ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אלן ג'וליאן נגד כלל חברה לביטוח בע"מ :

לפני כבוד השופט רון סוקול, סגן נשיא

המבקשת

אלן ג'וליאן
ע"י ב"כ עוה"ד א' ג'וליאן

נגד

המשיבה

כלל חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עוה"ד צ' פירון ואח'

החלטה

1. אלן גוליאן היא תושבת חיפה, מבוטחת בפוליסת ביטוח בריאות בחברת כלל ביטוח בע"מ. בפוליסת הביטוח נקבע, כי מבוטח שלא תבע תגמולי ביטוח במשך שלוש שנים יהיה זכאי להחזר בגובה של 10% מסך דמי הביטוח ששולמו לאורך התקופה . לטענת המבקשת, כלל חברה לביטוח נוהגת להחזיר למבוטחיה שעמדו בתנאים להחזר, סכומים נמו כים מהסכום המתחייב.

על כן, הגישה המבקשת בקשה לאישור הגשת תביעה כייצוגית. הבקשה הוגשה על פי פרט 2 לתוספת השניה לחוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006, המאפשר הגשת תביעה ייצוגית כנגד מבטח בקשר לעניין שבינו לבין לקוחו.

2. בבקשה המונחת להכרעה כעת, עותרת המשיבה, כלל חברה לביטוח בע"מ, לסלק את בקשת האישור על הסף.

רקע
3. כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן גם: כלל) היא חברת ביטוח ישראלית, העוסקת בין היתר בביטוח מבוטחים בפוליסות לביטוח בריאות מסוגים שונים. בשנת 2000 רכשה גוליאן מאריה חברה לביטוח בע"מ (שנרכשה לימים על ידי כלל) פוליס ה לביטוח בריאות שמספרה 532073-4 (להלן: הפוליסה). תכנית הביטוח העיקרית בפוליסה, הנקראת "ביטוח יסודי", מכסה בין היתר ניתוחים והשתלות ומכונה גם 'אחריות מורחבת'. הביטוח היסודי נמכר כתכנית ביטוח העומדת בפני עצמה. בנוסף לביטוח היסודי רשאי המבוטח לרכוש תכניות ביטוח אחרות המפורטות בנספחי הפוליסה כגון נספח רפואה משולבת, נספח תרופות, נספח ייעוצים רפואיים ועוד. כך גם עשתה המבקשת שרכשה תוספות שונות לביטוח היסודי. ב גין כל אחד מרכיבי הפוליסה נדרשו ושולמו דמי ביטוח נפרדים.

4. כדי לעודד מבוטחים לרכוש פוליסות ביטוח מכלל נקבע בפוליסה כי בנסיבות מ סוימות יוכל המבוטח לזכות בהחזר של חלק מדמי הביטוח ששולמו . ההוראה הרלבנטית לעניינו קובעת בזו הלשון:
פוליסה אשר על פיה לא הוגשה תביעה במשך 3 שנים רצופות ומידי כל 3 שנים רצופות כאלה, תזכה את בעל הפוליסה בבונוס היעדר תביעות. הבונוס יהא בגובה 10% מדמי הביטוח ששולמו בגין אותן שנים.

(להלן גם: בונוס העדר תביעות; ראו בנספח 7ב; נספח 7ג, עמ' 4 לנספח 7ד וכן בס' 1 בעמ' 17 לפוליסה המקורית, נספח 8 לבקשת האישור).

הוראה זו מופיע ה הן בתנאים הכלליים לפוליסת האחריות המורחבת (עמ' 19), קרי בביטוח היסודי, והן בתנאים הכלליים לפוליסת האחריות המלאה (עמ' 26), אשר צורפו כנספח 6 לבקשת האישור. עם זאת, יוער כבר עתה, כי בכתבי הטענות לא הובהר האם הכיסויים בהם מבוטחת המבקשת, המפורטים בנספח 1 לתשובה לבקשת האישור, כלולים באחריות המלאה, אם לאו.

בונוס היעדר התביעות מחושב בפועל מדמי הביטוח המשולמים עבור הביטוח היסודי בלבד. בונוס זה משולם אף אם המבוטח תבע בשלוש הש נים שקדמו למועד הזכאות תגמולים על פי התכניות המרחיבות של הביטוח.

5. כך אירע גם בעניינה של המבקשת. גוליאן לא תבעה תגמולי ביטוח מכוח תכנית הביטוח היסודי שלה, ו על כן קיבלה בונוס העדר תביעות. סכום הבונוס שקיבלה חושב לפי שיעור של 10% מדמי הביטוח ששילמה עבור הביטוח היסודי. סכום ההחזק מהווה כ- 5.6% מסך דמי הביטוח הכוללים ששילמה מדי שלוש שנים עבור כל התכניות שרכשה (ראו טבלאות החישוב שצורפו לבקשת האישור (עמ' 6 ו- 7 לבקשה).

חשוב לציין כי המבקשת קיבלה בשנת 2013 בונוס העדר תביעות אף שתבעה תגמולי ביטוח על פי אחת מתכניות הביטוח הנוספות שרכשה לצד הביטוח היסודי בשנת 2011.

6. גוליאן סברה, כי בונוס העדר התביעות שקיבלה נמוך מזה המגיע לה על פי תנאי הפוליסה. לשיטתה, הבונוס צריך לעמוד על 10% מדמי הביטוח הכוללים ששילמה בכל תקופת הזכאות, בכל התכניות שרכשה. על כן, פנתה בחודש מאי 2018 לכלל וביקשה הבהרה לפער שבין ההחזר שקיבלה בפועל לבין ההחזר שסברה כי היה עליה לקבל (נספח 11 לבקשת האישור). פנייתה לא זכתה למענה בכתב, אולם טלפונית נמסר לה כי מדובר בבונוס שניתן לפנים משורת הדין ושאינו מחושב על כל דמי הביטוח ששולמ ו.

7. לנוכח האמור, הגישה גוליאן את הבקשה הנוכחית לאישור ת ובענה כייצוגית, בה טענה כי כלל מטעה את לקוחותיה בחוסר תום לב, וכי היא מעולם לא התכוונה להחזיר להם סכומים בשיעור של 10% מדמי הביטוח ששולמו. הקבוצה הוגדרה בבקשת האישור ככל מבוטחי כלל ביטוח בריאות פרטי וקבוצתי בכלל פוליסות הבריאות הכוללות סעיף בונוס העדר תביעות, אשר לא תבעו או נמנעו מלתבוע פיצוי במשך 3 שנים, היו זכאים להשבה של עשרה אחוזים מדמי הביטוח ששולמו ולא קיבלו אותם במלואם.

התביעה האישית המפורטת בבקשה משתרעת על שלוש פעימות בהן היתה גוליאן זכאית לבונוס בשבע השנים שקדמו להגשת בקשת האישור; 2013 (עבור השנים 2013-2010), 2016 (עבור השנים 2016-2013) ו- 2019 (עבור השנים 2019-2016). על פי תחשיבי המבקשת, סך הבונוסים שלא שולמו לה עומד על 1,634 ₪.

8. בתשובתה לבקשת האישור טענה כלל, כי על פי הפירוש הנכון להוראות הפוליסה יש לחשב את הבונוס רק מדמי הביטוח ששולמו עבור הביטוח היסודי. כלל הדגישה, כי אם ייקבע שאת בונוס העדר התביעות יש לחשב לפי כלל דמי הביטוח ששילמו המבוטחים, עבור כל תכניות הביטוח, הדבר ייפגע במבוטחים עצמם שכן הבונוס יותנה גם בהעדר תביעות לתגמולי ביטוח על פי כל התכניות. דהיינו, רק מי שלא הגיש תביעה באף אחת מהתכניות, יהיה זכאי לבונוס העדר תביעות , בעוד שכיום מבוטח בביטוח היסודי זכאי לבונוס אף אם תבע תגמולי ביטוח לפי אחת התכניות המשלימות, כפי שאירע בעניינה של המבקשת עצמה. בהקשר זה צוין, כי רוב המבוטחים תובעים תגמולי ביטוח על פי התכניות המרחיבות והמשלימות, ורק מיעוטם תובעים תגמולי ביטוח מכוח תכנית הביטוח היסודי, החלה על ניתוחים והשתלות. על כן נטען כי קבלת פרשנות המבקשת, תוביל בהכרח לתוצאה, לפיה פחות מבוטחים יהיו זכאים לבונוס העדר תביעות .

כלל הוסיפה וטענה, כי אם פרשנותה של המבקשת היא שתתקבל, בכוונתה לדרוש מכל מי שקיבל עד היום בונוס העדר תביעות בהתאם לאופן בו פורשו עד כה הוראות הפוליסה על ידה, ויתברר כי הוא אינו זכאי להם, להשיב את הסכומים ששולמו לו.

עוד טענה כלל, כי ברשימה לפוליסה, המהווה חלק בלתי נפרד ממנה (נספח 1 לתשובה לבקשת האישור), צוין במפורש כי ההוראה בדבר הזכאות לבונוס מתייחסת לביטוח היסודי בלבד, הוא ביטוח האחריות המורחבת.

9. כלל טענה כי יש לסלק את בקשת האישור על הסף, מכמה טעמים; ראשית, משום שהיא אינה משרתת את טובת כלל חברי הקבוצה, כנדרש בסעיף 8(א) לחוק תובענות ייצוגיות. זאת, בשים לב לכך שאמנם המבוטחים שיקבלו בונוס יזכו לסכום גבוה יותר, אולם מספר המבוטחים שיהיו זכאים לקבלו יקטן משמעותית. הבקשה אף פוגעת במבוטחים שיצטרכו להשיב בונוסים שקיבלו בעבר שלא כדין, בהתאם לפרשנות שנהגה עד כה ; שנית, נטען כי אין לאפשר למבקשת לקבוע ולהחליט עבור כל חבר קבוצה מה נכון וכדאי עבורו (קרי, תשלום גבוה יותר עבור כל הפוליסות או תשלום נמוך יותר עבור העדר תביעות בביטוח היסודי בלבד) , וכי הדבר מצריך בירור פרטני; שלישית, נטען כי בעית הנציג מתעוררת במקרה הנוכחי ביתר שאת, משום שהמצב העובדתי של המבקשת שונה משל חברי קבוצה אחרים, ועשוי להניב לה פיצוי גדול יותר על חשבון פגיעה בזכותם של מבוטחים אחרים לקבלת בונוס לו הם היו זכאים בהתאם לפרשנות הנוהגת כיום.

כלל אף טענה כי המבקשת מושתקת מלטעון כיום טענות בדבר הבונוס, לאחר כעשרים שנות ביטוח ולאחר שקיבלה בונוסים כמה וכמה פעמים ולא התנגדה לכך.

10. כלל הוסיפה וטענה כי למבקשת אין עילה אישית, משום שהגישה תביעה שהתקבלה (ומכאן שהיא אינה זכאית לבונוס, לפי הפרשנות לפוליסה שפורטה בבקשת האישור). המבקשת חלקה על טענה זו וציינה כי התביעה שהוגשה על ידה נדחתה, אף כי שולם לה סכום מבלי להכיר בתביעתה ולפנים משורת הדין, ועל כן היא זכאית לתשלום הבונוס.

11. ביום 10/3/2021 נערך דיון מקדמי בבקשת האישור ובבקשה לסילוק על הסף. בדיון טען ב"כ המבקשת כי על כלל לשלם כבונוס העדר תביעות 10% מכלל הסכומים המשולמים כדמי ביטוח, וציין כי בקשת הסילוק לא מגובה בראיות ובאסמכתאות המעידות על שנטען בה. עוד נטען, כי המבקשת עשויה להיות נעדרת עילה אישית לכל היותר עבור תקופה אחת (בה תבעה כאמור), ועל כן טענה זו אינה יכולה לשמש בסיס לדחיית בקשת האישור על הסף.

בתום הדיון הסכימו הצדדים לבחון את האפשרות לפנות לגישור; אולם מספר ימים לאחר מכן הודיעו כי לא עלה בידיהם להגיע להבנות, ועל כן לא נותר אלא להכריע בבקשת הסילוק על הסף.

דיון והכרעה
12. כפי שאפרט להלן, הגעתי למסקנה כי דין הבקשה לסילוק על הסף להידחות. לא שוכנעתי כי המקרה שלפני נכלל בגדר רשימת המקרים הקיצוניים בהם ראוי לסלק בקשה לאישור תובענה כייצוגית על הסף. ואנמק.

13. מושכלות יסוד הם, כי בקשה לאישור תובענה כייצוגית תסולק על הסף רק במקרים חריגים וקיצוניים, בהם ברור כי אין בבקשה ולא כלום. כך ברע"א 6683/18 איפקס הנפקות בע"מ נ' מונרוב (24/07/2019) הובהר כי "[ ...] סילוק על הסף של בקשת אישור ייעשה אך באותם מקרים שבהם ברור "שאין בבקשה ולא כלום", והיא אינה אלא "בקשת סרק", או מקום שבו מועלית טענת הגנה השומטת את הקרקע מתחת לבקשת האישור כולה (ראו גם רע"א 4243/19 Google LLC נ' ברם , פסקה 5 (16/7/2019); רע"א 7667/17 רוזנצוויג נ' חזן, פסקה 8 (3/12/2018)). מן הטעם הזה, בית משפט לא ייעתר לבקשה לסילוק שדורשת בירור עובדתי או משפטי מעמיק.

דוגמה למצבים בהם ברור כי אין בבקשה ולא כלום ניתן למצוא כאשר עילת התביעה אינה נכללת ברשימת העילות הקבועה בתוספת השנייה לחוק או בהוראת חוק מפורשת אחרת (ראו סעיף 3 לחוק תובענות ייצוגיות), כאשר התובע אינו רשאי להגיש בקשה לאישור תביעה ייצוגית (סעיף 4 לחוק תובענות ייצוגיות) וכדומה.

14. הרציונל להלכה נעוץ בכך, שהבקשה לאישור היא הליך מקדמי לכשעצמו, בו מתבררות השאלות האם קיימת עילת תביעה והאם מתקיימים יתר התנאים הקבועים בחוק. על כן, אין צורך להקדים דיון נוסף לדיון המקדמי, שיסרבל את ההליך, יטיל עלויות נוספות על הצדדים ואף עלול ליצור אפקט מצנן על הגשת בקשות לאישור מעבר לדרוש (רע"א 5653/16 סרגון נטוורקס בע"מ נ' חזן (13/10/2016), רע"א 2074/11 בנק הפועלים בע"מ נ' פינקלשטיין (5/7/2011), רע"א 2094/16 אל על נתיבי אוויר לישראל בע"מ נ' הצלחה התנועה הצרכנית לקידום חברה כלכלנית הוגנת (30/3/2016); רע"א 9771/16 נובל אנרג'י מדיטרניאן לימיטד נ' נזרי (28/9/2017); רע"א 5860/16 Facebook Inc נ' בן חמו (31/5/2018); רע"א 7383/20 חברת החשמל לישראל בע"מ נ' אברהם (14/12/2020); רע"א 4531/20 מכבי שירותי בריאות נ' פלוני (5/11/2020)).

15. עם זאת, באותם מקרים חריגים בהם מועלות טענות סף אשר ניתן להכריע בהן בקלות יחסית, ואשר יש בהן כדי לשמוט את הקרקע תחת בקשת האישור כולה, ניתן לסלק על הסף גם תובענה שהוגשה בקשה לאשרה כייצוגית (רע"א 5154/08 קוסט פורר גבאי את קסירר רו"ח נ' קדמי (2/4/2009); רע"א 7096/11 קומם נ' רוזובסקי (28/8/2012); ת"צ 28098-05-11 הרפז נ' רשות שדות התעופה (5/12/2012)).

16. המקרה הנוכחי אינו נמנה על המקרים החריגים המתוארים לעיל. בין הצדדים לבקשת האישור אין מחלוקת עובדתית של ממש. המבקשת והמשיבה מסכימות, כי המשיבה מחשבת את בונוס העדר התביעות המגיע למבוטחיה מדמי הביטוח המשולמים עבור הביטוח היסודי בלבד, ולא מתוך הסך הכולל של דמי הביטוח ששולמו על ידי המבוטח. המחלוקת המרכזית הנטושה ביניהם, היא האם אופן החישוב תואם את הוראות הפוליסה, אם לאו.

מדובר, אפוא, במחלוקת פרשנית. מחלוקת זו צריכה להתברר על פי הכללים שלאורם מפרשים פוליסות ביטוח, ומכל מקום לא ניתן לומר כי פרשנות המבקשת משוללת כל יסוד, או כי עמדת המשיבה ברורה מאליה ונתמכת בהוראות המפורשות של הפוליסה.

17. המשיבה טוענת כאמור , כי קבלת פרשנות המבקשת תפגע במצבם של חברי הקבוצה, שחלקם עשויים למצוא עצמם כלא זכאים לבונוס העדר תביעות (בהשוואה למצבם כיום), וכי גם מן הטעם הזה יש לסלק את בקשת האישור על הסף. דינה של טענה זו להידחות מכמה טעמים.

ראשית, בטיעונה זה המשיבה יוצאת מנקודת הנחה לפיה חישוב הבונוס מדמי הביטוח ששולמו במלואם מחייב, כתנאי לזכאות לבונוס, אי הגשת תביעות הן בביטוח היסודי והן בתוספות וב תכניות הביטוח הנוספות. נקודת מוצא זו אינה נתמכת בהוראות מפורשות בפוליסה (בתצורותיה השונות שנשלחו למבקשת ברבות השנים, נספחי 7 ו- 8 לבקשת האישור), ומקורה באופן שבו המשיבה מפרשת אותה. עמדה זו, למותר לציין, מנוגדת לעמדת המבקשת (ראו סעיפים 11 ו- 12 לתשובת המבקשת לבקשת הסילוק על הסף, וכן דברי ב"כ המבקשת בעמ' 2 לפרוטוקול, ש' 23-20), לפיהם יש לשלם בונוס הנגזר מסכומן הכולל של הפרמיות ששולמו בכל רכיבי הביטוח.

עוד יצוין, כי לא ניתן להוציא מכלל אפשרות גם תיאוריה פרשנית אחרת, ולפיה יש לחשב את הזכאות לבונוס העדר תביעות עבור כל אחד מרכיבי הפוליסה בנפרד. במלים אחרות, כי כל אחד מהכיסויים שברשימתו מופיע בונוס העדר תביעות יבחן כעומד בפני עצמו - האם הוגשו תביעות לרכיב, וככל שלא הוגשו - ישולם בונוס שיחושב כעשרה אחוזים מהפרמיה הכוללת ששולמה עבורו.

נקודה זו תצריך ליבון, בירור והכרעה במסגרת ההליך, בטרם ניתן יהיה לבחון האם קבלת הבקשה אכן תפגע במצבם של חברי הקבוצה.

שנית, אף אם היינו עוברים את המשוכה הפרשנית, טענת המשיבה לא נתמכה בראיות כלשהן, שיכולות היו להעיד כי קבלת עמדת המבקשת אכן תפגע במצבם של חברי הקבוצה, באופן כזה שרובם לא יהיו זכאים לפיצוי כספי. התצהיר שצורף לבקשת הסילוק, מתייחס בעיקר לתביעה שהגישה המבקשת בשנת 2011. בסעיף 5 שבו, מציינת המצהירה כי למיטב ידיעתה וניסיונה, "הרבה מאוד מהתביעות שמוגשות למשיבה, מוגשות דווקא במסגרת התוספות השונות, ולא במסגרת הביטוח היסודי ". הא ותו לא. מדובר בהצהרה מסויגת ולא מבוססת דיה, הנעדרת תמיכה בנתונים אמפיריים שעשויים לשפוך אור על הטענות מושא בקשת הסילוק על הסף. היה מצופה כי המשיבה תפרט את מספר התובעים בביטוח היסודי, את מספר התובעים בכל אחת מההרחבות ואף תערוך הצלבה ביניהם, על מנת שניתן יהיה לברר כמה מהם אכן "יפגעו" כתוצאה מקבלת פרשנות המבקשת. ויודגש, מדובר בנתונים המצויים ברשות המשיבה, ושניתן היה להציגם ללא כל קושי.

18. מן האמור לעיל עולה, כי לא עלה בידי המשיבה להוכיח כי יש לסלק את הבקשה לאישור על הסף בנימוק כי היא אינה עומדת בתנאי הנדרש בסעיף 8(א) לחוק תובענות ייצוגיות, ולפיו קיים סיכוי סביר כי השאלות מושא הבקשה יוכרעו לטובת הקבוצה; ממילא לא ניתן בנסיבות שלעיל, בהן שני הצדדים לא התייחסו לכלל הסוגיות המצריכות הכרעה באופן ממצה ומספק, כדי לאפשר הכרעה בבקשה לסילוק על הסף בפשטות וביעילות.

19. בשולי הדברים יצוין, כי אין כל ממש בטענה כי המבקשת אינה בעלת עילת תביעה אישית. אף אם המבקשת אינה זכאית לבונוס העדר תביעות בשלוש השנים שחלפו מאז שהגישה את תביעתה (קרי, עד לשנת 2014), אין ספק כי עומדת לה לכאורה עילת תביעה ביחס לבונוסים שחולקו בשנים שחלפו מאז ועד להגשת הבקשה.

סוף דבר
20. לנוכח כל האמור לעיל, אני מורה על דחיית הבקשה לסילוק על הסף. המשיבה, כלל חברה לביטוח, תשלם למבקשת הוצאות הבקשה בסך של 3,500 ₪.

21. אני קובע את התיק לדיון מקדמי נוסף ביום 10.11.2021 בשעה 09:00.

ככל שהמבקשת מעוניינת להגיש תגובה לתשובה תעשה זאת עד ליום 20.10.2021.

ניתנה היום, ז' תשרי תשפ"ב, 13 ספטמבר 2021, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: אלן ג'וליאן
נתבע: כלל חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: