ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין בטוח לאומי-סניף נגד הדר)דולב( ח :

1

בתי המשפט

בית משפט השלום ירושלים

א 005913/05

בפני:

כב' השופט כרמי מוסק-סגן נשיא

11/09/2008

בעניין:

בטוח לאומי-סניף ירושלים

התובע

נ ג ד

1 . הדר (דולב) חברה לביטוח

2 . אבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ

הנתבעות

פסק דין

1. התובע הגיש תביעת שיבוב נגד הנתבעים בגין גימלאות שהוא שילם למר חדד אברהם, אשר נפגע בתאונת דרכים שאירעה ביום 15.1.96 (להלן: "הנפגע"). התביעה הוגשה על בסיס הסכם בין הצדדים.

אין מחלוקת כי הנפגע נפגע בתאונת דרכים ביום 15.1.96 (להלן:"התאונה") והנתבעים אחראים לפיצויה.

אין מחלוקת כי קודם לתאונה הוכר הנפגע כנכה בשיעור של 60% ובשל כך שולמו לו גמלאות בגינם אין התובע זכאי לשיפוי.

2. הצדדים נחלקו באשר לקשר בין תשלום הגמלאות לאחר התאונה לבין הפגיעה בתאונה, החל מחודש 7/00 (בו הועלתה דרגת אי הכושר של הנפגע מ-60% ל- 75%) ועד לחודש 9/04 (בו הופסק תשלום הגמלה).

3. סעיף 3 להסכם בין הצדדים קובע כי:

"שילם או משלם המוסד – על פי הוראות החוק – גימלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן – התביעה), והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח – לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת על השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע, בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד כדלקמן:

....."

4. על מנת שתקום חובת שיפוי הן על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 והן על פי ההסכם בין הצדדים, חייב להיות קשר סיבתי בין הגימלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי ובין תאונת הדרכים אשר בגינה אחראים הנתבעים.

סעיף 328 (א) לחוק הביטוח הלאומי (סעיף 150 לשעבר) קובע כי:

"היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גמלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה- 1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגמלה ששילמו או שהם עתידים לשלמה..."

5. הדברים מוצאים ביטויים בפסק דינו של כב' השופט ריבלין ברע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח', תק-על 2003(2) 1797, עמ' 1801 (להלן: פרשת "פרלה עמר"):

"תביעת ההשבה שקמה למוסד על-פי חוק הביטוח הלאומי היא אך מקרה מיוחד של השבה. העקרונות הכלליים לעניין השבתה של הטבת נזק פורטו בחוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), תשכ"ד-1964. התפישה המקובלת היא שזכות התביעה הסטטוטורית של המיטיב מבוססת על תחלוף (ר' פרי, ריקושטים כלכליים (תשס"ב) 419); ג' טדסקי, "הטבת נזקי-גוף על ידי הלא אחראי לנזיקין", הפרקליט כא (תשכ"ה) 237). מלשון החוק ניתן ללמוד כי הוא מחייב קשר סיבתי בין העוולה לבין נזק הגוף שהצריך את מתן ההטבה, וזאת - כתנאי לזכאותו של המיטיב לחזור אל המזיק. הטבתו של נזק שלא נגרם על ידי עוולת המזיק אינה הטבה שניתן לחייב בגינה את המזיק (קציר, בספרו הנ"ל, בעמ' 979). סעיף 1 לחוק האמור מושתת על הקשר הסיבתי הזה, והוא דובר בהטבה שניתנה כדי לתקן נזק גוף וב"תמיכה שניתנה לניזוק למחייתו, ולמחיית בני ביתו שנצטרך לה עקב הנזק...". על אמת המידה הראויה לבחינת התקיימותו של הקשר הסיבתי הצריך לעניין השבת ההטבה עמד בית המשפט העליון עוד בע"א 619/78 חונוביץ' נ' כהן, פ"ד לה(303 ,281 (4. "יש לשקול" - כך פסקה שם השופטת מ' בן-פורת - "אם לולא ההטבה היה המזיק חייב לתת לניזוק (או לתלוי בו) את מה שקיבל מהמיטיב". "

6. הנטל להוכיח את קיומו של הקשר הסיבתי בין תשלום הגימלאות ובין התאונה מוטל על המוסד לביטוח לאומי.

7. שאלה של קשר סיבתי היא שאלה שברפואה אותה יש להוכיח בהתאם לדיני הראיות. השאלה היא האם ההסכם בין הצדדים קובע הסדר אחר להוכחתו.

8. תשובה לשאלה זו ניתן למצוא בת.א (תל-אביב-יפו) 17204/06, המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2006(3), 8466 ,עמ' 8470.

"מהו האיזון הראוי?

האיזון הנכון הינו כי על התובע להציג קיומו של קשר סיבתי כלשהו בין הקצבה המשולמת לבין אירוע הנזק.

כלומר, המוסד לביטוח לאומי אינו נדרש להוכיח כי כל אחד מרכיבי הערכת התלות מקורו בתאונה, ואינו נדרש להוכיח כי מצבו של הנפגע, היינו, הצורך בעזרת הזולת, לכל ממרכיביו נגרם כתוצאה מהתאונה, אך עליו יהא להוכיח כי קיים קשר סיבתי כלשהו, קיימת אינדיקציה המובילה למסקנה כי התאונה הובילה למצבו של הנפגע לפחות בחלקו.

שאלה אחרת הינה כיצד יוכח הדבר, האם באמצעות חוות דעת מומחה או די במסמכי המוסד לביטוח לאומי.

התשובה לשאלה זו מצויה בהסכם שבין הצדדים.

הצדדים בהסכם הסכימו כי השיפוי יהא בהתאם לקביעת התובע, התובע הוא זה שקובע את שיעור הנזק, הוא קובע את שיעור הגמלה ואת גובהה."

בפסק דינה של כבוד השופטת עירית כהן ת.א. 10449/04, המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה וביטוח בע"מ ואח', שניתן ביום 25.11.07 אותו אני מאמץ, נכתב לעניין זה:

"8. ...השאלה איננה פשוטה נוכח העובדה שבקביעת הזכאות לקצבת סיעוד, כמו גם בקביעת נכות לשם בדיקת זכאות לקצבת נכות כללית, להבדיל מקביעת זכאות לקצבת נכות מעבודה, לא נדרש המוסד לביטוח לאומי לשאלת הקשר הסיבתי בין התאונה ובין הצורך בסיעוד או הנכות. מסיבה זו נפסק, למשל, כי קביעת המוסד לביטוח לאומי במסגרת נכות כללית לא יכולה לשמש דרגת נכות על פי דין לפי סעיף 6ב' לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה – 1975 (רע"א 94/86 אברהם עקיבא נ' רותם חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מ (1) 754 (1986);רע"א 2512/94 זר ברכה נ' צור שמיר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(5) 657 (1995))."

9. בהחלטתי מיום 18.2.07 בת"א (י-ם) המוסד לביטוח לאומי נגד מנורה חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם, 18.2.07), אשר בה התייחסתי לצורך בהגשת חוות דעת בתמיכה לתביעות שיבוב הנוגעות לקצבת נכות כללית, כתבתי כי מקובלת עלי העמדה לפיה קביעת רופאי המוסד לביטוח לאומי תחייב מקום בו עולה מדוחות הועדות כי הנכות הכללית קשורה לתאונה ואין כל אינדיקציה לכך שהנכויות, כולן או חלקן, נובעות מאירוע או מחלה אחרים. פרשנות זו, כפי שכתבתי, מתיישבת עם רוח ההסכם בין הצדדים ומגשימה את תכליתו (לעניין מטרת ההסכם ותכליתו ראו את דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נגד אררט חברה לביטוח בע"מ ואח', תק-על 2006(1) 252 (2006))."

9. לאור האמור אבחן האם מהראיות המצויות בפני מתקיים הקשר הסיבתי על פיו תוספת הגימלה שולמה לנפגע אך ורק בגין התאונה.

10. במכתב של ד"ר ז'אן ז'אק וטין, מהיחידה לייעוץ רפואי של המוסד לביטוח לאומי מיום 1.10.03 נכתב בהא לישנא :

"על"פ עיון במסמכים שעמדו בפני לעניין נכותו של הנדון והקשר הסיבתי בין נכות זו לתאונת הדרכים מיום 15/1/96 להלן חוות דעתי:

... ב- 23/7/96 בוצעה הערכה פסיכולוגית שאבחנה הפרעה נוירופסיכולוגית מולדת.

... ב- 27/12/95 (דהיינו כ- 3 שבועות לפני התאונה) בוצעה הערכת דרגת אי כושר וסוכם שלא איבד את כושרו.

לאחר התאונה ב- 7/96, ו- 3/98 בוצעו אבחונים רפואיים חוזרים שלא אבחנו נכויות נוספות ובמיוחד לא נמצאו נכויות הקשורות לתאונה מ- 15/1/96. למרות זאת ב- 13/5/98 נקבעה דרגת אי כושר בשיעור של 60% בגין הפרעות נוירופסיכלוגיות.

ב-15/7/99 האבחון הרפואי קבע נכות אורתופדית חדשה עבור הגבלה בפרק הירך משמאל הקשורה לעיוות מולד של המפרק והגבלה קלה בע"ש מותני. כמו כן הוגדל שיעור הנכות הנפשית מ-10% ל-20% בגין דיכאון ואלמנטים בתר חבלתיים. ב- 7/10/99 נקבעה דרגת אי כושר בשיעור של 75% וזאת בשל החמרת מצבו הנוירופסיכולוגי.

ב- 12/10/00 נבדק על ידי פרופ' מלמד מטעם בית המשפט. קבעה נכות בשיעור של 10% בגין תסמונת נוירוטית פוסט-טראומתית.

... לאור האמור לעיל רק חלק מנכותו הנפשית קשור לתאונה מיום 15/1/96. הנכות הנפשית הקשורה לתאונה ("אלמנטים בתר חבלתיים") גרמה לעליית דרגת אי הכושר מ- 60% ל-75%." (ההדגשה שלי כ.מ.)

11. בשעה שהתובעים ביקשו לחייב את הנתבעות בהפרש הגימלאות הנובע מהעלאת שיעור אי הכושר ב- 15%, הרי שהנתבעות ביקשו לפסוק לחייבן אך בשיעור של 10%, קרי באותו חלק בנכות הנפשית הקשור לתאונה.

12. יתר על כן הנתבעות ביקשו לחשב את שיעור הפיצוי על פי היחס שבין הנכות שקשורה לתאונה לבין הנכות הכוללת, על פי הלכת "פרלה עמר" ולא כאמור על פי ההפרש שבין דרגות אי הכושר. במקרה זה שיעור השיפוי לשיטתן הנו גם 10% שעה שהנכות הרפואית הכוללת הנה בשיעור של 100% על פי קביעת הועדה מיום 17.5.00.

13. באופן שאינו משתמע לשני פנים קבע המומחה מטעם התובע כי בעטייה של התאונה עלה שיעור הנכות הנפשית בכ-10% דבר שבאופן ישיר נתן אותותיו על שיעור אי כושרו של הנפגע בכ-15% נוספים. משמע, שהוכח הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנכות שנקבעה בתחום הנפשי בשיעור של 10% וששיעור השפעתה על אי כושרו של הנפגע הנו 15%.

14. אכב' השופט וינוגרד בת.א. (י-ם) 3401/04, המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח', בהחלטה מיום 20.09.06 מתייחס לעניין הקשר הסיבתי הנובע מקביעת המל"ל ואני מאמץ את דבריו כדלקמן:

"2. כפי שהבהרתי לא פעם, גוברות קביעות רופאי המל"ל בעניין שיעור הנכות כל עוד סברו רופאי התובע כי קיים קשר סיבתי בין הפגיעה לנכות (ראו לדוגמא ת.א. 4844/00 המל"ל נ' ענבל, תק-של 2005(3) 7401, מיום 30.8.05; ת.א. 12191/04 המל"ל נ' מנורה, תק-של 2005(4) 3316, מיום 20.10.05; ת.א. 4373/03 המל"ל נ' מגדל, תק-של 2006(1) 2927 מיום 16.1.06; ועוד אחרים, שחלקם אוזכרו בסיכומי הנתבעות). ההנמקות הובאו בארוכה במסגרת החלטות אלה, כשבעיקרו של דבר מבוססות הן על טיב ההסדר החוזי שבין הצדדים (לעניין זה ראו דנ"א 10114/03 המל"ל נ' אררט, תק-על 2006(1) 252; להלן: דנ"א אררט) ועל ההסכמה להתדיינות עניינית ומהירה, ללא שזו תיתקל בקשיים הנובעים מהצורך להרים את נטל ההוכחה באמצעות הגשת חוות-דעת וחקירת מומחים בכל תובענה ותובענה.

...

5.כפי שהבהרתי לא פעם, לא ניתן לפעול על פי ההסכם ללא שהוכח קיומו של קשר סיבתי בין התאונה ובין הגימלה. דרך המלך של ההוכחה היא באמצעות הגשת קביעות רופאי התובע, ושעה שאלה התייחסו לשאלת הקשר הסיבתי – די בכך מכוח הוראות ההסכם. עם זאת, הדין שונה לשיטתי כאשר קביעת המומחים חסרה עד מאד, עד כי ניתן לאמר שהעיקר חסר מן הספר. במקרה מעין זה, כאשר התיעוד זועק את העדרו של הקשר סיבתי, ו"הדיון" בחוות-דעת רופאי התובע מסתכם באיזכור קיומה של תאונת דרכים וקביעת נכות על בסיס איזכור מקרי מעין זה, יש לחרוג מהכלל הנזכר."

15. שעה שההסכם בין הצדדים כאמור לעיל קובע כי קביעת מומחה התובע תחייב מקום בו הצביע על קשר ישיר וחד משמעי בין התאונה לנכות, הרי שאין כל מקום לטענות הנתבעות דלעיל. המומחה ד"ר ז'אן ז'אק וטין נתבקש וחווה דעתו במיוחד לשאלה שבבסיס מחלוקת שבין הצדדים. אינני מקבל את גישת הנתבעת כי יש לערוך חישוב יחסי של הנכות עקב התאונה מכלל הנכויות ועל פי היחס לגזור את הסכום מתוך כלל הסכום לנפגע בתקופה הרלוונטית לתביעה. פרשנות כזו אינה מתיישבת עם מטרת ההסכם שבין הצדדים דהיינו שיפוי התובע בעבור הגמלאות שהוא משלם עקב התאונה. היינו על בית המשפט לבחון מהן אותן גמלאות שמשתלמות בהקשר לנכות שנקבעה באותה תאונה ובמקרה זה שיעור הגמלאות הוכח בסכום קצוב.

16. נוכח כל האמור לעיל הגעתי לכלל מסקנה כי על הנתבעות להשיב לתובע סך של 77,755 ₪ מהגמלאות ששולמו לנפגע בגין החלק היחסי הנובע ישירות מהתאונה.

לסכום שיתקבל יש להוסיף את הריבית ההסכמית הנקובה בסעיף 6 להסכם שבין הצדדים שכן קבלתי את מלוא תביעת המל"ל שהייתה קונקרטית ותבעה אך את שיעור השיפוי שהגיעה לה מהנתבעות על פי החוזה בעטייה של התאונה ותו לא.

17. בבר"ע 8429/06, הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם באתר נבו) נפסק:

" תכליתה של ההפניה בחוזה לריבית המכסימלית היא לדרבן את המבקשות להימנע מהתמהמהות בקיום הדרישה. תכלית זו לא רק שאינה נפגעת, אלא אף מושגת היטב יותר על-ידי החמרת הסנקציה, בדרך של החלת ריבית הפיגורים תחת הריבית המכסימלית שהיתה בתוקף עד לתיקון החוק בשנת 2001."

18. לפיכך, אני מחייב את הנתבעות לשלם לתובע את הסך של 77,755 ₪ בצירוף הריבית שנקבעה בהסכם מיום 18/5/08 ועד התשלום המלא בפועל. כמו כן אני מחייב את הנתבעות לשלם לתובע את הוצאות המפשט וכן שכר טרחת עורך דין בסכום של 15,000 ₪ בתוספת מע"מ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום 10/5/08 ועד התשלום המלא בפועל.

19. המזכירות תעביר העתק מפסק הדין לצדדים.

ניתן היום י"א באלול, תשס"ח (11 בספטמבר 2008) בהעדר הצדדים.

כרמי מוסק, שופט

סגן נשיא