ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין זאב פורת נגד המוסד לביטוח לאומי :

23 אוגוסט 2021
בפני: כבוד השופטת דניה דרורי

התובע:
זאב פורת
ע"י ב"כ: עו"ד איתן פלג
-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד יפעת קונה

החלטה

(בקשת הנתבע למינוי מומחה רפואי אחר/ נוסף)

1. בהליך כאן עותר התובע להכיר באירוע הלבבי שאובחן בו ביום 12.6.17 כתאונת עבודה, תוצאה של אירוע חריג בעבודתו ביום 16.5.17.
לאחר שנשמעו העדויות, נקבע בהחלטת המותב מיום 6.12.20, כי עלה בידי התובע להוכיח שהאירוע בעבודתו מיום 16.5.17 הוא אירוע חריג.
עוד נקבע באותה החלטה שעל-פי המסמכים הרפואיים שהוצגו באותו שלב - התלונה הרפואית הראשונה בדבר מיחושים בלב היא כשבוע לאחר האירוע, ובעת הפניות הראשונות לקבלת הטיפול הרפואי לא הועלו טענות בנוגע לאירוע החריג בעבודה. בהחלטה נקבע שהמומחה יבחן במסגרת חוות דעתו מה המשמעות של נתונים אלה לגבי קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לאירוע הלבבי.

2. בהתאם להחלטה מיום 7.12.20 מונה פרופ' ולטר מרקביץ' כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן- המומחה).
בפני המומחה הונחה התשתית העובדתית הבאה:
א. התובע, יליד 28.1.1951, רופא שיניים בעיסוקו.
ב. בזמנים הרלוונטיים לאירוע נושא התביעה התובע הועסק כשכיר במרפאות של כללית-סמייל, וזאת בנוסף לעיסוקו כעצמאי.
ג. במהלך החודשים הראשונים לשנת 2017 (בין החודשים 3/17 או 4/17) נערכה ביקורת מטעם משרד הבריאות במרפאת כללית סמייל ארמון ברח' הנביאים בחיפה. הביקורת העלתה ממצאים בנוגע להתנהלות התובע. דו"ח הביקורת סקר את מהלך הטיפול מעיון בתיקיהם של שני מטופלים וצוין בו, בין השאר, שעיון מעמיק בתיקים מגלה ליקויים רבים והתנהלות "שגויה מיסודה" מצידו של התובע. התובע הגיש תגובה בכתב לדו"ח הביקורת במסמך נושא תאריך 3.5.17.
ד. ביום 16.5.17 בדרכו לעבודתו במרפאה, קיבל התובע שיחה טלפונית מאיש הוועד, ד"ר ראובן ויינברגר. זה מסר לו שבכוונת משרד הבריאות לנקוט בפעולות על יסוד הביקורת, ולכן הנהלת הכללית ממליצה לו להשעות את עצמו ולא להגיע לעבודה. עוד נמסר לו שהתורים שנקבעו לאותו יום כבר בוטלו. התובע תאר שההודעה הותירה אותו המום ו"גמור". מדובר בשיחה טלפונית קצרה שלא היתה מלווה בהרמת קול או בוויכוח (להלן – האירוע החריג).
ה. ביום 23.5.17 פנה התובע לרופא המשפחה, והופנה לבדיקת קרדיולוג. ביום 12.6.17 פונה התובע לבית החולים כרמל לאחר שחש ברע.
יתר התלונות והטיפולים כמפורט בתיק הרפואי.
ט. התובע לא שב לעבודתו לאחר חודש 5/17 ולבסוף סיים את עבודתו במרפאה ביום 1.2.18 בשל פרישה לגמלאות.

המומחה התבקש לקבוע מהי המחלה ממנה סבל התובע בעת אישפוזו ביום 12.6.17, האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה מיום 16.5.17 לבין המחלה שאובחנה בתובע ביום 12.6.17 ברמת הסתברות העולה על 50%, וככל שכן – האם סביר יותר להניח כי האוטם היה מתרחש במועד שבו אירע, גם אלמלא התרחש האירוע החריג בעבודה, או שמא אלמלא קרה האירוע החריג בעבודה, היה מועד התרחשותו של האוטם נדחה למועד מאוחר יותר.

3. בחוות דעתו מיום 28.12.20 קבע המומחה שהתובע התקבל לחדר המיון ביום 12.6.17 בשעה 00:25, כ- 27 ימים לאחר האירוע החריג בעבודה וכ- 3 שבועות לאחר הביקור הראשון בקופת החולים. בשעות שקדמו לקבלתו בבית החולים התובע פיתח אוטם חד קטן בשריר הלב, כפי שניתן ללמוד מהתלונות והממצאים בבדיקת אק"ג ובבדיקות מעבדה מאותו מועד.
המומחה קבע שמחקרים מצביעים על כך שרוב האוטמים שהם משניים לדחק נפשי חריג מתפתחים תוך שעה-שעתיים מסיום הדחק החריג, וכן שניתן עדיין לשקול קשר סיבתי כאשר האוטם מתפתח תוך 24 שעות מהדחק. הכלל הוא שככל שעולה מספר השעות בין אירוע הדחק לאוטם – פוחת הסיכוי לקשר סיבתי.
יחד עם זאת, ניתן לדעת המומחה לקשור בין אירוע נפשי חריג לבין אוטם הפורץ מעבר ל- 24 שעות מאוחר יותר וזאת במקרים מיוחדים. בגדר אותם מקרים מיוחדים יכלל מקרה בו הדחק הנפשי החריג גרם לקרע עטיפת רובד קיים תוך זמן קצר (שעה-שעתיים), הקרע הוביל להופעת קריש דם לתוך העורק מבלי שתיגרם סתימה מוחלטת קבועה של העורק באותו רגע, אלא חסימה חלקית לסירוגין. במקרים כאלה תתפתח תמונה של Acute Coronary Syndrome ( ACS) בלי אוטם.
ACS מאופיין בהופעת כאבים אנגינוטים באים והולכים, בד"כ ללא קשר למאמץ, עם או בלי שינויים באק"ג, ללא עליית טרופונין או CPK. מדובר במצב שיכול להימשך "ימים או שבועות" יכול להסתיים מעצמו (או עם טיפול מתאים) מבלי שיתפתח אוטם, ו"לעיתים קרובות ה- ACS מתקדם תוך ימים או שבועות לאוטם, כפי שהיה במקרה שלפנינו ." במהלך התקופה שבין האירוע החריג למועד האשפוז בשל האוטם התובע פנה פעמיים לרופא המשפחה, לא זכה לטיפול מתאים ולא עבר אק"ג. המומחה קבע שתיעוד רופא קופ"ח, הגם שהוא חסר, מתאים לאבחנה של ACS, וכך גם התיעוד מביה"ח כרמל בתקופה שקדמה לפרוץ האוטם. המומחה ציין שהתופעה שבה החולה והרופא אינם מאבחנים נכונה אירוע של ACS היא נפוצה.
השאלה המכרעת, לדעת המומחה, היא מתי הופיעו התלונות הקשורות לכאבי ה- ACS, והאם אלו הופיעו תוך 24 שעות ממועד האירוע החריג. בעניין זה קיים תיעוד סותר (שפורט בסע' 8.7.5 לחוות הדעת).

המומחה סיכם שלא ניתן לקבוע בוודאות את זמן הופעת ה- ACS שסימן את תחילת התהליך שהוביל לפרוץ האוטם, 27 ימים לאחר האירוע החריג בעבודה. יחד עם זאת, קיימת סבירות לא מבוטלת שה- ACS התחיל סמוך (סביב 24 שעות) לאחר האירוע החריג בעבודה. בהתחשב בנתונים אלה, כמו גם בכך שלתובע לא היו גורמי סיכון בולטים – יש לקבוע שקיים קשר סיבתי ברמת סבירות העולה על 50% בין האירוע החריג בעבודה ביום 16.5.17 לבין פרוץ האוטם בשעות שקדמו לקבלת התובע בביה"ח ביום 12.6.17.
המומחה הוסיף וקבע שסביר יותר להניח שאלמלא קרה האירוע החריג בעבודה, היה מועד התרחשות האוטם נדחה למועד מאוחר יותר, וכן שללא האירוע החריג יתכן ומחלת הלב היתה מתגלה, החולה היה מקבל טיפול מתאים והאוטם היה נמנע.
אשר לגורמי הרקע אצל התובע, קבע המומחה שלתובע היתה מחלה כלילית לא מפושטת ולא קשה במיוחד, גורמי הסיכון מבחינת מין וגיל אינם בולטים והתובע תפקד עד לארוע ללא עדות למחלת לב. המומחה קבע שהתובע לא סבל מיתר לחץ דם, והאבחנה בעניין זה מיום 23.5.17 אינה מלמדת על יתר לחץ כרוני שכן מדידות קודמות היו תקינות.

4. לבקשת הנתבע הופנו למומחה שאלות הבהרה עליהן השיב בפירוט במסמך מיום 7.5.21.
(1) האם נכון שלאחר האירוע החריג מיום 16.5.17 התובע ביקר פעמיים בקופ"ח אלא רופא המשפחה ולא קיבל טיפול כלשהוא, ולא עבר בדיקת א.ק.ג, ובדיקת ה- CPK שלו היתה תקינה?
בתשובה אישר המומחה שהתובע נבדק גם על-ידי קרדיולוג ביום 27.5.17, למחרת הביקור אצל רופא המשפחה, ו- 11 ימים לאחר האירוע בעבודה. ברישום שערך הקרדיולוג באותו יום צוין שסיבת הפניה היא בירור כאב בחזה, כי אקו הלב היה תקין ובסיכום צוין שמדובר בכאבים אטיפיים ושלא בוצע מבחן מאמץ עקב כאב ברגל.

(2) האם נכון שהביקור השני של התובע בקופ"ח ביום 1.6.17 היה ביקור מנהלי בלבד ללא פירוט של תלונות או בדיקה, וללא כל ממצא או חשד לביטוי קליני כלשהו של מחלת לב וקל וחומר לביטוי קליני של ACS?
המומחה אישר שאכן כך וציין שמדובר בביקור שלישי לאחר האירוע.

(3) האם נכון שעפ"י התיעוד הרפואי הנ"ל הכאבים בחזה של התובע הופיעו יותר מ- 24 שעות לאחר האירוע בעבודה מיום 16.5.17?
בתשובה הפנה המומחה לאמור בחוות דעתו. המומחה הסביר שהבדיקה אצל הקרדיולוג מיום 27.5.17 היתה בדיקה שטחית, לא ברור על יסוד מה קבע הקרדיולוג שמדובר בכאבים אטיפיים, כלומר שאינם ממקור לבבי, ואין כל פירוט מה הוביל את אותו רופא למסקנה זו (שכן הקרדיולוג לא ציין פרטים מהותיים כמו מיקום הכאב, סוג הכאב, משך הכאב, הקרנה, עוצמה, זמן התחלה, תדירות, ולא ביצע בדיקת אק"ג או לא ציין את ממצאיה). לאור האמור, המומחה קובע שש להתעלם מאותה בדיקה ואין לכן שינוי במסקנתו בנוגע למועד הופעת ה ACS כאמור בחוות הדעת – המסקנה לפיה לא ניתן לקבוע בוודאות את זמן הופעת ה- ACS, שסימן את תחילת התהליך שהוביל לפרוץ האוטם 27 ימים לאחר האירוע בעבודה, וקיימת סבירות לא מבוטלת שה- ACS התחיל סמוך (סביב 24 שעות) לאחר האירוע החריג בעבודה.

(4) בהתחשב באמור, מה הסבירות כי התובע סבל מ- ACS לאחר האירוע בעבודה מיום 16.5.17?
(5) בהתחשב באמור, מה הסבירות שה- ACS התחיל סמוך סביב 24 שעות לאחר האירוע החריג בעבודה, ומה המסמכים התומכים בכך.
בתשובה לשאלות אלה הפנה המומחה לתשובתו לשאלה (3).

(6) בחוות הדעת נקבע מצד אחד כי לא ניתן לקבוע בוודאות את זמן הופעת ה- ACS. יחד עם זאת נקבע כי קיימת סבירות לא מבוטלת שה- ACS התחיל סמוך ל- 24 שעות לאחר האירוע החריג. אנא הסבר כיצד הדברים מתיישבים.
המומחה הסביר שבתיק זה יש הרבה "אזורים חשוכים" הנוגעים ראשית - לעצם הקיום של ACS קודם לפרוץ האוטם ביום 12.6.17; ושנית - בנוגע לזמן הופעת ה- ACS, אם בתוך 24 שעות מהאירוע החריג או מאוחר יותר.
המומחה קבע שאכן אין וודאות בנוגע ל- ACS ולפיכך יש לדון בשאלת הסבירות. כאמור בחוות הדעת, קיימת סבירות לא מבוטלת שה- ACS החל סמוך (סביב 24 שעות) לאחר האירוע החריג ב עבודה, ואפשרות זו סבירה יותר מהסבירות שה- ACS החל מאוחר יותר.

(7) האם נכון שהתובע סבל מגורם סיכון שהינו סיפור משפחתי של מחלת לב, כאשר אביו של התובע עבר ניתוח מעקפים בגיל 50. האם מדובר בגורם סיכון אישי משמעותי להתפתחות והתפרצות של מחלת לב כלילית אצל התובע עצמו?
המומחה קבע שמדובר אכן בגורם סיכון משמעותי אך אין בו כדי לשנות את מסקנתו בנוגע לקשר הסיבתי.

(8) האם נכון שמעיון בתיעוד הרפואי של התובע, התובע סבל מגידול ממאיר ברגלו (ליפוסרקומה), עבר טיפול קרינתי וכנראה טיפול כימותרפי מקדים, נמצא פצע חמור באיזור שלא הגליד והתובע נזקק לטיפול בתא לחץ. מה מועדי הטיפולים בהתאם לחומר הרפואי? האם הטיפולים בוצעו בסמיכות זמנית לאירוע החריג? מה הסבירות שליקוי זה והטיפול בו גרם לעקה נפשית ומה הסבירות שלדברים השפעה על הופעת האירוע הלבבי ולה ACS?
המומחה קבע שהתובע עבר טיפול ניתוחי וקרינתי בשוק ימין בשנת 1990. התיעוד לכיב בשוק ימין מופיע בתיק קופ"ח ביום 6.6.17 וסביר להניח שהפצע בשוק היה קודם לבדיקה זו ועוד קודם לאירוע בעבודה ( כפי שניתן ללמוד מהתיעודשל הרופא הקרדיולוג מיום 27.5.17 שלא הפנה את התובע לבדיקת מאמץ בשל כאב ברגל, ויתכן שהמדובר בכאב שנבע מאותו כיב). לצור הטיפול בכיב התובע הופנה ביום 31.8.17 לטיפול בתא לחץ וביצע 81 טיפולים החל מיום 1.11.17.
המומחה קבע שההנחה שהכאב + דאגה הקשורים לפצע תרמו להופעת ה- ACS והאוטם בשריר הלב שפרץ ב- 12.6.17 הינה סבירה , זאת בהנחה שהכיב והכאב הקשורים לכיב אכן הופיעו קודם לאירוע החריג בעבודה. יחד עם זאת, קבע המומחה, "קיום העקה הכרונית הקשורה לכיב אינו עוזר להפריד בין אוטם שפרץ באופן "טבעי" ואוטם שפרץ כתוצאה מהדחק החריג בעבודה ב- 16.5.17."

טענות הצדדים
5. הנתבע עותר למינוי יועץ רפואי נוסף או אחר. לטענתו, בחוות הדעת ובתשובות המומחה נפלו סתירות. המומחה מסכים כי הידע הרפואי מלמד שרוב האוטמים הלבביים המשנייים לדחק נפשי חריג מתפתחים תוך שעה-שעתים מסיום הדחק, ולא יותר מ- 24 שעות מהדחק, ויחד עם זאת קבע שיש קשר סיבתי לגבי התובע שפיתח את האוטם 27 (!) ימים לאחר אירוע הדחק. קביעת המומחה מנוגדת לרישומים הרפואיים בהם הרישום מיום 23.5.17 לפיו רופא קופה"ח לא התרשם שמקור אי הנוחות בחזה הוא לבבי.
המומחה קובע כי אין ודאות שהתובע אכן סבל מ- ACS ומתי זה החל וכן שיש איזורים "חשוכים" בתיק ולמרות כל זאת קובע כי קיימת סבירות לא מבוטלת שה- ACS החל סביב 24 שעות משעת האירוע. מדובר בהשערה בלבד שאינה מתבססת על מסמכים רפואיים.
בנוסף, המומחה לא נתן משקל ראוי לגורמי הסיכון התחלואתיים אצל התובע ובהם יתר לחץ דם, סיפור משפחתי של מחלת לב וכיב בשוק שמאל.
די בטעמים הללו כדי לקבוע שעמדת המומחה אינה סבירה ואינה מבוססת באופן המצדיק מינוי מומחה נוסף או אחר. שאלות ההבהרה לא הביאו לסילוק הספקות בשאלות הרפואיות העקרוניות.

6. עמדת התובע היא כי יש לדחות הבקשה משום שזו הוגשה בחריגה מהמועדים שנקבעו בהחלטות בית הדין ולאחר שהתובע הגיש סיכומים מטעמו.
לגופה של הבקשה נטען כי לא נפל פגם בחוות דעת המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה. המומחה ביסס את קביעתו בדבר הקשר הסיבתי תוך שהוא מודע לגורמי הסיכון ולפער הזמנים מיום האירוע ועד למועד איבחון האוטם. עמדת המומחה ברורה והיא נתמכת במסמכים הרפואיים ובעדות התובע כאמור בתצהירו ובהודעה שמסר לחוקר - בדבר תחילת הכאבים בחזה, שחזרו וחלפו לסירוגין, כבר בלילה שלאחר האירוע.

דיון והכרעה
7. בהתאם לסעיף 16 להנחיות בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים מיום 10.9.19 ככלל על בית-הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. בהתאם לסעיף 18 להנחיות, בית-הדין רשאי בהחלטה מנומקת ובמקרים חריגים להורות על מינוי מומחה אחר. בהתאם לסעיף 17 להנחיות בית-הדין רשאי למנות מומחה נוסף אם מצא שיש בדבר צורך.
הכלל הוא, אם כן, שככלל יש להסתפק במומחה רפואי אחד, בשים לב לכך שהנחיות הנשיאה באשר למינוי מומחה רפואי נועדו ליתן מענה יעיל, מהיר וזול לשאלות הרפואיות בהן נדרש בית-הדין להכריע.

8. אין מקום להורות על מינוי מומחה אחר שכן לא התקיימו הטעמים לכך כפי שנקבעו בפסיקה. הלכה היא שמינוי מומחה אחר משמעו פסילת חוות דעת המומחה הראשון שמונה. לא על נקלה תיפסל חוות דעתו של המומחה, אלא צריך טעם ממשי לפסילתה; כמו - התעלמות חוזרת ונשנית מן המסכת העובדתית למרות ששימת הלב הופנתה לנסיבותיה, או התקבעות בדעה מסוימת חרף ההנחיה המשפטית שניתנה, או פגם אישי שנפל בנותן חוות דעת לבית הדין (עב"ל (ארצי) 421/09 המוסד לביטוח לאומי – בן סימון (8.3.10)). בנסיבות המקרה כאן לא הועלתה כל טענה המצדיקה את פסילת חוות דעתו של המומחה.

9. אשר למינוי מומחה נוסף, הכלל הוא שבית הדין רשאי למנות מומחה נוסף, בין השאר כאשר הוא רואה לנכון לשמוע השקפה רפואית אחרת בנושא השנוי במחלוקת במדע הרפואה או כאשר אין הוא מוצא בחוות דעת המומחה תשובות לכל השאלות שהוצגו ואשר נראות חיוניות למתן פסק דין או שמבקש הוא לקבל חוות דעת נוספת (עב"ל (ארצי) 6949-10-12 יחזקאל בבאי - המוסד לביטוח לאומי (3.2.15)).

10. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים לא מצאתי שנסיבות המקרה מצדיקות חריגה מהכלל לפיו ימונה מומחה אחד לפגימה אחת, ולפיכך אין מקום להורות על מינוי מומחה נוסף. המומחה ביסס את חוות דעתו על עובדות המקרה, על הרישומים השונים בתיק הרפואי ועל הידע הרפואי, והשיב לשאלות שהוצגו באופן מלא.
לא מצאתי סתירות בקביעות המומחה. בניגוד לנטען, אין סתירה בין קביעת המומחה כי אירוע אוטם שמקורו באירוע דחק יתרחש עד 24 שעות משעת הדחק, לבין קביעותו כי בנסיבות המיוחדות של מקרה זה יש להכיר באוטם כתוצאה של האירוע החריג למרות פער הזמנים המשמעותי. הבסיס לקביעה זו הוא אבחנה של ACS, אבחנה המבוססת בידע המקצועי של המומחה ובנסיבות המקרה. אין גם סתירה בין היעדר הרישומים המלאים בתיק לבין מסקנת המומחה, שאינה בגדר השערה בלבד, לפיה קיימת סבירות לא מבוטלת שה- ACS החל בסמוך לאירוע, שכן המומחה ה סביר שהפניות של התובע לטיפול, הן אצל רופא המשפחה והן אצל הרופא הקרדיולוג, לא היו מיטביות ככל הנראה ואף הסביר שפעמים רבות מתקשים הרופאים המטפלים לאבחן מצב רפואי זה.
הערכת ההשפעה של גורמי הסיכון היא שאלת רפואית-מקצועית. בנסיבות המקרה כאן המומחה היה ער לגורמי הסיכון והעריך את השפעתם האפשרית, כך שאין באי הסכמה בשאלה זו כדי להצדיק היוועצות במומחה נוסף.

11. סוף דבר – הבקשה נדחית.
הנתבע יגיש סיכומים מטעמו עד ליום 17.10.21.
לעיון.

ניתנה היום, ט"ו אלול תשפ"א, (23 אוגוסט 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.


מעורבים
תובע: זאב פורת
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: