ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין ו"ג נגד איילון חברה לביטוח בע"מ :

בפני: כבוד השופט אור אדם, סגן הנשיא

תובעת
ו"ג
ע"י עו"ד אמיר עמנואל טל

נגד

נתבעת
איילון חברה לביטוח בע"מ
ע"י עו"ד עוז ברקוביץ

פסק דין

רקע כללי
התובעת הגישה תביעה זו לתשלום פיצוי בסך 130,000 ₪ בגין פוליסת ביטוח למחלות קשות שרכשה מהנתבעת, במסגרתה נקבע סכום ביטוח לגילוי מחלה קשה בסך 100,000 ₪, כאשר לטענת התובעת, היא חלתה בסרטן ולכן זכאית לפיצוי, בצירוף ריבית מיוחדת לנוכח סירובה הבלתי מוצדק של הנתבעת לשפות אותה בהתאם לפוליסה.
טענתה של הנתבעת היתה כי המחלה בה חלתה התובעת הוחרגה מן הפוליסה במפורש במסגרת סעיף 5.4.2 (1) לפוליסה.
יצויין במאמר מוסגר, כי אף שהתובעת התייחסה בסיכומיה גם להעדר תשובה לגבי מחלות רקע, הרי שלאחר שהנתבעת לא התייחסה כלל לנימוק זה בסיכומים, יעסוק פסק הדין אך ורק בסוגיה שבמחלוקת, היינו אם המחלה בה חלתה התובעת מכוסה ע"י הפוליסה.
למרות התנגדות הנתבעת, שכן לא צורפה חוות דעת רפואית לתביעה, הורה בית המשפט בהחלטה מיום 29.6.2020 על מינוי מומחה רפואי אובייקטיבי מטעם בית המשפט, הוא פרופ' רפאל קטן, מומחה לאונקולוגיה, אשר יבהיר את מהות וטיב מחלתה של התובעת (להלן: "המומחה").
ביום 15.7.20 נתן המומחה את חוות דעתו וביום 31.7.20 השיב המומחה לשאלות הבהרה.
בית המשפט הציע לצדדים פעם אחר פעם לפתוח בהליך של הידברות באמצעות מגשר, כדי למנוע תוצאה דיכוטומית של "הכול או לא כלום", אולם בהעדר הסכמה, בהחלטה מיום 9.8.20 נקבע התיק להוכחות.
ואולם, ביום 21.8.20, הודיעו הצדדים כי הגיעו להסדר דיוני לפיו יוותרו הצדדים על הגשת ראיות וחקירות נגדיות, יגישו סיכומיהם על יסוד החומר הקיים, ובית המשפט יכריע במחלוקת על יסוד החומר הקיים וחוות דעתו של המומחה. בית המשפט נתן תוקף של החלטה להסכמת הצדדים, והסיכומים הוגשו בהתאם.

חוות דעת המומחה
התובעת בסיכומיה חלקה על חוות דעת המומחה, טענה כי היא איננה סבירה ובהירה, איננה אחידה, איננה מדוייקת, איננה חד משמעית ואף סותרת את עצמה.
אין יסוד לטענות אלה.
מומחה מטעם בית המשפט תואר בפסיקה כזרועו הארוכה של בית המשפט. כך, במיוחד בתחום הרפואה, משמש המומחה הניטראלי מטעם בית המשפט ככלי מתווך בין עולם הרפואה לאולם בית המשפט. האמון הרב לו זוכה מומחה מטעם בית המשפט, נובע, בין היתר, מחזקות התקינות והמקצועיות המיוחסות לו. הנחת המוצא היא כי המומחה הממונה על-ידי בית המשפט יבצע מלאכתו נאמנה, ויפעל בהגינות ובמקצועיות.
עוד נפסק כי אם צד אינו שולח למומחה שאלות הבהרה ואינו מזמנו לחקירה, הדבר עשוי להיזקף לחובתו, במובן זה שבית המשפט רשאי להסיק כי חוות הדעת מקובלת עליו.
בנסיבות אלה, אף שבית המשפט חופשי לסטות מחוות דעתו של המומחה, נפסק כי יעשה כן כחריג, במשורה ומטעמים מבוררים. נקבע כי באותם מקרים חריגים ויוצאי דופן, כאשר הערכאה הדיונית דוחה את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט , היא תעשה כן, רק לאחר שניתנה למומחה הזדמנות להסבירהּ. (רעא 1834/18 שירותי בריאות כללית נ' פלונית, 3/05/2018), פסקה 12 לפסה"ד והפסיקה הרבה המאוזכרת שם ; ע"א 8513/12 שלמה אברהם נ' עילית חברה לביטוח בע"מ (8.03.2013)‏‏).
בענייננו, המומחה נתן חוות דעת מפורטת ומקיפה, הוא השיב לשאלות הבהרה בהרחבה, והעיקר – אף אחד מהצדדים לא ביקש לחקור אותו בחקירה נגדית, ומכך משתמעת הסכמה למסקנותיו הרפואיות של המומחה.
בעניין אחד בלבד יש לקבל את טענת התובעת: מדובר במומחה רפואי, אשר התבקש לתת חוות דעת בעניין רפואי. פרשנותה של פוליסת הביטוח, והשאלה אם היא חלה או לא על המקרה - איננו עניין שבתחום מומחיותו של המומחה, ועניין זה מסור כולו להכרעת בית המשפט. המומחה נתמנה לקבוע את מהות המחלה, ועל בית המשפט מוטל לקבוע בהתאם לקביעות המומחה אם הפוליסה חלה אם לאו.

חוות הדעת –
המומחה הבהיר במסגרת חוות דעתו, כי אצל התובעת אובחנה מחלת פאג'ט שהיא סרטן in situ של עור הפטמה. בבדיקת MRI נמצאו ממצאים בשד עצמו, והתובעת עברה כריתת שד משמרת-עור מימין. בשד נמצאו מוקדים של DCIS ( Ductal Carcunoma In-Situ) ולא נצפה סרטן חודרני.
בהמשך חוות הדעת, הסביר המומחה כי סרטן לא חודרני עלול לרכוש במשך השנים תכונות של חדירה לרקמות בסביבה ולהפוך לסרטן חודרני. הסיבות לכריתה הן, שהכריתה בשלב הלא חודרני מונעת הפיכה לסרטן חודרני, וכן שלעתים יש עירוב של סרטן לא-חודרני וסרטן חודרני, ולכן יש לבדוק הרקמה שמסביב לוודא שאין מוקדי סרטן חודרני. ללא טיפול מתאים כשליש ממקרי סרטן הפאג'ט יפתחו סרטן חודרני.
בתשובות הבהרה הסביר המומחה, כי סרטן מסוג פאג'ט של הפטמה הוא תמיד סרטן לא חודרני. לעיתים הוא מלווה בסרטן חודרני בתוך השד, אך כאן הוא לווה בסרטן לא חודרני. סרטן שאיננו חודרני איננו מסכן חיים, אולם הוא עלול לעבור השתנות ממאירה (חודרנית) במשך השנים, ועל כן רצוי לכרות אותו.
הסברי המומחה הם חדים וברורים, ואינני מוצא מקום לדחות את חוות דעתו, קל וחומר כאשר מדובר במומחה אובייקטיבי מטעם בית המשפט ולאחר שהתובעת ויתרה על חקירתו הנגדית. לפיכך חוות דעתו של המומחה, בכל הקשור לקביעותיו הרפואיות (להבדיל מהקביעה באשר לתחולת הפוליסה) – מתקבלות ומאומצות.
השאלה היא אם המחלה בה לקתה התובעת מכוסה ע"י הפוליסה שערכה לה הנתבעת.

פוליסת הביטוח
להלן עיקרי העובדות בפוליסה לגביהן אין מחלוקת:
הנתבעת ערכה לתובעת פוליסת ביטוח למחלות קשות, בגינה התחייבה לשלם 100,000 ₪ בעת גילוי מחלה קשה.
במסגרת לוח 2 המפרט את תמצית תיאור הכיסויים בפוליסה, נרשם בקבוצה 4 תיאור כללי: "סרטן".
סעיף 5.4.2 מגדיר סרטן: "נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. הגידול צריך להיות מוכח ע"י ממצאי הפתולוגיה (כגון היסטולוגיה). מחלת הסרטן כוללת לוקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין".
סעיף קטן 5.4.2 (1) קובע כי מקרה הביטוח אינו כולל: "גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של קרצינומה אין סיטו (Carcinoma In-Situ), כולל דיספלזיה של צוואר הרחם Cin1,Cin2,Cin3, או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים".
כעולה מהנספח לסיכומי הנתבעת, נוסח זה אושר ע"י הממונה על הביטוח במשרד האוצר במכתב מיום 2.12.2003.
בסופו של דבר, לאחר שנתמנה המומחה, הוא קבע באופן חד ובהיר כי המחלה בה חלתה התובעת, לרבות הגידול בתוך השד, שנתגלה בדימות בעקבות הפאג'ט בפטמה, היא בגדר "קרצינומה אין-סיטו" אשר נכללת בסייג שאיננו מכוסה בפוליסה.
אכן, בלוח 2 בפוליסה נאמר כי היא מכסה "סרטן" אולם בראש העמוד נאמר כי מדובר רק בתמצית, תוך הפנייה לסעיף 5.4 לפוליסה. סעיף 5.4.2 (1) מפרט באופן ברור ובאותיות מודגשות, כי אין כיסוי ביטוחי לשינוי ממאיר כקרצינומה אין סיטו. המומחה הבהיר במפורש כי המחלה ממנה סבלה התובעת היא בגדר קרצינומה אין סיטו.
"אין סיטו" הוא מונח לטיני המשמש לתיאור מיקומו היחסי של סובייקט או מיקומה של פעולה, הנמצאים או מתבצעים במיקומם המקורי, הטבעי או הראשוני. באונקולוגיה הביטוי מציין גידול סרטני שלא שלח גרורות.
המומחה קבע בחוות הדעת ובתשובות ההבהרה באופן ברור, כי סרטן מסוג פאג'ט של הפ טמה הוא תמיד סרטן לא חודרני. לעיתים הוא מלווה בסרטן חודרני בתוך השד, אולם בעניינה של התובעת (ולמזלה הטוב) הוא לווה בסרטן לא חודרני.
המומחה הוסיף כי הסרטן עלול לעבור השתנות ממאירה (חודרנית) במשך השנים, אז ללא ספק תהיה התובעת זכאית לפיצוי, אולם בשלב זה, מחלתה של התובעת נופלת לגדר הסייג שהקבוע בפוליסה.
ב"כ התובעת בסיכומים עסק רבות בסוגיה אם מדובר במחלה שהיא בגדר "סרטן", אולם לא זו הסוגיה שבמחלוקת. על פניו מעיון בפוליסה עולה, כי אם לא היה מדובר במחלה מסוג "סרטן", לא צריך היה להידרש לסייג. דווקא בגלל שמחלה מעין זו מהווה שינוי ממאיר ומכונה "סרטן", צריך היה לרשום את הסייג האמור בסעיף 5.4.2 (1), לפיו הוחרגה מחלה של קרצינומה אין-סיטו, למרות שהיא קרויה לעיתים "סרטן".

פרשנות פוליסת הביטוח -
בהתאם להלכה הפסוקה, פוליסת ביטוח חייבת להיות בהירה וברורה, כל אי בהירות יש לפרש לטובת המבוטח, וחריגים לכיסוי הביטוחי חייבים להיות ברורים ומפורשים.
נפסק לא אחת כי פוליסת הביטוח היא חוזה לכל דבר ועניין, וככזה, חלים עליו כללי הפרשנות של החוזים, ובכללם - כלל הפרשנות נגד המנסח. אם התכלית האובייקטיבית מותירה את הפרשן ללא פתרון ברור, או במקרה שתיתכנה מספר תכליות אובייקטיביות סבירות, יש לפנות אל כללי הפרשנות המיוחדים, ובהם, כלל הפרשנות נגד המנסח, הוא המבטחת (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 746, 755-756 (12.1.1999) ; רע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו, פ"ד מח(4) 70, 76-77, (18.9.1994)).
יתרה מכך, כאשר נקבעים סייגים או מגבלות על הכיסוי הביטוחי, נקבע לא אחת כי יש לפרשם באופן מצמצם: "עקרון הפרשנות התכליתית מורה כי יש לפרש הגבלות על כיסוי ביטוחי בפוליסת ביטוח באורח מצמצם. בגדר כך, בעבר נקבעה חובת המבטח להגדיר בפוליסה במפורש את החריגים לכיסוי הביטוחי כדי שיוסק דבר העדרו של כיסוי ביטוח בצורה המדויקת ביותר... ...ככלל, יש להעדיף פרשנות שתקיים את הכיסוי הביטוחי על פני זו השוללת אותו. המבטח צריך להראות, שהתקיימות החריג לכיסוי הביטוחי, לו הוא טוען, היא הפירוש הסביר היחיד של סעיף הפטור..." ע"א 1051/14 עדן בריאות טבע מרקט בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (30.08.2015)‏‏ פסקה 36 לפסה"ד).
נשאלת אפוא השאלה, אם למרות הסייג האמור, לפיו המחלה בה לקתה התובעת איננה מכוסה בפוליסה, בהתאם לכללים הפסיקתיים באשר לפרשנות פוליסת ביטוח, ניתן לפרש את פוליסת הביטוח אחרת, ככזו אשר מכסה גם את מחלתה?

התובעת נסמכת על "דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח", בטענה כי התובעת ציפתה כי גם מחלה כגון זו בה לקתה, אשר יש המכנים "סרטן" ואשר הביאה לכריתה של השד, תהיה מכוסה בפוליסת ביטוח מחלות קשות.
ישנה מחלוקת באשר לתחולת דוקטרינה זו במשפט הישראלי, ועל נסיבות החלתה. על-פי דוקטרינת הציפיות הסבירות, במקרים מסוימים, כמו במקרה שבו סייגים כבדי משקל אשר נחבאים בסעיף ההגדרות, המבוטח יהיה קשור רק בידע סביר לגבי אותם סייגים, על-פי בחינה מילולית. ניתוח על-פי דוקטרינת הציפיות הסבירות יכול להוביל לקביעה בדבר קיום כיסוי ביטוחי, גם מקום בו פרשנות התניה השנויה במחלוקת על-פי כוונתה של חברת הביטוח בזמן כריתת החוזה תראה כי האחרונה התכוונה לשלול כיסוי (רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת-חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, נ(3) 281 (1996)‏‏, פסקה 16 לפסה"ד).
עם זאת, בית המשפט העליון קבע כי יש לנהוג במשורה בהחלתה של דוקטרינת הציפיות הסבירה, עקב "טשטוש הגבולות" שעלול להיווצר בין התערבות בית המשפט בפוליסת הביטוח מכוח הוראות החוק לבין התערבות בית המשפט בפוליסת הביטוח באמצעות פרשנות שקוראת לתוך הפוליסה תניות שאינן מופיעות בה (ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומניום בע"מ נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ (21.08.2013), פסקה 30 לפסה"ד).
באותו עניין נקבע, כי על מנת להחיל את הדוקטרינה, על המבוטח להביא: "ראיות חותכות ובעלות עוצמה חזקה מבחינת היקפן ומשקלן בדבר כוונה משותפת שעולה מן הנסיבות החיצוניות להרחיב את הכיסוי הביטוחי מעבר למובנן הלשוני הרגיל של מילות הפוליסה ..." (שם, פסקה 40 לפסה"ד, ההדגשה איננה במקור).
עוד נפסק כי דוקטרינת הפרשנות בהתאם לציפיות הסבירות של המבוטח, נועדה להגשים את ציפיותיו הסבירות של המבוטח, שטעה לחשוב כי יש לו כיסוי ביטוחי. זהו סוג המצבים שבהם בתי המשפט נזעקים להגן על המבוטח מפני כוחה העדיף של המבטחת, ומגלים נכונות להפעיל את הכלים הפרשניים העומדים לרשותם כדי להגשים את תכליתו הפרו-צרכנית של החוק. עם זאת, מול השאיפה להעניק למבוטח כיסוי ביטוחי בהתאם לציפיותיו הסבירות לגבי הסיכון המוסכם, ניצב הצורך להישמר מפני חיוב המבטחת בגין כיסוי שלא הובטח, הנמצא מעבר לציפיותיו של המבוטח, באופן החותר תחת היסוד ההסכמי שבבסיס חוזה הביטוח (רע"א 9849/17 אבי פיקאלי נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ (04.06.2019)‏‏, פסקה 50 – 51 לפסה"ד ; ע"א 4688/02 חזי כהן נ' "מגדל" חברה לביטוח בע"מ (04.01.2005)‏).
בית המשפט המחוזי בתל אביב דן לאחרונה בפער בין שם הפוליסה "ביטוח מחלות קשות" לבין הסייגים המופיעים בה, אולם דחה ברוב דעות ערעור של מבוטח.
נקבע כי בכלל "הפרשנות כנגד המנסח" יעשה שימוש רק במקום בו ניצבות שתי משמעויות סבירות באותה מידה מבחינה לשונית זו אל מול זו. בית המשפט לא יפנה לדרך זו, אם לפניו שתי משמעויות אפשרויות מבחינה לשונית, אולם אחת מהן מייצגת את המשמעות הרגילה והמקובלת בעוד המשמעות השנייה שולית ויוצאת דופן. באותה פרשה, נקבע כי הפרשנות הבהירה והסבירה, היא למרבה הצער זו שנקטה בה חברת הביטוח.
לחלופין, בחן בית המשפט את דוקטרינת "הציפיות הסבירות של המבוטח" ככלי פרשני, לפיו רשאי בית המשפט לפסוק בניגוד לתנאים מפורשים בחוזה הביטוח ובלבד שתנאים אלו אינם מתיישבים עם הציפיות הסבירות של המבוטח. בית המשפט קבע כי תנאי להחלתה של דוקטרינה זו, הוא קיומה של עמימות טקסטואלית, כך שיפה היא לאותם מקרים שבהם אין הפוליסה מכילה פתרון חד משמעי למצב שהתהווה, או למקרים בהם מוביל הכתוב תוצאה אבסורדית אשר הדעת אינה סובלתה.
באותה פרשה, נדחתה תחולתה של דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח.
בית המשפט בדעת הרוב ציין כי טרם נדונה והוכרעה השאלה בדבר תחולת הדוקטרינה ביחס לתנאי אשר קיבל את אישורו של המפקח על הביטוח במסגרת סמכותו לאשר תוכניות ביטוח (ע"א 26373-90-81 פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (10.11.19) פסקה 20 - 21 לפסה"ד).
במסגרת זו, נדחו כמה פעמים תביעות לפיצוי בגין פוליסת ביטוח מחלות קשות, שעה שנקבע כי המחלה איננה נכללת בגדר ההגדרות של מחלות קשות בפוליסה שאושרה ע"י המפקח (ת"א (שלום כ"ס) 310-11-16 פלונית נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ (26.03.2020) ; ת"א (שלום ת"א) 49310/05 ד"ר עיד חוסיין נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ (04.05.2009)‏‏ ; (ת"א (שלום ת"א) 54802-12-11 חיים ויקטור גיואן נ' אי.אי.ג'י חברה לביטוח בע"מ (26.10.2016)).

מן הכלל אל הפרט
הלב נוטה אל התובעת. אין לבית המשפט ספק כי כאשר חתמה התובעת על הסכם הביטוח לכיסוי מחלות קשות, היא סברה, כפי שכל אדם סביר היה סובר, כי גידול סרטני אשר מביא לצורך בכריתה של שד, מהווה מחלה קשה המכוסה ע"י הפוליסה.
בנסיבות אלה, בית המשפט עשה כל מאמץ כדי להביא למתן פיצוי, בין ע"י מינוי מומחה למרות שהתובעת לא צרפה חוות דעת וחרף התנגדות הנתבעת, בין ע"י הצעה חוזרת ונשנית לפנות להליך של הידברות וגישור, בנסיון להביא לפיצוי חלקי, לפנים משורת הדין.
עם זאת, כללי הפרשנות נגד המנסח ודוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח, חלים לפי הפסיקה שפורטה אך ורק אם פוליסת הביטוח נתונה לשני פירושים סבירים.
בענייננו, עם כל הצער, לשונו של הסייג, אשר הודגש באותיות בולטות, ואושר ע"י המפקח על הביטוח במשרד האוצר, איננה משתמעת לשתי פנים. הצדדים הסכימו אפוא, בהתאם לחוזה הביטוח, כי סרטן מסוג "קרצינומה אין סיטו" לא יהיה מכוסה בפוליסה.
באשר לתחולתה של הדוקטרינה הנוגעת לציפיות הסבירה של המבוטח, נראה כי בתי המשפט לא קבעו באופן נחרץ כי הדוקטרינה חלה, כאשר במקומות בהם היא הוחלה, היה זה גם כן כאשר ישנה פרשנות עמומה לפוליסת הביטוח.
בית המשפט העליון ציין, כי חריגה מלשון הפוליסה תחייב ראיות חותכות ובעלות עוצמה חזקה מבחינת היקפן ומשקלן בדבר כוונה משותפת שעולה מן הנסיבות החיצוניות להרחיב את הכיסוי הביטוחי מעבר למובנן הלשוני הרגיל של מילות הפוליסה (ע"א 453/11 שצוטט לעיל). בענייננו, הדבר לא הוכח, ודאי שלא מבחינת "כוונה משותפת" של שני הצדדים.
התובעת רכשה ביטוח מחלות קשות, ובסופו של דבר כאשר לקתה במחלה קשה, נתברר כי המחלה איננה מכוסה בפוליסה. עם כל הרצון לסייע לתובעת, שכאמור הלב נוטה לטובתה, בנסיבות הנוכחיות אין אפשרות לקבלת התביעה.
בלית ברירה התביעה נדחית, ובנסיבות העניין ישא כל צד בהוצאותיו.
המזכירות תשלח את פסק הדין לצדדים.
זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום.

ניתנה היום, כ"ה אלול תש"פ, 14 ספטמבר 2020, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: ו"ג
נתבע: איילון חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: