ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין ג'ורג' גרייב נגד המוסד לביטוח לאומי :

01 נובמבר 2019
בפני: כבוד השופט אסף הראל

התובע:
ג'ורג' גרייב, ת.ז.XXXXXX112

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי

החלטה

בהמשך להחלטה מיום 02.10.19 בדבר מינויו של מומחה-יועץ רפואי בתחום הנירולוגיה, אני קובע כדלקמן:

1. מינוי מומחית רפואי ת
ד"ר ויו יאן דרורי, מומחית בתחום הנירולוגי, מתמנית בזאת לשמש מומחית יועצת רפואית (להלן – המומחית), לשם מתן חוות דעת רפואית בשאלות המפורטות להלן בהחלטה זו והמתייחסות לתובע, וזאת תוך 30 ימים מקבלת החלטה זו.

2. מסמכים רפואיים
להחלטה זו מצורפים מסמכים כמפורט להלן:
א. תיקו הרפואי של התובע בבית חולים "רמב"ם": מיון ואשפוז.
ב. תיקו הרפואי של התובע בקופת חולים "כללית": כללי, תעסוקתי ונירולוגי.
ד. מסמכים רפואיים שצורפו לתצהיר התובע.
ה. מסמך – רישום ממרכז רפואי רמב"ם מיום 05.12.08 (נ/2).

3. העובדות:
א. בתקופה הרלוונטית שימש התובע כרופא משפחה ומנהל מרפאה של קופ"ח כללית בטירת הכרמל.
ב. במקביל עבד התובע כרופא במרפאה עצמאית פרטית בחיפה.
ג. ב-2008 עבר התובע אירוע לב אשר הוכר כפגיעה בעבודה.
ד. ביום 14.08.16 בשעה 12:35, בעת שהתובע קיבל מטופלים במרפאה, ארע אירוע שבו מטופלת צעקה עליו והטיחה בו דברים קשים, במשך 4-5 דקות; התובע לא השיב לצעקות אולם חש נסער ומושפל תוך כדי שהוטחו בו הדברים. מדובר היה באירוע חריג אשר התובע, כרופא, לא היה מורגל בו.
ה. לאחר יום 14.08.16, עבד התובע כרגיל עד לאשפוזו ביום 18.08.16 בחדר מיון בבית חולים רמב"ם.
ו. עובר לאשפוז התובע בחדר המיון בבית חולים רמב"ם ביום 18.08.16 בשעה 11:08, נבדק התובע על ידי דר' מוסא זובידאת, רופא אשר עבד במרפאת קופ"ח כללית בטירת הכרמל שנוהלה על ידי התובע, במרפאה בטירת הכרמל.
ז. בסיכום הביקור שערך ד"ר זובידאת ביום 18.8.16 לא נרשם כי היה לתובע ויכוח עם מטופלת אולם כן נרשם, בין היתר, "מזה 3 ימים כאבי ראש ...".
ח. בסיכום ביקור חדר מיון בי"ח רמב"ם, 18.8.16 לא נרשם כי היה לתובע אירוע של ויכוח עם מטופלת.
ט. באשר להופעת הסימנים בעקבות האירוע החריג – הרי ביום 15.8.16- שהם שלושה ימים שקדמו ליום 18.8.16- אירע לתובע אירוע חולף קצר לדקה בערך שבו לא הצליח לדבר, והדבר לווה בלחץ דם גבוה ומאז ועד יום 18.8.16 סבל מכאבי ראש. לא הוכח מהי השעה שבה החלו הסימנים ביום 15.8.16.
י. ביום 14.8.16, מיד לאחר האירוע החריג, חש התובע לא טוב והתלונן על לחץ בחזה בפני אחות במרפאה שבה עבד .

4. השאלות:
א. מהי המחלה ממנה סבל התובע, כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת אשפוזו ביום 18.08.16 בבית חולים רמב"ם?
ב. האם קיים לדעת המומחית, ברמת הסתברות העולה על 50%, קשר סיבתי בין האירוע החריג מתאריך 14.08.16 כפי שתואר בהחלטת בית הדין, לבין המחלה שאובחנה אצל התובע בתאריך 18.08.16? דהיינו, איזו מבין שתי האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה – יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי; השניה – אין קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי?
ג. אם בתשובה לשאלה א' תקבעי כי האפשרות הראשונה היא סבירה יותר, אנא השבי על השאלה הבאה: האם האירוע החריג שאירוע לתובע בעבודה, החיש את בואו של האוטם המוחי, או שהאוטם המוחי היה מתרחש באותו מועד, גם אלמלא האירוע החריג?
ד. בכל הנוגע לאסכולה הרפואית העוסקת בשאלת הקשר הסיבתי בין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי, שימת לב המומחית מופנית לחוות דעתו של פרופ' רכס אשר הוגשה לבית הדין הארצי לעבודה, במסגרת ערעור שהוגש על ידי מבוטח אחר, שאיננו התובע. בית הדין הארצי לעבודה קבע בפסק דינו ( עב"ל ( ארצי) 208/09 לב – המוסד לביטוח לאומי (13.2.2011)), כי חוות דעתו של פרופ' רכס משקפת את האסכולה הרפואית העדכנית ביותר. בחוות דעתו של פרופ' רכס שהוגשה שם, נרשם כך:
" לעניין האסכולה בדבר קשר בין דחק והופעת אירוע מוחי:
אירוע מוחי מתרחש באחד משני האופנים: "אירוע איסכמי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב חסימה של כלי דם כחלק ממחלת אטרוסקלרוטית של כלי הדם המוחיים בדומה לתהליכים המתרחשים באירוע קרדיאלי (התקף לב). "אירוע דימומי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב פריצה של כלי דם ויצירת שפך דם בתוך רקמת המוח עצמו.
דחק נפשי חד (Acute Stress) עלול לשמש גורם הדק (Trigger Factor) ביצירת אירוע ווסקולרי מוחי הן איסכמי והן דימומי. על פי הספרות הרפואית המקובלת דחק חד יוצר שינויים בפעילות מערכת העצבים האוטונומית המביאה לעלייה חדה בלחץ הדם, קצב פעימות הלב ומידת ההתכווצות של כלי הדם בגוף. בנוסף דחק חד גורם לעלייה בצימות התרומבוציטים בדם ומעלה בכך את מידת הקרישתיות של הדם. שינויים אלו עלולים להביא ליצירת קריש דם ולאירוע מוחי איסכמי. עלייה חדה בלחץ הדם עלולה לגרום גם קרע בדופן כלי דם מוחי ולאירוע מוחי דימומי.
שינויים אוטונומיים אלו בעקבות דחק חד מוגבלים בטווח זמן. אין עבודות רבות העוסקות בטווח זמן זה אך מקובל כי הוא נמדד ביחידות זמן של שעות ולכל היותר, לדעתי, עד 24 שעות. כך לדוגמה במאמר הרפואי מאת Koton S. et al הנמצא בתיק זה (פורסם בעיתון Neurology 2004; 63: 2006-2010). מדובר על מצב דחק חד שהתרחש בפרק הזמן של שעתיים בלבד קודם להופעת האירוע המוחי.
בכל מקרה ומקרה יש לשקול מחדש את השפעת הדחק החד מול השפעת גורמי סיכון טבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי לרבות יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סכרת, עישון ועודף משקל. שנת לילה מחלישה את עוצמת ההשפעה של דחק חד. יש לקחת בחשבון אם יש לתובע גורם סיכון טבעי אחד או יותר לחלות באירוע מוחי או אם היו אירועים כאלו בעבר, לרבות אם הוכחו "אירועים שקטים קלינית" על ידי ממצאים מתאימים בהדמיה המוחית.
האסכולה הגורסת כי דחק חד יכול להיות גורם הדק לאירוע מוחי מתגבשת בשנים האחרונות והיא מופיעה בכתבי עת מכובדים ומוכרים כמובילי דעה בתחום הנוירולוגי. כך לדוגמא המאמרים הרפואיים שהוצגו על ידי המערער בתיק זה התפרסמו בעיתונים Neurology ו- Stroke שהם העיתונים המובילים בתחום זה.
אני מצרף מאמר נוסף מאת Tofler G.H. et al - Triggering of Acute Cardiovascular Disease and Potential Preventive Strategies אשר התפרסם בעיתון היוקרתי Circulation ( 2006; 114: 1863-1872). המאמר פותח במילים הבאות:
"It has been accepted that acute myocardial infarction, cardiac death and stroke can be triggered by sudden stressors such as heavy physical exertion and severe emotional stress"
(ההדגשות שלי – א.ר.)
מכאן שהאסכולה המקובלת כיום היא זו שאכן יש קשר בין דחק להופעת אירוע מוחי. אינני מכיר אסכולה נגדית השוללת בכל מכל קשר שכזה.
לסיכום: דחק נפשי חד עלול להיות גורם הדק להופעת אירוע מוחי - זו הנחת היסוד. באופן מעשי יש לשקול הנחת יסוד זו מול מספר גורמים: עוצמת הדחק הנפשי ופרק הזמן שחלף בינו לבין הופעת סימנים ראשונים למחלה המוחית. ככל שרווח הזמן גדל השפעת הדחק הולכת ופוחתת. שנת לילה מחלישה את השפעת הדחק ובכל מקרה תקרת הזמן הסבירה לדעתי להשפעה שכזו היא עד 24 שעות. גם במסגרת זמן זו יש לשקול בכל מקרה ומקרה את השפעת הדחק מול השפעה אפשרית של גורמי הסיכון הטבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי".

5. על המומחית ליתן את חוות דעתה בדרך שבה ניתנת חוות דעת של מומחית לפי פקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א – 1971 (להלן – פקודת הראיות), וסעיף 2.8 להוראת תכ"ם 13.9.0.7 ובכלל זה לפרט את פרטי השכלתה וניסיונה, וכן להצהיר כי ידוע לה שחוות דעתה ניתנת במקום עדות בבית הדין על המשתמע מכך. הוגשה חוות דעת שלא בהתאם לדרך הקבועה בפקודת הראיות, רשאי בית הדין מיוזמתו או לבקשת הצדדים לבקש מהמומחית לתקן את חוות דעת ה. למען הסר ספק, הגשת חוות הדעת שלא בהתאם לאמור אינה מצדיקה, כשלעצמה, את פסילת חוות הדעת.

6. אם וככל שמי מהצדדים היה או עודנו בקשר עם המומחית, לגבי תובענה זו או הפגיעה מושא התובענה, לרבות חוות דעת שקיבל מהמומחית, יגיש הודעה בכתב לבית דין זה וישירות לצד שכנגד, תוך 7 ימים ממועד קבלת החלטה זו.

7. התיק יובא לעיוני ביום 1.1.20 לשם מעקב אחר הגשת חוות דעת המומחית.

המזכירות תמציא העתק החלטה לצדדים ולמומחית .

ניתנה היום, ג' חשוון תש"פ, (01 נובמבר 2019), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.


מעורבים
תובע: ג'ורג' גרייב
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: