ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין נטלי טללה נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני: סגנית הנשיאה, השופטת רוית צדיק

התובעת
נטלי טללה
בעצמה
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד אברהים חורי

פסק דין

תביעת התובעת לקבלת גמלת שמירת היריון לתקופה החל מיום 7.10.2019 ועד ליום 21.1.2020 נדחתה על ידי הנתבע.

הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי לבחינת השאלה האם הייתה התובעת זכאית לגמלת שמירת היריון בתקופה הנטענת. בהתאם לכך, ביום 21.3.21 מונה ד"ר זילברמן לשמש כמומחה רפואי מטעם בית הדין , על מנת לחוות דעתו האם בתקופה החל מיום 7.10.2019 ועד ליום 21.1.2020 הייתה התובעת זכאית לגמלת שמירת היריון?

ביום 18.4.21 התקבלה חוות דעת המומחה בה נקבע כדלקמן :
"במקרה נדון, בהתייחס לתקופה הרלוונטית אשר במחלוקת אין ברשומת הבדיקות השונות כל התייחסות לחסר מוטורי, סטיות בעמוד שדרה או נזק נוירולוגי.
הרושם העולה מהרשומות של תקופה זו, הינו לכאבי גב שאינם חורגים בעוצמתם ותדירותם מאלה המופיעים תדיר גם בהריונות שאינם קשורים במאמץ גופני מוגבר.
מהמסמכים שלפני עולה כי לפני מתן ההמלצה לשמירת היריון לא מוצו אפשרויות טיפול נוספות כחופש מחלה לפי הצורך, צמצום היקף משרה, פיזיותרפיה , חימום מקומי, טיפול אנלגטי המותר בהיריון.
אין בספרות הרפואית הנחייה גורפת של רשויות בריאות ואיגודים גניקולוגים מקצועיים להימנעו ת מעבודה הכרוכה במאמץ גופני במהלך ההיריון, שלא כמו פעילויות אחרות בהיריון, הכרוכות לדוג' בחשיפה לחומרים טרטוגנים מסוימים.
האיגוד הגניק' האמריקאי ממליץ לטיפול בכאבי הגב בהיריון – נעליים עם עקב נמוך ותמיכה טובה בקשת כף הרגל, קבלת עזרה בהרמת משאות כבדים, מזרן קשה, שמירת תנוחת גב ישר בהרמת משאות, ישיבה על כ יסא בתמיכת גב טובה, שינה על הצד עם כרית בין הברכיים, חימום ועיסוי האזור הכואב, בישיבה או בעמידה ממושכת – לקחת הפסקות ולהניח הרגליים על שרפרף נמוך.

בהתייחסות ישירה לנושא המנוחה-
Rest – Periods of rest with hip flexion can reverse the lordosis and temporarily decrease pain. The woman should lie in the lateral recumbent position, with her knees and hips bent. A pillow can be used to support the weight of the uterus of placed between the knees to reduce [ the mechanical burden of the back] 22.

ההמלצה הינה לתקופות מנוחה עם כיפוף הירכיים, שכיבה על הצד עם ירכיים וברכיים בכפיפה ושימוש בכרית בין הברכיים להקלת הלחץ של הרחם הגדל.

יתרה מזאת, ההמלצות בהמשך כוללות דיווחים על מחקרים גדולים בהם נמצא כי פעילות גופנית מסייעת בחיזוק שרירי הליבה, בהפגת כאבי הגב ושיפור התפקוד היומיומי.
אמצעים נוספים מומלצים הינם שימוש בחגורות גב/בטן, רפואה משלימה (אקופונקטורה, הידרותרפיה, פיזיותרפיה) וטפול תרופתי במגבלות ההיריון.

American College Of OBSTETRICIANTS & GYNECOLIGYSTS, Frequently asked questions: back pain during pregnancy. Https://www.acog.org

אין כל הנחייה של רשויות בריאות מרכזיות למנוחה מוחלטת והפסקת עבודה אצל אישה הסובלת מכאבי גב בהיריון.

מהמסמכים שלפניי עולה כי בבדיקת רופא אורתופד ב – 3 /10/2019 לא ניתנה המלצה לשמירת היריון אלא ניתנה הפנייה לבדיקת האישה על ידי רופא תעסוקתי.

המלצת הרופא התעסוקתי ב – 6.10.20190 הייתה בשלב ראשון לנסות לאפשר לאישה עבודה תחליפית.
אין ברשומות כל עדות לביצוע ניסיון כזה כאשר כבר יומיים מאוחר יותר ב – 8 /10/2019 כבר הוגשה הבקשה לשמירת היריון על ידי רופא הנשים המטפל.
במקרה הנדון, אין כל דיווח על ממצאים גופניים חריגים כלשהם ובוודאי לא כאלה שאינם מטופלים בדרך שיגרה באנלגטיקה, תקופות מנוחה/חופשת מחלה ופיזיותרפיה.
יתרה מזאת, מסקירת הספרות עולה כי עיקר הסימפטומטולוגיה וממצאים גופניים מתייצג בשלבים מתקדמים של ההיריון ובעיקר בטרימסטר השלישי.

Maria emilia Coelho costa carvalho בדקו 97 נשים בהיריון כאשר שבוע ההיריון הממוצע להופעת/ החמרת כאבי הגב היה השבוע ה 30 להיריון.

Gestational age was found to be a risk factor; that is, the more advanced, the greater the risk" of developing low backpain. Other authors have shown that the prevalence of lowback pain during pregnancy increases with gestational age. Assis and Tiburcio also reported that i t happened in 60% of cases, although the results of wan g et al . Shave shown that the prevalence of low back pain was not affected by gestational age.

This study shows that even in patient with low risk pregnancy low back pain is present, there is a direct relationship with increasing gestational age and this finding emphasizes the biomechanical origin of "…low back pain in pregnant women

Maria Emilia Coelho Costa Carvalho et al, low back pain during pregnancy Rev Bras Anestesiol. 2017; 67(3): 266-270.

במקרה הנדון , התמונה העולה מהרשומות במקרה הנידון, הינה של כאבי גב שאינם חורגים בעוצמתם ותדירותם מאלה המופיעים לעיתים קרובות בהיריון.

האם המשך העבודה היה מסכן את העובר או את התובעת?
המשך העבודה וכאבי הגב שעמדו בבסיס הבקשה ל "שמירת היריון" , לא סיכנו את העובר.
Oatgaard וחב' בבודקם רישומי 885 נשים בהיריון מצאו שאין קורלציה בין תופעת כאבי גב במהלך ההיריון למשך ההיריון, משקל הילודים ואפגר בלידה.
Oatgaard HC et al T he impact of low back an pelvic pain in pregnancy on the pregnancy outcome, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia 1991; 70(1), pp21-24

המשך העבודה וכאבי הגב אינם מסכנים את האישה במשמעות של סכנת חיים והגדלת הסיכון לתמותה (MORTALITY). עם זאת, ישנם מקרים של החמרה סימפטומטית בכאבי הגב עקב עבודת האישה במצבה ההריוני, כלומר מדובר בעליית הסיכון לתחלואה (MORBIDITY) אימהית.

אין ספק כי השינויים הפיזיולוגים המתרחשים באישה במהלך ההיריון כרוכים באי נוחות ואף בקושי בביצוע פעילויות מסוימות.

בספרות עבודות רבות וסותרות שבדקו השפעות של עבודת האישה במהלך ההיריון.
Pompeli וחב' בדקו השפעת מאמץ גופני – עמידה, נשיאת משאות, עבודת לילה ועבודת שעות ארוכות ב – 3 תקופות של ההיריון - על שיעור הלידות המוקדמות וילודים במשקל נמוך . מסקנתם:
"CONCLUSION:
Physically demanding work does not seem to be associated with adverse pregnancy outcoms…
Pompeii LA et al, Physical exertion at work and the risk of preterm delivery and small-for-gestational-age birth, Obstet Gynecol. 2005 Dec; 106 (6): 1279-88.

המסקנה הינה שעבודה הכרוכה במאמץ גופני אינה קשורה לסיבוכי ההיריון.

הסיבה לתוצאות הסותרות , נעוצה בבעיות מתודולוגיות, עקב שוני בהגדרת ומדידת המאמץ בעבודה, הבדלים בפעילות מחוץ לשעות העבודה, אוכלוסיות ומדגמים שונים, גילאי הריון שונים ועוד.
תיבון – פישר במאמרם "חופשת קדם לידה לנשים הרות העובדות במאמץ גופני חריג", מדגישים: "נשים עובדות , כשהן מצויות בשלבי היריון מתקדמים, עלולות להתקשות בביצוע עבודה גופנית מאומצת, גם אם טרם ההיריון או בתחילתו הצליחו בביצועה ללא קושי. במקרים רבים, אי אפשר למתן תובענות של תפקיד או להעביר עובדת הרה באופן זמני לתפקיד חלופי מתאים, שאינו כרוך במאמץ גופני רב, ואז היא נאלצת לצמצם את עבודתה או להפסיקה כליל. עבודה מאומצת גופנית אמנם קשה לביצוע בהיריון מתקדם, אך אינה מקנה לעובדת בריאה זכות לחופשת מחלה".
תיבון – פישר וחב' , "חופשת קדם לידה לנשים הרות העובדות במאמץ גופני חריג", הרפואה כרך 154 *חוב' 7* יולי 2015.

המסקנה הינה שיש להתייחס לכל מקרה לגופו.
כאמור, במקרה הנידון התמונה העולה מהרשומות במקרה הנידון, הינה של כאבי גב שאינם חורגים בעוצמתם ותדירותם מאלה המופיעים לעיתים קרובות בהיריון.
לא מוצו אפשרויות טיפול נוספות כחופש מחלה לפי הצורך, צמצום היקף משרה, פיזיותרפיה, חימום מקומי, טיפול אנלגטי המותר בהיריון.
אין ברשומות המלצה של הסמכות הרפואית הרלוונטית – רופא אורתופד להפסקת עבו דה מוחלטת במסגרת "שמירת היריון".

לסיכום:
החל מיום 7.10.2019 ועד ליום 21.1.2020 , איני רואה במצבה הרפואי של האישה הנובע מהיותה בהיריון , אינדיקציה להיעדרות מהעבודה עקב סיכון התובעת או העובר".

4. ביום 29.6.21 הופנו אל המומחה שאלות ההבהרה הבאות:
"1. לאור החלטת המומחה לרפואת נשים והמומחה התעסוקתי, אנא הבהר מדוע היה מקום לאשר גמלת שמירת היריון מחודש שביעי עד תשיעי אך לא מהחודש השלישי עד השישי להריון?

האם כאשר מדובר בעבודה פיזית במסגרתה נדרשה התובעת עת עבדה כקופאית , להרים ארגזים מלאים במוצרים כבדים כגון חומרי ניקוי, אבקות כביסה וכד', לא נצפה סיכון לעובר?"

ביום 21.7.21 התקבלו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה :
" 1. התשובה מפורטת בחוות הדעת המקורית.
כאבי גב עלולים להחמיר בהיריון עקב השוני ביציבה, מצב הורמונלי מיוחד ועיסוק בסוגי עבודה מסוימים אשר מאד הכאבים.
כאבי גב מטבעם נוטים להחמיר במהלך ההיריון, בהיות הלחץ המופעל ע"י שק ההיריון והעובר מתגבר עם התקדמות ההיריון וגדילתם של גופים אלה.
Orvieto R, achiron A, ben-Rafael Z, et al: Low- back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 73:209, 1994.

מסקירת הספרות עולה כי עיקר הסימפטומטולוגיה וממצאים גופניים מתייצגים בשלבים מתקדמים של ההיריון ובעיקר בטרימסטר השלישי.
Maria Emilia Coelho costa Carvalho בדקו ו97 נשים בהיריון כאשר שבוע ההיריון הממוצע להופעת /החמרת כאבי הגב היה השבוע ה – 30 להיריון.

בשלבי היריון מוקדמים, אין בדר"כ בשינויים האנטומים והפיזיולוגים של ההיריון להוות מצב המחייב הפסקת עבודה ופעילות מוחלטת- אימוביליזציה שיכולה אף לסכן את האישה בחשיפה למחלות אחרות כמו בעיות תרומבואמבוליות.
במקרה נדון, בהתייחס לתקופה הרלוונטית אשר במחלוקת אין ברשימת הבדיקות השונות כל התייחסות לחסר מוטורי, סטיות בעמוד שדרה או נזק נוירולוגי.
יתרה מזאת מהמסמכים שלפני עולה כי לפני מתן ההמלצה לשמירה הריון לא מוצו אפשרויות טיפול נוספות כחופש מחלה לפי הצורך, צמצום היקף המשרה, פיזיותרפיה, חימום מקומיף טיפול אנלגטי המותר בהריון.

המסקנה היא כי החל מיום 7.10.2019 ועד ליום 21.1.2020, לא היה במצבה הרפואי של האישה הנובע מהיותה בהיריון, אינדיקציה להיעדרות מהעבודה עקב סיכון התובעת או העובר.

2. התשובה מפורטת בחוות הדעת המקורית.
עבודה בהיריון :
ככלל, עבודה אינה מסכנת היריון, אלא להיפך – תוצאות היריון בנשים עובדות טובות מאלה שבאוכלוסייה הכללית. עם זאת, נשים בריאות מתקשות לעיתים בביצוע עבודתן במהלך היריון מסיבות שונות, ו בהם סיבות הקשורות בשינויים האנטומים והפיזיולוגים של ההיריון.
פעילות גופנית מתונה מומלצת במהלך היריון תקין, כחלק מאורח חיים בריא.
פעילות אירובית מבוקרת מומלצת אף היא לנשים הרות בריאות, תוך זהירות מפני איבוד שיווי משקל, נפילה או חבלה. בספרות הרפואית ישנם מחקרים רבים החלוקים בתוצאות ומסקנות לגבי סוגי עבודות שונים והשפעתם על מהלך ההיריון.
תיבון פישר וחב' מציגים כי במטה אנליזה של 29 מחקרים בה סוכם, כי עבודה גופנית תובענית של נשים הרות כרוכה בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת, עיכוב בצמיחה התוך רחמית ויתר לחץ דם באם.
לעומת זאת, Savitz וחב' סקרו בשנת 2010 מחקרים רבים, וסיכמו כי רק עישון הוכח כגורם סיכון ללידה מוקדמת, בעוד שהממצאים לגבי עבודה מאומצת מועטים יותר ומצריכים מחקר נוסף בנושא.
תיבון – פישר וחב', חופשת קדם לידה לנשים הרות העובדות במאמץ גופני חריג, הרפואה, כרך 154, עמ' 442-445 , שנת 2015.

Mozukewich El, Luke B, avni M & wolf fm, working conditions and adverse pregnancy outcome: a metaanalysis .obstet gynecol, 2000; 95:623-35 Savitz DA & Murnane p, Behavioral influences on preterm birth: a review. Epidemiology 2010; 21:291-9 Bonzini וחב' מצאו סיכון גבוה פי שלושה ללידה מוקדמת בקרב נשים שעבדו בעבודה מאומצת בשבוע 34 להיריון. קוטר ראש קטן יותר נמצא בילודים של אימהות שעבדו יותר מ – 40 שעות בשבוע.

Bonzini M, Coggon D & Palmer KT, Occupational physical activities, working hours and outcome of pregnancy: finding from the Southampton women's survey. Occur Environ Med, 2009; 66:685-690.

המלצות והנחיות בנושא מאמץ גופני בהיריון:
אין קווים מנחים אחידים לנושא של עבודה מאומצת בהיריון.

קווים מנחים בנושא עבודה בהיריון, שהפיץ ה – ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS/RCP הבריטי בשנת 2009 בהתבסס על 150 מקורות ספרות, כוללים המלצה על צמצום עבודה גופנית קשה, במיוחד הרמת משאות כבדים בשלבי הריון מתקדמים. החוקרים מדגישים כי לא די בכך לביסוס עובדתי של ההמלצות.

הנחיות ה – RCP כוללות המלצות להגביל עבודה בעמידה במשך יותר משלוש שעות, תוך הבהרה כי בהתבסס על המחקר הקיים, לא ניתן לקבוע באיזה שלב של ההיריון יש ליישם את ההמלצה -
NHS plus, Royal College of Physicians, Faculty of Occupational Medicine. Physical and shift work in pregnancy: occupational aspects of management. A national guideline. London: RCP, 2009; 1-94.

האיגוד הגינקולוגי האמריקאי פרסם מסמך בשנת 1984 בו פורטה הגבלת דרישות גופניות בעבודת נשים הרות, לרבות מאפייני עבודה ספציפיים בהתייחסות לשבועות ההיריון. במסמך זה נקבע כי החל משבוע 20 להיריון חל איסור על הרמה חוזרנית של משא כבד מעל 23 ק"ג גם באופן מזדמן, ואילו משבוע 40 להיריון נאסר על הרמה חוזרנית של משאות בכל משקל, אם כי מותרת הרמה מעת לעת של משאות, שמשקלם עד 14 ק"ג.

Effects of pregnancy on work performance. Council on Scientific Affairs. JAMA, 1984; 251:1995-1997.
נמצא שהנחיות אלה קשות ביותר לביצוע ע"י המעסיקים כך שבהמשך המסמך נגנז ואינו מופיע יותר בפרסומי ACOG/THE AMERICAN college of Obstetricians and Gynecologists

בפרסום עדכני משנת 2018, ACOG מדגיש:
"Working during pregnancy is generally safe. For those in high risk occupations or with medically complicated pregnancies, work accommodations often can allow for continued safe employment"
The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion No 733, Employment Considerations During Pregnancy and the Postpartum Period, April 2018.

עבודה במהלך הריון הינה בדר"כ פעולה בטוחה. בעיסוקים המוגדרים כמסוכנים או בהריונות בסיכון, אפשר לבצע התאמות כדי לאפשר המשך עבודת האישה.
אין כל הנחייה של רשויות בריאות מרכזיות למנוחה מוחלטת והפסקת עבודה אצל אישה הסובלת מכאבי גב בהיריון.
המלצת הרופא התעסוקתי ב 6/10/2019 הייתה בשלב ראשון לנסות לאפשר לאישה עבודה תחליפית. אין ברשומות כל עדות לביצוע ניסיון כזה כאשר כבר יומיים מאוחר יותר ב 8/10/2019 כבר הוגשה הבקשה לשמירת הריון על ידי רופא הנשים המטפל.
במקרה הנדון, אין כל דיווח על ממצאים גופניים חריגים כלשהם ובוודאי לא כאלה שאינם מטופלים בדרך שיגרה באנלגטיקה, תקופות מנוחה/חופשות מחלה ופיזיותרפיה. לא מוצו אפשרויות טיפול נוספות כחופש מחלה לפי הצורך, צמצום היקף משרה, פיזיותרפיה, חימום מקומי, טיפול אנלגטי המותר בהיריון.
אין ברשומות המלצה של הסמכות הרפואית הרלוונטית – רופא אורתופד להפסקת עבודה מוחלטת במסגרת "שמירת היריון".

לסיכום
לסיכום, החל מיום 7.10.2019 ועד ליום 21.1.2020, איני רואה במצבה הרפואי של האישה הנובע בהיותה בהיריון, אינדיקציה להיעדרות מהעבודה עקב סיכון התובעת או העובר".

טענות הצדדים
לטענת התובעת, במסגרת עבודתה כקופאית היה עליה להעביר מוצרים כבדים השוקלים מעל ל- 10 ק"ג , וכן עבדה כסדרנית ונדרשה להרמת ארגזים במשקלים כבדים. במענה לעמדת המומחה כי לא בוצעה התאמת עבודה למצבה, הפנתה התובעת למכתב מנהלי הסניף בו עבדה אשר אשרו כי לאור מצבה אינה יכולה לעבודה בתפקיד אחר בסניף.

לטענת הנתבע, יש לאמץ את קביעות המומחה בחוות דעתו ותשובותיו לשאלות ההבהרה, מהן עולה מפורשות כי דין תביעת התובעת להידחות.

דיון והכרעה
עיון בעמדת המומחה הרפואי מעלה כי המומחה סקר את הספרות הרפואית הרלוונטית ואת העבודה לה נדרשה התובעת. עם זאת בהעדר דיווח על ממצאים חריגים, אשר ללא ניתן לטפל בהם בדרכים המקובלות של מנוחה , פיזיותרפיה או טיפול רפואי מתאים, לא מצא הוא כל סיבה רפואית אשר יש בה לסכן את התובעת או את העובר. כן ציין כי אף הרופא התעסוקתי לא סבר כי מדובר בסיכון לתובעת או עוברה והמליץ על התאמות לתפקיד.

יצוין כי המומחה הרפואי חזר על קביעותיו אף במסגרת בתשובותיו לשאלות ההבהרה אליהן נדרש, והבהיר כי העבודה אשר בצעה התובעת לא דרשה מנוחה מוחלטת והפסקת עבודה.

לאור עמדת המומחה המבוססת על מסמכי התיק והעובדות הדרושות להכרעתו, ובשם לב למשקל הניתן לחוות דעת המומחה המתמנה על ידי בית הדין כאשר אובייקטיביות מומחה זה רבה יותר מאובייקטיביו ת מומחה מטעם הצדדים, חוות דעת המומחה תחשב כראיה לה ייחס בית הדין משקל מיוחד , הגם שאינו כבול בה. כמו משעה שעסקינן בשאלות רפואיות אשר בתחום מומחיות המומחה מטעם בית הדין, יסמוך בית הדין על חוות דעתו ולא יסטה ממנה אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. (ראו – עב"ל388/05 אליעזר וידר – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] מיום 28.2.2006 , עב"ל 310/07 בשארה באסם – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] מיום 4.2.2008).

סוף דבר
לאור כל המקובץ, בהתבסס על חוות דעת המומחה הרפואי הנעדרת כל פגם או סיבה אחרת שלא לאמצה, התוצאה היא כי דין התביעה להידחות.

משעסקינן בתביעה מתחום משפט הביטחון הסוציאלי, אין צו להוצאות.

לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי בירושלים תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.
ניתן היום, ח' חשוון תשפ"ב, (14 אוקטובר 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .


מעורבים
תובע: נטלי טללה
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: