ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין יעקב קיהל נגד מכבי שירותי בריאות :

לפני:

כבוד השופטת דגית ויסמן

התובע
יעקב קיהל

-
הנתבעת
מכבי שירותי בריאות
ע"י ב"כ עו"ד חבוט

פסק דין

1. התובענה שבפנינו עוסקת בשאלה אם על הנתבעת, קופת חולים כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן – החוק), לשלם לתובע את החזר הוצאותיו בגין אשפוזו במרכז רפואי "פאלאס", בין התאריכים 21.8.16 עד 27.8.1 6.

2. להלן הרקע העובדתי לגביו אין חולק :

א. התובע, יליד 1945, מבוטח בנתבעת.

ב. התובע אושפז בבית החולים שיבא תל השומר, בין 17.8.16 ל – 18.8.1 6. התובע שוחרר לביתו וניתנו לו ההמלצות הבאות (נרשמו בסיכום האשפוז) : טיפול תרופתי (אוגמנטין), המשך מעקב רופא מטפל, השלמת בדיקות (בשל גורמי סיכון קרדיווסקולריים מרובים), התובע התבקש להיות בקשר עם המחלקה לגבי קבלת תוצאות בדיקות שנערכו לו בבית החולים וטרם התקבלו, חזרה על בדיקות מעבדה וכן המלצה כללית לפניה למרכז רפואי קרוב בכל החמרה במצב הבריאותי.

ג. לאחר שחרורו מתל השומר ועובר לאשפוזו ב"פאלאס", התובע לא פנה לנתבעת וגם לא חזר ופנה לתל השומר.

ד. ביום 21.8.16 התובע התאשפז ב"פאלאס". לטענתו, כפי שפירט בדיון שהתקיים במעמד הצדדים, הובהל בדחיפות ל"פאלאס" על ידי בני משפחתו, לא פנה לקבל טופס 17 מהנתבעת, אלא ביקש לקבל החזר של הסכום ששילם ישירות ל"פאלאס" בגין האשפוז שם.

ה. במכתב שחרור מ"פאלאס", מיום 29.8.16 (צורף לכתב התביעה), נרשם שהתובע "התקבל במוסדנו לאחר אשפוז בשיבא" אך לא ברור מהנוסח מה היה המצב הרפואי שהביא לאשפוזו של התובע שם.

ו. בגין 10 ימי אשפוז ב"פאלאס" התובע שילם 14,450 ₪ ומהנתבעת נתבעו 10,833.74 ₪, שהם הסכום ששולם, בניכוי הסכום שהתובע קיבל מחברת הביטוח בה התובע בוטח .

ז. ביום 12.2.17 הנתבעת השיבה לפניית התובע (ת/1) וציינה כי הבקשה נבדקה ונמצא כי לא ניתן לאשר את הבקשה "להחזר/ השתתפות" מאחר ש"לצורך קבלת החזר יש להגיש קבלה/ חשבונית מקורית או נאמן למקור (באישור חריג)".

ביום 27.2.17 התובע הבהיר שאת הקבלה המקורית מסר לחברת הביטוח וביום 3.3.17 חתם על טופס הצהרה על אובדן קבלה/ חשבונית מקורית.

ביום 17.5.17 הנתבעת שלחה לתובע מכתב שבו דחתה את בקשתו ולהלן תמצית המכתב:

"לא נוכל לאשר את בקשתך עבור הבראה אחר אשפוז – דיור מוגן מהסיבות הבאות:
הזכות לקבלת החזר בגין הבראה ניתנת לאחר אשפוז בבית חולים במשך 8 לילות רצופים. מאחר ולא שהית בבית חולים 8 לילות רצופים אינך זכאי/ת להחזר."

3. לטענת התובע, על הנתבעת לשאת בהוצאות האשפוז ב"פאלאס" ולעניין זה הפנה למכתב הראשון שנשלח אליו ולפיו עליו להמציא קבלה מקורית. מכאן למד התובע כי הסיבה היחידה לדחיית בקשתו היא עניין החשבונית, היינו שהנתבעת לא הכחישה את זכאותו להחזר הכספי.

עוד טען התובע כי "פאלאס" היא מוסד רפואי וגם מסיבה זו הוא זכאי להחזר הכספי הנתבע.

4. לטענת הנתבעת, "פאלאס" אינו מוסד רפואי שיש לנתבעת הסדר עמו ולכן גם אם היתה לתובע המלצה רפואית להמשך אשפוז (עניין שלא התקיים בעניינו של התובע), לא ניתן היה לקבל את השירות הרפואי הנ"ל במסגרת מוסד זה ובניגוד להסדרי הבחירה של הנתבעת.

הנתבעת הוסיפה שבחנה את זכאותו של התובע גם לפי תקנון השב"ן, כהבראה לאחר אשפוז, אך גם אפשרות זו אינה מקנה זכות להחזר כספי לתובע, מאחר שהזכאות להבראה מותנית בשמונה ימי אשפוז, בעוד שהתובע היה מאושפז בתל השומר רק לילה אחד.

בהתייחס לטענות התובע לגבי המכתב הראשון שנשלח אליו, השיבה הנתבעת כי ללא הצגת קבלה מקורית, הבקשה כלל אינה נבחנת לגופה ועל כן אין לראות במכתב זה כהסכמה של הנתבעת למימון האשפוז במוסד הפרטי.

5. לאחר ששקלתי את טיעוני התובע ובחנתי את הראיות שהוצגו, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות, כפי שיפורט להלן.

6. על פי הוראות החוק, "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים" (סעיף 3 לחוק) . עוד נקבע כי " קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו ... את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים (סעיף 21) וכן כי " קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד..." (סעיף 23).

נקודת המוצא של החוק היא של שירות רפואי-ציבורי, להבדיל משירות רפואי-פרטי בסבסוד ציבורי. מדובר בהכרעה ערכית של המחוקק, להעדפת שירות בעין על פני שיטת השובר, המערבת מימון ציבורי בפרטי. כלומר, החוק אינו מזכה מטופלים בהחזר עבור רכישה פרטית של שירות ציבורי (בג"צ 7716/11 אסותא מרכזים רפואיים נ' שר הבריאות , 17.3.13; בג"צ 4253/02 קריתי נ' ראש עירית טבריה, פ"ד סג (2) 86 (2009) והשוו גם לנפסק, בהקשר אחר, אך דומה, בבג"ץ 1393/16 ההסתדרות הרפואית בישראל נ' כנסת ישראל, 6.5.19).

אשר על כן, ביחס לעמדתו העקרונית של התובע, לפיה הוא היה רשאי לבחור להתאשפז ב"פאלאס" דווקא או בכל מוסד רפואי אחר, לפי שיקול דעתו או שיקול דעתם של בני משפחתו, וללא מתן אפשרות לנתבעת להציע לתובע שירות רפואי מתאים באחד ממתקניה או באמצעות נותן שירותים עמו התקשרה, ותוך שהוא זכאי לקבל החזר הוצאות האשפוז במוסד הרפואי, הרי שדין עמדה זו להידחות.

למעשה עמדת התובע מבטאת את "שיטת השובר" שכאמור לעיל, אינה ההסדר שבו בחר המחוקק במסגרת הוראות חוק ביטוח בריאות.

7. נדמה שאין חולק שהמוסד הרפואי "פאלאס" אינו מוסד רפואי ציבורי. לכל הפחות ניתן לקבוע כי התובע לא הביא כל ראיה שתתמוך במסקנה שונה מזו. משכך, הרי שעל פי המתואר לעיל, אין חובה על הנתבעת, מכח הוראות החוק, לממן את אשפוזו של התובע במוסד רפואי פרטי.

מכל מקום, התובע לא הצביע על כל הוראה בחוק או בכללים אחרים החלים על הנתבעת, המקימים לו זכאות לבחירת מוסד אשפוז, ללא אישור או לכל הפחות יידוע מראש של הנתבעת.

8. האפשרות למימון האשפוז ב"פאלאס" תתכן על פי תקנון השב"ן בנתבעת, כהבראה לאחר אשפוז. הנתבעת הציגה את הוראות התקנון, ולפי הקבוע שם, הזכות ל"הבראה" קמה למי שאושפז מעל 8 ימים, בתנאים נוספים שנקבעו בתקנון. משאין חולק שהתובע היה מאושפז בתל השומר רק לילה אחד, הרי שאין לו זכאות להחזר בגין "הבראה לאחר אשפוז".

9. אשר לטענת התובע לפיה יש לקבל את התביעה, לאור המכתב שקיבל ביום 12.2.17, הרי שכל שנרשם במכתב זה הוא כי הבקשה נדחית מאחר שלא הוצגה חשבונית מקורית. לא נרשם בו שהבקשה אושרה וכי התשלום מותנה בהצגת חשבונית. על כן יש לקבל את הסברה של הנתבעת כי מדובר בתנאי סף לבחינת הבקשה לגופה ולא מעבר לכך. הדברים גם מתיישבים עם המסמכים הנוספים שהוצגו, לפיהם לאחר שהתובע חתם על טופס שבו הצהיר שאין בידיו חשבונית מקורית, הבקשה נבחנה לגופה ונדחתה במכתב מנומק מיום 17.5.17. מכל מקום, אם היה ספק לגבי תוכנו של המכתב הראשון שנשלח לתובע, הרי שהדברים הובהרו לתובע במכתב שנשלח אליו ביום 17.5.17.

לאור הדברים לעיל, אין התובע זכאי להחזר על פי תוכנית השב"ן בנתבעת.

10. לאור כל האמור לעיל, דין התביעה להידחות.

ניתן היום, א' שבט תש"פ, (27 ינואר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .


מעורבים
תובע: יעקב קיהל
נתבע: מכבי שירותי בריאות
שופט :
עורכי דין: