ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין מינדל פרל זלפרינד נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני: סגנית הנשיאה, השופטת רוית צדיק

נציג ציבור (מעסיקים) מר יוסי אביבי

התובע
מינדל פרל זלפרינד
ע"י ב"כ: עו"ד ינון תמרי
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד לירון דגון

פסק דין

1. ההליך אשר לפנינו עניינו בתביעת התובעת כנגד החלטת הוועדה המייעצת לעניין גמלת סיעוד מיום 17.12.2017 , אשר קבעה כי התובעת אינה תלויה במידה רבה בזולת בביצוע רוב פעולות היום יום ואינה זקוקה להשגחה.

רקע עובדתי
2. התובעת ילידת שנת 1951, עברה ניתוח להחלפת פרק ירך ולאחריו נדרשה לניתוח נוסף בשל זיהום כתוצאה מהניתוח. כמו כן לתובעת בעיות רפואיות נוספות – יתר לחץ דם, פרפור פרוזדורים ושינויים ניווניי ם. בשל הליקויים מהם סובלת התובעת הגישה היא תביעה לקבלת גמלת סיעוד.
ביום 28.9.2017 נערכה לתובעת בדיקת תלות על פיה נקבע כי התובעת זקוקה לסיוע מועט ברחיצה ואכילה (0.5 נקודה) וזקוקה לעזרה בהלבשה (1 נקודה) על כן, נקבע כי אינה תלויה במידה רבה בעזרת הזולת בביצו ע רוב פעולות היום יום ובהתאם לכך, אינה זכאית לגמלת סיעוד.

3. לבקשת התובעת הועבר התיק לבחינת הוועדה המייעצת אשר התכנסה ביום 17.12.2017 וקבעה כי התובעת זקוקה לסיוע מועט (0.5 נקודה) בסעיפים רחיצה ואכילה וזקוקה לעזרה (1 נקודה) בסעיף ההלבשה ובהתאם לכך נקבע, כי התובעת אינה תלויה במידה רבה בזולת בביצוע רוב פעולות היום יום.

טענות הצדדים
4. לטענת התובעת, חובת הוועדה לבדוק את מצב המבוטחת הן ביחס לתקופה הסמוכה למועד הגשת הבקשה , והן בתקופה הסמוכה לניתוחים אשר עברה התובעת ואושפזה. בנסיבות מקרה זה הוועדה בחנה את מצב התובעת בהתאם למצבה באותו מועד בו התכנסה, ולא התייחסה למצבה לאחר הניתוח ובעקבות הניתוח.

5. משעה שמהחלטת הוועדה עולה כי מדובר בהחלטה ומסקנה המתייחסת למצב התובעת בפני הוועדה בלבד ולא למצבה הקודם, יש לקבל את התביעה ולהורות לוועדה לבחון את מצב התובעת בהתייחס לתקופה שלאחר הניתוח.

6. לטענת הנתבע, הזכאות לגמלת סיעוד נובעת מתלות המבוטח בעזרת הזולת לביצוע פעולות "היום יום" או היותו זקוק להשגחה , כאשר מידת התלות קובעת את עצם הזכאות ושיעורה בהתאם לשלושת רמות הגמלה הקבועות בחוק.

7. לבקשת התובעת הועבר עניינה לוועדה המייעצת אשר התכנסה ודחתה את טענות התובעת והותירה על כנה את החלטת פקיד התביעות. משלא נפל פגם בהחלטת הוועדה המייעצת, יש לדחות את הערר.

החלטת הוועדה המייעצת
8. הוועדה המייעצת בחנה את תפקודי התובע וכך קבעה:
"ניידות בתוך הבית תנועה ונפילה – נכנסה לחדר הבדיקה בתמיכת הליכון , הליכה יציבה, קמה וישבה בכוחות עצמה. לא דווח על נפילות בשלושת החודשים האחרונים – 0 נקודות (עצמאי בניידות בתוך ביתו/ בעזרת מכשיר או נופל וקם בכוחות עצמו).
הלבשה - תנועות ידיים חופשיות. זקוקה לעזרה בהלבשת פלג גו ף תחתון עקב קושי בכפוף והעברה מעבר לכפות רגליים – 1 נקודות (זקוק לעזרה רבה או עזרה מלאה בהלבשה).
רחצה – רוחצת פנים וידיים בעצמה. עצמאית ברחיצת פלג גוף עליון, מסוגלת להתכופף ולהגיע עד אמצע השוקיים. זקוקה להשגחה מחשש לנפילה – 0.5 נקודות (זקוק לסיוע מועט).
אכילה ושתייה- אוכלת ושותה בכוחות עצמה. בשל תלות בהליכון זקוקה לסיוע בחימום והגשת מזון – 0.5 נקודות (זקוק לסיוע מועט באכילה).
הפרשות- שולטת על סוגר הצואה סובלת מבריחת שתן. משתמשת בפדים אותם מחליפה בעצמה. עצמאית בניידות הלבשה והיגיינ ה אישית – 0 נקודות (עצמאי בכל הקשור בטיפול בהפרשות).
תובנה והתמצאות- שמורה קוגניטיבי ת, לא דווח על אירועים.
מסקנות השגחה – אינו מסכן את עצמו או אחרים כאשר נשאר לבדו – 0 נקודות.
הוועדה דוחה את הערר, זקוקה לסיוע מועט בפעולות היום יום".

דיון והכרעה
9. סעיף החוק הרלוונטי לעניינינו הוא סעיף 244 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה- 1995 ( להלן – החוק) בו נקבע כדלקמן:
" (א)בכפוף להוראות סעיף קטן (ג) וסעיף 225, מבוטח שכתוצאה מליקוי מתקיים בו האמור באחת מהפסקאות שלהלן על פי בדיקת תלות הנמדדת בנקודות זכאי לגמלת סיעוד חודשית, בהיקף כמפורט באותן פסקאות:
(1) מבוטח שנקבעו לגביו בבדיקת התלות 2.5 עד 3 נקודות – זכאי לאחת מאלו, לפי בחירתו והוא רשאי לשנותה:
(א) 9 יחידות שירות לשבוע שניתן לממשן לקבלת שירותי הסיעוד האמורים בפרטים (2) עד (6) בלוח ח'2, בלבד;
(ב) 5.5 יחידות שירות לשבוע, שניתן לממשן, כולן או חלקן, בעין, לקבלת כל שירות סיעוד, או לקבל את שווין בכסף, לפי בחירת המבוטח; בחר המבוטח לקבל כגמלה בכסף את שווין בכסף של יחידות השירות, כולן או חלקן, יקבל את מלוא השווי בכסף של יחידות השירות שבחר, ללא הפחתה של 20% משווין; הוראות סעיפים 224(ב), 225א(ב) ו-225ב(ב) לעניין תשלום 80% מהגמלה או לעניין הפחתת 20% מהגמלה, לא יחולו לגבי גמלה המשולמת בכסף לזכאי לפי פסקת משנה זו;
(2) מבוטח שנקבעו לגביו בבדיקת התלות 3.5 עד 4.5 נקודות – 10 יחידות שירות לשבוע;
(3) מבוטח שנקבעו לגביו בבדיקת התלות 5 עד 6 נקודות – 17 יחידות שירות לשבוע; ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 14 יחידות שירות לשבוע; ואולם בחודשים נובמבר ודצמבר 2018 ובשנים 2019 ו-2020 – יהיה זכאי מבוטח כאמור ל-15 יחידות שירות לשבוע, ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – ל-12 יחידות שירות לשבוע;
(4) מבוטח שנקבעו לגביו בבדיקת התלות 6.5 עד 7.5 נקודות – 21 יחידות שירות לשבוע; ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 18 יחידות שירות לשבוע; ואולם בחודשים נובמבר ודצמבר 2018 ובשנת 2019 – יהיה זכאי מבוטח כאמור ל-19 יחידות שירות לשבוע, ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – ל-16 יחידות שירות לשבוע, ובשנת 2020 יהיה זכאי מבוטח כאמור ל-20 יחידות שירות לשבוע, ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – ל-17 יחידות שירות לשבוע;
(5) מבוטח שנקבעו לגביו בבדיקת התלות 8 עד 9 נקודות – 26 יחידות שירות לשבוע; ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 22 יחידות שירות לשבוע; ואולם בחודשים נובמבר ודצמבר 2018 ובשנת 2019 – יהיה זכאי מבוטח כאמור ל-23 יחידות שירות לשבוע, ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – ל-19 יחידות שירות לשבוע, ובשנת 2020 יהיה זכאי מבוטח כאמור ל-25 יחידות שירות לשבוע, ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד ל-21 יחידות שירות לשבוע;
(6) מבוטח שנקבעו לגביו בבדיקת התלות 9.5 עד 10.5 נקודות – 30 יחידות שירות לשבוע; ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 26 יחידות שירות לשבוע; ואולם בחודשים נובמבר ודצמבר 2018 ובשנת 2019 – יהיה זכאי מבוטח כאמור ל-28 יחידות שירות לשבע, ואם הוא מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – ל-24 יחידות שירות לשבוע" .

בדיקת תלות הוגדרה בסיף 223 לחוק כ -"בדיקה להערכת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום-יום או בשל הצורך בהשגחה".
פעולות היום יום הוגדו אף הן בהוראת סעיף 223 לחוק באופן הבא: "פעולות יום-יום" – לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית;
כמו כן הוגדר המונח השגחה באופן הבא: "השגחה" – השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים".

10. כמו כן נציין כי בדיקת מידת התלות בעזרה לזולת נעוצה בהסדרים שנקבעו בין המוסד לביטוח לאומי לבין שירותי הבריאות ושירותי הרווחה ( סעיף 224 (ג)(1)לחוק). הפסיקה קבעה כי " מבחני התלות בזולת לקביעת הזכאות לגימלה בשיעורה המקסימלי הם נוקשים ביותר, ואין המוסד ובתי-הדין לעבודה מוסמכים לחרוג מהם... תרגום מסוגלות המבוטח לבצע פעולות היום-יום ומידת תלותו בזולת בביצוען עקב כך הינו עניין שבהערכה, כך ששיטת הניקוד אותה מפעיל המוסד לקביעת הזכאות אינה מחייבת את בית-הדין, אלא משמשת כלי עזר בידו" (ראו -עב"ל (עבודה ארצי) -2/ 99 עטרה וינגורד נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 551).

11. נוסף על כך, נקבע בהלכה הפסוקה כי אין די כי המבוטח תלוי בעזרת הזולת ועל מנת להוכיח זכאות לגמלה יש צורך בתלות 'במידה רבה' בעזרת הזולת לביצוע 'רוב פעולות היומיום' (ראו- דב"ע מט/120-05 המוסד לביטוח לאומי- טישלר , פד"ע כ"א 22).

מן הכלל אל הפרט
12. בחינת החלטת הוועדה המייעצת אשר ערכה לתובעת את המבחנים הדרושים ובדקה את תפקודה בביצוע פעולות היומיום, מלמדת כי החלטת הוועדה מנומקת ומבוססת על אותן פעולות אשר בצעה התובעת , בהתייחס לאופן בו בצעה כל פעולה ופעולה. לא מצאנו כי דבק פגם כלשהו בהחלטת הוועדה או כי קיים פער מהותי בין היכולות אשר הדגימה התובעת ובין החלטת הוועדה.

13. עוד נציין כי לא מצאנו ממש בטענת התובעת כי היה על הוועדה לבדוק את תפקודה ביחס למצבה סמוך למועד הניתוח ואשפוזה. החלטת הוועדה נועדה לבחון את תפקוד התובעת במועד בו נצבת היא בפני הוועדה תוך התייחסות למכלול הבעיות הרפואיות מהן סובלת המבוטחת כעולה מהתיעוד הרפואי. בהתאם לכך, הערכת פעולות היומיום נבחנית ביחס ליכולת המבוטחת במועד הב דיקה עצמה, המועד בו מוערכת יכולתה לתפקד על מנת לבחון את מידת תלותה בזולת בעת ביצוע פעולות היומיום , ולא בדיעבד.

סוף דבר
14. משלא עולה מפרוטוקול הוועדה כי דבק פגם מהותי בהחלטת הוועדה ה מצדיק את התערבות בית הדין , ומשעה שהתובעת אינה ברמת תלות המגיעה לתלות בזולת הנדרשת על מנת שתהא זכאית לגמלת סיעוד, דין התביעה להידחות.

לאור סוג ההליך, לא ניתן צו להוצאות.

לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים , תוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין.

ניתן היום, כ"ב אלול תשע"ט, (22 ספטמבר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

נציג ציבור מעסיקים מר יוסי אביבי

רוית צדיק, שופטת,
סגנית נשיאה


מעורבים
תובע: מינדל פרל זלפרינד
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: