ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין דניאל ישכר נגד המוסד לביטוח לאומי :

15 ספטמבר 2021
לפני:

כבוד השופט אורן שגב

התובע
דניאל ישכר ת.ז. XXXXXX111
ע"י ב"כ: עו"ד ע. חרל"פ ושות'
-
הנתבעים
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד אירנה פישר
קופת חולים מאוחדת - מחלקה משפטית
ע"י ב"כ: עו"ד דוד גנוט ואח'

פסק דין

לפניי תביעתו של התובע להורות לנתבעים לספק לו או לממן לו תותבת ממוחשבת, וזאת בהתאם להמלצת המומחה הרפואי שמונה ע"י הצדדים.
אקדים אחרית לראשית ואציין, כי לאחר שנתתי את דעתי לטענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל, ולהלן טעמיי.
התובע יליד 1994 וביום 01.03.2019 נפגע בתאונת דרכים, שהוכרה ע"י הנתבע 1 (להלן – המוסד לביטוח לאומי) כתאונת עבודה (להלן – התאונה). כתוצאה מהתאונה, סבל התובע מפגיעה רב מערכתית, במסגרתה נכרתה רגלו הימנית מעל הברך.
לאחר ניתוח הכריתה ולאחר התאוששות, הועבר התובע לבית החולים תל-השומר לצורך שיקום והתאמה של תותבת. מנהל מחלקת השיקום ד"ר אורן ברזל (להלן – הרופא המטפל) המליץ על תותבת עם מנגנון ממוחשב.
לפיכך, פנה התובע לנתבעת 2 (להלן – קופת החולים), אך סורב בנימוק שחובתה לספק לו את המכשור המיטבי הקיים במערכת הרפואה הציבורית בארץ באיכות סבירה ותותבת ממוחשבת אינה עונה להגדרה זו. בעקבות כך, פנה למוסד לביטוח לאומי, אשר לא השיב לפנייתו.

תמצית טענות הצדדים
לטענת התובע, בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים קיים הסכם שירות, הכולל נספח ובו קווים מנחים בנוגע להספקת שירותים ובכללם הספקת תותבות. סעיף 9 לאותו הסכם קובע, כי אם רופא מורשה ע"י מכון לואיס ממליץ על תותבת חריגה, יש להפנות את הנפגע לוועדת חריגים במכון לואיס. במקרה דנן, מעבר לעובדה שהרופא המטפל שהמליץ על תותבת ממחושבת משמש כרופא מורשה של מכון לואיס, גם המוסד לביטוח לאומי תומך בעניין. חרף האמור לעיל, קופת החולים סירבה להפנות את התובע לוועדת חריגים ללא כל נימוק ענייני. התובע הוסיף, כי סירוב הקופה תמוה עוד יותר לנוכח ההתכתבות שנוהלה בין רופא הקופה לבין רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי, במסגרתה ציין רופא הקופה, כי קופות חולים אחרות אישרו בעבר מימון לתותבת ממוחשבת במקרים חריגים.
עוד טען, כי מנגנון הבוררות הקבוע בתקנות בכל הנוגע לחילוקי דעות בין נפגע לבין המוסד לביטוח לאומי או קופת חולים, לא הופעל בזמן אמת, אלא רק לאחר שהוגשה תביעה זו ולמעשה, למעשה, לאור העובדה שקיימת תמימות דעים בקרב הרופאים הרלוונטיים בדבר נחיצות תותבת ממוחשבת, הרי שהמחלוקת היחידה היא מי מבין הנתבעים יממן אותה.
ביום 01.12.20 הרופא המוסכם מטעם הנתבעים קבע שהחל משנת 2020 כל ההחלטות בנוגע לסוג התותבת ומרכיביה מתקבלות על בסיס AMP. ואכן, התובע ביצע בדיקה זו ע"י פיזיותרפיסט מורשה מטעם קופת החולים ונקבע כי מצבו מתאים לקבלת תותבת מסוג AKA ברך עם מנגנון ממוחשב וכף רגל אוגרת אנרגיה, כפי שאישר הרופא המוסכם עצמו. לאחר מכן, נבדק התובע בשנית ע"י הרופא המטפל וביום 24.12.20 הלה חזר על המלצתו. המומחה המוסכם אף קבע כי התותבת הממוחשבת מונעת נפילות ומקטינה כאבי גב תחתון.
בתשובה לשאלות ההבהרה שקופת החולים ביקשה לשלוח למומחה, הוא השיב שדרגת תפקודו של התובע מתאימה לתותבת מהסוג שהומלץ, אך שאין מחויבות וכי התותבת שבקווים המנחים מתאימה מבחינה רפואית לתובע.
מבחינה משפטית, קביעתו של הרופא המטפל, שמשמש כמנהל מחלקת השיקום בבית חולים תל השומר, מחייבת וזאת מתוקף תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), הקובע כי נפגע יהיה זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע ע"י הרופא המטפל.
תשובתו של המומחה הרפואי המוסכם, לפיה מבחינה רפואית אפשר לספק לתובע תותבת רגילה נוצר מצג מטעה, שכן לתובע אין רגל ולכן ניתן לספק לו גם רגל מעץ, ואולם, בהתאם להלכה שנקבעה בעב"ל 20/98 המוסד לביטוח לאומי נ' ספינזי, יש להתאים פתרון שיבטיח תפקוד טוב יותר וחזרה לעבודה סדירה ולאורח חיים תקין. מכאן, שאין רלוונטיות לשאלה מה הפתרון האפשרי מבחינה רפואית, כי אם מהו הפתרון המיטבי עבור התובע.
המוסד לביטוח לאומי טען בסיכומיו, כי טרם מוצו ההליכים לפי תקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968 (להלן – התקנות), ולכן אין לביה"ד הסמכות להתערב בתובענה ויש לדחותה על הסף. יחד עם זאת, הצדדים הסכימו לפנים משורת הדין, כי הרופא השלישי ימונה במסגרת ההליכים בתיק זה ולכן המחלוקת היא בנוגע לטיב התותבת שיש להתאים לתובע. יצוין, כי לאחר קבלת קביעת המומחה המוסכם, הודיע המוסד כי יש לספק לתובע תותבת ממוחשבת בהתאם להמלצה, ואולם לאחר תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, חזר בו וטען כי יש לדחות את התביעה לגופה.
קופת החולים טענה בסיכומיה, כי אין מחובתה לספק לתובע את התותבת הממוחשבת, שכן קיים מגוון של שירות רפואי ואין לספק שירות רפואי ללא גבול תקציבי. לשם כך, נועדו הקווים המנחים, במסגרתם נקבע, בין היתר, כי במקרה של קטיעת גפה תחתונה, תותאם תותבת כאמור באישור רופא מורשה של המכון הלאומי לשיקום – מכון לואיס, בהתאם לקריטריונים שנקבעו. לאור בהתאם לאותם כללים, מצבו של התובע אינו מחייב התאמת תותבת ממוחשבת.
רצונו של התובע לקבל תותבת ממוחשבת אינה מחייבת את קופת החולים, שכן מדובר בטיפול שאינו קיים בהסכם עם המוסד לביטוח לאומי. ואכן, המומחה המוסכם קבע בתשובתו לשאלת ההבהרה, כי "דרגת תפקודו של התובע (K3) מתאימה לתותבת עם ברך ממוחשבת אך אין מחויבות והתותבת המפורטת בקווים המנחים, מתאימה מבחינה רפואית למצבו של התובע. עמדה זו תומכת בעמדת קופת החולים ואין סיבה כי בית הדין יתערב בקביעה זו.
מצבו של התובע אינו חריג ביחס לנפגעי תאונות עבודה אחרים, אשר נפגעו באותה צורה כמותו ולכן מלכתחילה לא היה מקום להעביר את המקרה לבחינתה של ועדת חריגים.
כאמור במכתבה של קופת החולים לב"כ התובע מיום 05.11.19, היא היתה מוכנה להעביר לתובע את הסכום הכספי שהיתה מוציאה עבור תותבת רגילה באופן שיתאפשר לו להשלים מכספו לתותבת ממוחשבת.

אשר להכרעתי
כאמור בפתח הדברים, דין התביעה להתקבל ולהלן טעמיי.
קביעתו של המומחה המוסכם, ד"ר ורשבסקי מיכאל, מיום 13.12.21 קבעה כי קטועי רגל בדרגת תפקוד K3, כמו התובע, מתאימים לתותבת ממוחשבת ושימוש בתותבת זו מאפשר הליכה שדורשת פחות צריכת אנרגיה, מונעת נפילות ומקטינה כאבי גב תחתון.
בתשובותיו לשאלות ההבהרה, הבהיר המומחה, כי הבדיקה אותה עבר התובע מסוג AMP היא הבדיקה האובייקטיבית היחידה מסוגה לקביעת סוג התותבת לאדם קטוע גפיים וכי דרגת תפקודו של התובע (K3) מתאימה לברך ממוחשבת. עוד הוסיף, כי מבחינה רפואית גם התותבת הרגילה שמותווית בקווים המנחים מתאימה למצבו מבחינה רפואית.
אין בידי לקבל את מסקנת הנתבעים מתשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, שכן, בהיעדר ראיה לסתור, חזקה עליו שבקביעתו הראשונה, לקח בחשבון את הפרמטרים המקובלים בהתאם לבדיקת ה- AMP שהתובע עבר. יתרה מכך, המומחה אף נימק בקביעתו כי תותבת ממוחשבת תאפשר לתובע הליכה פחות מאומצת, תמנע נפילות ותקטין כאבי גב תחתון.
לא נטען וממילא לא הוכח ע"י הנתבעות, כי תשובה מפורטת זו מתאימה לכל אדם במצבו הרפואי של התובע ומכאן, שאיני מוצא הצדקה להתערב בקביעתו או לתהות אחריה. תשובתו כי מבחינה רפואית גם תותבת רגילה מתאימה, אינה מאיינת את תשובתו המקורית, עליה חזר בסעיף (ב) בתשובותיו לשאלות ההבהרה, שם שב וציין כי "דרגת תפקודו של התובע (K3) מתאימה לתותבת עם ברך ממוחשבת". תשובתו כי "אין מחויבות" אינה מבהירה מדוע המליץ מלכתחילה על תותבת ממוחשבת למרות ש"אין מחויבות" ולמרות שמבחינה רפואית גם תותבת רגילה מתאימה. הדעת נותנת כי קביעתו של המומחה לקחה בחשבון אפוא את נסיבותיו הספציפיות של התובע, קרי, את גילו הצעיר ואת הפוטנציאל והתועלת שגלומים בהחזרתו למעגל חיים תקין ולמעגל העבודה. למסקנה זו היו שותף גם הרופא השיקומי המטפל. לפיכך, ובשים לב לגילו הצעיר של התובע והסיכוי כי תותבת ממוחשבת תגדיל את סיכוייו לחזור לשגרת חיים רגילה ואולי אף למעגל העבודה, קבע המומחה המוסכם כי יש להתאים לו תותבת ממוחשבת, ולא מצאתי הצדקה להתערב בקביעה זו חרף תשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, שכן לא מצאתי כי יש בהן חזרה מעמדתו המקורית המנומקת.

אחרית דבר
התביעה מתקבלת ואני מורה לנתבעת 2 לזמן את התובע ללא דיחוי לצורך התאמת תותבת ממוחשבת, כפי שהורה המומחה הרפואי המוסכם מתוקף סמכותו בתקנה 3 לתקנות.
כל אחד מהנתבעים יישא בהוצאותיו של התובע בגין הליך זה בסך של 3,000 ₪ (סה"כ 6,000 ₪) לתשלום בתוך 30 יום מהיום.

ניתן היום, ט' תשרי תשפ"ב, (15 ספטמבר 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .


מעורבים
תובע: דניאל ישכר
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: