ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אביבה סגלוביץ' נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני:

כבוד הנשיאה הדס יהלום

התובעת
אביבה סגלוביץ'
ע"י ב"כ עו"ד אורי רייך (סיוע משפטי)
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד לירון דגון

פסק דין

1. בתיק זה מתבררת תביעת התובעת שעניינה גמלת סיעוד, זאת בעקבות החלטת הנתבע כי התובעת זכאית ל"השגחה חלקית". ההחלטה ניתנה לאחר שהתכנסה וועדה מייעצת ביום 8/1/21, אשר בחנה את הנושא פעם נוספת וקבעה כי מדובר בהשגחה חלקית .

2. בכתב ההגנה נטען כי החלטת הוועדה המייעצת בעניינה של התובעת ניתנה כדין, לאחר שהוועדה המייעצת בחנה את דו"ח הערכת תלות ואת העובדה שבן הזוג של התובעת, הגר עימה, הגיש תביעה לגמלת סיעוד ונמצא זכאי בעצמו.

3. בעקבות ישיבת 25/11/20 הודיע הנתבע כי שני בני הזוג נמצאו זכאים לגמלה מליאה, וכן הובהר כי לא נשללה זכאות התובעת בשל גובה ההכנסות.

4. לאור זאת, בישיבת 14/3/21 הובהר כי גדר המחלוקת הוא בשאלה האם התובעת, הסובלת מדימנציה באופן בינוני, זכאית לניקוד מלא בעילת "השגחה" או שמא לניקוד חלקי.
בעניין זה הגישו הצדדים סיכומים בכתב.

5. אלה העובדות שפורטו בכתב ההגנה ובסיכומי הנתבע, ואינן שנויות במחלוקת:

א. התובעת ילידת 28/11/1943, מתגוררת עם בן זוגה, מר סגלוביץ' דוד.
ב. התובעת הגישה תביעה לגמלת סיעוד ביום 31/10/19.
ג. ביום 1/12/19 נערכה לתובעת הערכת תלות.
ד. במסגרת הערכת התלות, נצברו לתובעת 1.5 נקודות ב- ADL ו- 4 נקודות בסעיף ההשגחה.
ה. ביום 11/12/19 נשלחה לתובעת הודעה לפיה היא זכאית החל מיום 7/11/19 לגמלת סיעוד ברמה 2מ (מופחתת).
ו. הכנסות התובעת ובן זוגה לאותו המועד הינן 17,049 ₪.
ז. בשל הכנסות התובעת ובן זוגה נקבעה זכאות התובעת ל-5 שעות עזרה שבועיות, היינו רמה 2 מופחתת (רמה 2 מקנה זכאות ל- 10 שעות שבועיות).
ח. התובעת טענה כי היא זקוקה להשגחה מלאה עקב מחלת הדמנציה, בהתאם לכך, ביום 15/12/19 פנתה לוועדה המייעצת.

ועדה מייעצת:
ט. ביום 8/1/20 התכנסה הוועדה המייעצת בעניינה של התובעת. התובעת נכחה בדיון עם בן זוגה ובנה.
י. הוועדה קבעה כי התובעת סובלת מדמנציה ברמה בינונית.
יא. בהתאם לכך, הוועדה הותירה את הניקוד 4 בגין היזקקות להשגחה על כנה.

זכאות לרמה 3:
יב. התובעת ביקשה להעלות את הניקוד שנקבע לה בשל גילו של בן זוגה -86 שנים, לטענתה בשל גילו היא נחשבת כבודדה.
יג. בן זוגה של התובעת נמצא זכאי לגמלת סיעוד החל מחודש 12/19.
יד. ביום 23/1/20 התקבלה החלטה להוסיף לתובעת נקודה נוספת, ובהתאם לכך זכאות התובעת עלתה מרמה 2 לרמה 3. בהתאם לכך, התובעת זכאית לעזרה 15 שעות שבועיות.
טו. בהתאם להודעת הנתבע מיום 15/12/20, הובהר כי מבחן ההכנסות של התובעת נערך על בסיס הכנסת יחיד וכי לא נשללה הזכאות עקב הכנסות גבוהות.

6. בכל הנוגע להשגחה, הוועדה המייעצת מיום 8/1/20 בחנה את עניינה של התובעת ושמעה את דברי בן הזוג והבן.
הוועדה ציינה לגבי הכניסה לחדר:
"נכנסה לחדר הוועדה, הליכה עצמאית ויציבה ללא אביזר עזר. ביצוע מעברים תקין. אין דיווח על נפילות".

הוועדה ציינה כי נדרש דרבון קל בהלבשה, דרבון קל ברחצה אף שהתובעת עצמאית ברחצה, אוכלת בכוחות עצמה, שולטת על הסוגרים.

לסיכום כתבה הוועדה המייעצת:
"סובלת מדמנציה ברמת חומרה בינונית ע"פ הערת גריאטר, פרופ' בלוצקי, מיום 19/12/19 ... בחדר הבדיקה יוצרת קשר עין, עונה לשאלות, ליקוי בהתמצאות במקום, זמן וסיטואציה. ... לשאלות שיפוט עונה תשובות כלליות לא מפורטות אך נכונות".

בפרק "התנהגות וארועים חריגים" נכתב:
"קיימת תובנה למצבה. לא דווח על ארועים חריגים המסכנים אותה או סביבתה. הוועדה סבורה שבמצב הנוכחי זקוקה להשגחה חלקית".

7. אלה טענות התובעת כפי שעלו בסיכומים:
א. התובעת נדרשת להשגחה מלאה ולא חלקית, לאור נסיבותיה שלה.
ב. יש להקיש ממונח "השגחה מלאה" למונח "השגחה מתמדת" והכוונה לא להשגחה בכל רגע נתון אלא להשגחה במשך שעות רבות במשך היממה וכש עיקר זמנו של המפקח על המבוטח, ממוקד בפיקוח ובהשגחה (דב"ע נז/30805 קלמר נ' המל"ל מיום 26/8/88).
ג. הוועדה קבעה במקום אחד "דמנציה בינונית" ובמקום אחר "דמנציה קלה". מדובר בטעות המצדיקה התערבות בהחלטה.
ד. הוועדה לא מילאה את סעיף 10 לפרוטוקול ובכך נפלה טעות מהותית בהחלטתה.
ה. הוועדה לא התחשבה בכך שבן הזוג של התובעת הוא בן 86 ולכן למעשה יש לבחון אותה כמבוטחת בודדה.
ו. הוועדה לא התייחסה כראוי לאישור של ד"ר גליק מיום 3/10/19.
ז. אין הלימה בין דברי המעריכה כי התובעת סובלת מדימנציה לבין הערכתה כי אין גורמי סיכון לנפילות.
ח. לבית הדין לעבודה יש סמכות לסטות מהגדרת הקריטריונים הנוקשה ולהפעיל שיקול דעת נרחב יותר לרבות הענקת ניקוד בשיעור גבוה יותר למצב תפקודי זה או אחר.

8. אלה טענות הנתבע:
א. הניקוד שניתן לתובעת על ידי הוועדה והוועדה המייעצת, תואם את המצב כפי שמופיע בדו"ח הערכת תלות.
ב. התובעת הגישה ביום 15/3/20 תביעה לבדיקה מחדש ותביעתה נדחתה, שכן לא חל שינוי במצבה המצדיק שינוי בניקוד שניתן.
ג. הוועדה התייחסה לכל תלונות המערערת וקביעותיה תאמו את הממצאים. לא נמצא פגם המצדיק החזרת הדיון לוועדה או התערבות בהחלטתה.

9. לאחר עיון בטענות הצדדים, להלן פסק הדין.

10. התובעת טענה כי "נסיבותיה האישיות" מצדיקות לקבוע זכאות להשגחה מלאה, אולם לא ציינה אילו בנסיבות אישיות. ככל שמדובר בנסיבות אשר פורטו במסמכים הרפואיים, הרי שהוועדה התייחסה לכך בהחלטתה. ככל שמדובר בנסיבות אישיות אחרות – הרי שלא פורטו כאלה ולא ברור במה מדובר.
ככל שהתובעת מתייחסת בטענתה ל"נסיבות אישיות" למבחני הערכת תלות, אתייחס לכך להלן בפסק הדין.

11. לא מצאתי כי קביעת הוועדה אודות תפקוד של התובעת, אינה תואמת את הניקוד שניתן.
בכל הנוגע לאכילה, נקבע שהתובעת זקוקה לדרבון.
על מנת לזכות בנקודה, נדרש לקבוע כי "זקוקה לעזרה חלקית באכילה ושתיה" לא כך נקבע על ידי הוועדה.

12. בכל הנוגע לטענה כי לא מולאו כל פרטי סעיף 10 לטופס, אכן עיון בטופס של הוועדה המייעצת מעלה כי לא מולאה הטבלה שכותרתה "מסקנות תובנה".
לטעמי, אין מדובר בפגם היורד לשורשו של עניין, זאת לאור העובדה שבפרוטוקול מופיעות תשובות למרבית סעיפי הטבלה. כך, נכתב שהתובעת עונה לשאלות, יוצרת קשר עין, נכתב כי קיים ליקוי בהמצאות בזמן ובסיטואציה. פעולות ADL פורטו בהרחבה בטופס.
למעשה כל התשובות לסעיפי הטבלה נמצאות בטופס. לכן עצם אי מילוי הטבלה אינו מהווה פגם המצדיק התערבות בהחלטת הוועדה.

13. התובעת טוענת לסתירה, שעה שבמקום אחד נכתב כי מדובר בדמנציה בחומרה בינונית ובסעיף אכילה ושתיה נכתב דמנציה קלה. ואולם עיון בטופס כולו מעלה כי נכתב מספר פעמים "דמנציה בינונית". כך גם בפתיח לטופס וכך גם בסיכום ומסקנות. לכן מדובר בטעות קולמוס שלא הוכח כי השפיעה על מסקנות הוועדה.

14. לטענת התובעת, הוועדה לא התייחסה לטענה כי מי שנמצא עם התובעת הוא בעלה, שגילו 87. הוועדה לא התייחסה לטענות התובעת כי בעלה נותן לה את התרופות וכן לא התייחסה למצבו הרפואי של בן הזוג.
כעולה מהודעת הנתבע, נושא זה נשקל על ידי הנתבע והוספה לתובעת נקודה נוספת.

15. הועדה לא התייחסה למכתבו של ד"ר גליק, אף שעמד בפניה.
עיון במכתב של דר' גליק (קריא בקושי) מעלה כי נכתב שהתובעת סיפרה לרופא שהיא עצמאית בכל תפקודי ADL וכי אינה מנהלת את משק הבית או את ענייניה הכספיים. בעלה נותן לה תרופות.
הרופא פירט אינדיקציות שונות באשר למצב הקוגניטיבי ולסיכום כתב:
"סביר להניח כי אבחנתה של גב' סגלוביץ היא דמנציה בדרגת חומרה בינונית ...".
אף שהוועדה לא ציינה במפורש כי עיינה בחוות הדעת, הרי שציינה כי המכתב עמד בפניה ולכן חזקה שעיינה במכתב. אציין כי כמובא לעיל, מסקנות דר' גליק תואמות את הקביעה של הוועדה.
לכן, אין הצדקה להחזיר לוועדה על מנת להתייחס במפורש במכתב.

16. סוף דבר, לאור האמור לעיל, אין מנוס אלא לדחות את התביעה.
אין צו להוצאות.

ניתן היום, 30/8/21 , בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: אביבה סגלוביץ'
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: