א (ת"א) 163633/08 אלברט אלבז נ' הראל חברה לביטוח מיום 13.8.08 (פורסם בנבו) ולפיה :

"על אף כל האמור לעיל נראה כי יהא זה מרחיק לכת לקבוע כי מבטחת שלא מסרה מכתב דחייה דוגמת הנתבעת בעניינו לא תורשה להתגונן בכל טענה שהיא. סבורה אני כי ניתן לעמוד על שני סוגי טענות בהן מבטחת שלא מסרה מכתב דחייה תורשה להתגונן. הסוג הראשון הינן טענות ביחס לגובה הנזק וזאת מכח הכלל על פיו דמי נזק בתביעה אזרחית יראו בכל מקרה כמוכחשים וראה לעניין זה תקנה 84 לתקנות סדר הדיון האזרחי - התשמ"ד - 1984.

סוג השני של טענות עניינו בכל אותם מקרים ונסיבות מיוחדות בהן יותר למבטחת אשר מסרה מכתב דחייה להוסיף ולהתגונן בטענות נוספות שלא נטענו במכתב הדחייה. מבלי לנסות לקבוע רשימה סגורה של טענות בהן יותר למבטחת להתגונן, הגם שלא מסרה מכתב דחייה, ניתן לעמוד על מספר חריגים שהוכרו בעניין זה.

על פי ההנחיה המשלימה, שיצאה מלפני המפקח על הביטוח, ביום 29.5.02, מבטחת תורשה להעלות טענות נוספות, מעבר לאלה שפורטו במכתב הדחייה, מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו מאוחר יותר ואשר לא היה ביכולת המבטחת לדעת עליהם, במועד דחיית התביעה. בענייננו, ניתן לגזור גזירה שווה ולומר כי מבטחת שלא שלחה מכתב דחייה, תורשה להתגונן בטענות שעיקרן בעובדות ו/או נסיבות שלא היה ביכולתה לדעת עליהן....

מן המקובץ עולה כי מבטחת אשר לא מסרה מכתב דחייה, לא תורשה להתגונן בטענות אותן היה עליה להעלות, במסגרת מכתב דחייה אלא בטענות הנוגעות לגובה הנזק ובנסיבות חריגות ומיוחדות - ויודגש, הנטל להוכיח כי מדובר בנסיבות חריגות שלא היה בידי המבטחת, לדעת עליהן, עובר להגשת כתב ההגנה, מוטל על המבטחת, בכל מקרה לגופו.

15. ישום הכללים האמורים במקרה שלפנינו משמעו קבלת הבקשה.

האמור במכתב הדחייה מיום 29.5.11 הינו ברור: יש צורך במילויים של שלושה תנאים במצטבר כדי שהאירוע יוגדר כמקרה ביטוח. עפ"י בדיקת המומחה מטעם הנתבעת, התובעת עמדה רק בשניים מהתנאים ולפיכך נדחתה דרישתה לתגמולים.

לשון אחר - ממכתב הדחייה עולה כי הסיבה היחידה בגינה נדחתה דרישת התובעת לפיצוי הינה אי מילוי אחד מהקריטריונים המצטברים הנדרשים, הא ותו לא.

16. נקודה נוספת. גם טענת הנתבעת לפיה מדובר בטענות חדשות אשר נודעו לה רק לאחר שנשלח מכתב דחייה ולאחר שנתקבלו אצלה מסמכים שהתובעת לא גילתה עם משלוח דרישתה הראשונה לפיצוי, ולפיכך חל החריג הקבוע הן בפסיקה והן בהנחיות המפקח על הביטוח ולפיו היא רשאית להעלות טענות חדשות, אין לה על מה שתסמוך.

המסמכים החדשים אליהם מכוונת הנתבעת הינם בדיקות א.ק.ג המתייחסות לתנאי שלטענת הנתבעת - במכתב הדחייה - לא מולא ולפיכך אני סבורה כי אין נפקא מינה למועד המצאתם של מסמכים אלה.

נכון כי לו היה המצב שונה, דהיינו לו במועד משלוח מכתב הדחייה לא היו עומדים בפני הנתבעת מסמכים שעניינם כאבי החזה או עליה בערכי אינזימי הלב בדם וכי לו היו עומדים בפניה לא הייתה מודה בקיומם של תנאים אלה במסגרת מכתב הדחייה - כי אז יתכן והיה מקום לשקול החלת החריג כאמור ולהתיר לנתבעת להעלות טענות חדשות ביחס למילוי אותם תנאים ואולם לא זהו המצב בענייננו.

בעניין אחרון ראה גם דבריה של כב' הש' הניג במקרה דומה במסגרת ת.א. (ת"א) 54649/05/11 דהן נ' הפניקס (מיום 16.10.11).

17. אשר על כן ולאור כל האמור ראיתי להורות כדלקמן:

א. סעיף א' לטענות המקדמיות בכתב ההגנה ימחק מהמילים :"ו/או לא נגרם לה הרס של שריר הלב ועד לסופו של הסעיף.

ב. חוו"ד של ד"ר רסין תוצא מתיק בימ"ש כאשר ניתנת לנתבעת אורכה של 45 יום לשם הגשת חוו"ד מתוקנת שתתייחס אך ורק לאי קיומו של התנאי שעניינו אי הופעת שינויים חדשים בתרשים הא.ק.ג.

18. הוצאות הבקשה תילקחנה בחשבון בסיום ההליכים.

19. ישיבת קד"מ תתקיים ביום 30.5.12בשעה 09:00

20. המזכירות תעדכן מועד קד"מ ביומן ותעביר העתק החלטתי זו לצדדים בדואר רשום.

ניתנה היום, י"א שבט תשע"ב, 04 פברואר 2012, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: לאה קלמנוביץ
נתבע: מגדל חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: