ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין דונג זהבי נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני:

כבוד השופטת מיכל נעים דיבנר

המערער
דונג זהבי, ת.ז XXXXX617
ע"י ב"כ עו"ד רפאל קיציס
-
המשיב
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד אלי מושונוב

פסק דין

ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים (ילד נכה) מיום 13.2.18 (להלן – הועדה).
בנו הקטין של המערער (להלן – הילד), יליד 13.6.16, אובחן כסובל ממום לבבי ועבר ניתוח לב כבר בגיל 7 ימים. ביום 4.12.16 הושתל בגופו קוצב לב.
ועדה לעררים מיום 26.12.16 דחתה את התביעה לקצבת ילד נכה ובעקבות פסק דין שניתן בערעור שהוגש לבית הדין (49227-03-17. פסק דין מיום 6.5.18) התכנסה הועדה נשוא תיק זה וקבעה כי המערער זכאי לקצבה בשיעור 50% בעילת השגחה.
תמצית טענות המערער:
א. הועדה התעלמה מהיותו של הילד מטופל במרפאת קוצבים בבית החולים שניידר ומסיכום ביקור רפואי שם בו נקבע כי נגרמה לו הפרעת קצב לב מסכנת חיים, המקנה לו זכאות לקצבה מקסימלית.
ב. הועדה התעלמה מהצורך של הילד בטיפולי פיזיותרפיה/עיסויים יום-יומיים.
ג. הילד זכאי לקצבה בשיעור 100% בהתאם לתקנה 2(2)(2) ל תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), תש"ע-2010 (להלן – תקנות ילד נכה) וסעיף 9 לתוספת הראשונה לאותן תקנות, שכן הוא זקוק לפיזיותרפיה יומיומית, מעקב מרפאות מומחים על בסיס חודשי והשגחה קבועה של הזולת, מחמת מצבי סיכון עצמי.
ד. הועדה התעלמה מאישור עיריית נתניה מיום 7.9.17 אשר לפיו הילד חייב בהשגחה מוגברת בגן, בבית ובסביבה בה הוא נמצא ומאישור רפואי מיום 16.5.17 לפיו הוא זקוק להשגחה מוגברת בגן, בבית ובסביבה בה הוא נמצא, בכדי להימנע מחבלות/מכות באזור כיס הקוצב.
ה. בתשובה לסיכומי המשיב חזר המערער וטען כי די בכך שה ילד סבל מהפרעת קצב מסכנת חיים בכדי לקבוע שהוא זכאי לגמלה מקסימלית. אשר לפיזיותרפיה/עיסויים, טען המערער כי הרישומים הרפואיים מצביעים על כך שההורים קיבלו הדרכה ותרגול לטיפולי פיזיותרפיה יום-יומיים ל ילד.
תמצית טענות המשיב:
א. המערער לא הציג מסמך המעיד על צורך בפיזיותרפיה יומיות ולכן אינו עונה על שלושה קריטריונים כנדרש מסעיף 9 לתוספת הראשונה לתקנות ילד נכה . עיסויים המצוינים במסמכים הרפואיים אינם פיזיותרפיה. עיסויים ניתן לבצע על ידי הורי ה ילד ואילו פיזיותרפיה יש לבצע על ידי פיזיותרפיסט מוסמך. המסמך העוסק בפיזיותרפיה מתייחס לגיד אכילס ולא למחלה הלבבית ומכל מקום אין בו דרישה לפיזיותרפיה יומיומית.
ב. הועדה התייחסה למסמכים הרלוונטיים וקבעה כי הילד זכאי להשגחה בלבד, אך לא לנוכחות קבועה. המערער לא הצביע על פגם משפטי בהחלטת הועדה.
הכרעה
בהתאם לסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה - 1995, בית הדין הדן בערעור על החלטה של ועדה לעררים מוסמך לבחון את החלטות הועדה מן ההיבט המשפטי בלבד, ובתוך כך עליו לבחון אם הועדה מילאה את חובת ההנמקה, טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 יצחק הוד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 213).
ועדת ערר ( ילד נכה), היא ועדה מקצועית המורכבת ממומחים בתחום רפואת הילדים, הסיעוד והמקצועות הטיפוליים. משכך, ומאחר שקביעותיה הן קביעות רפואיות-מקצועיות, בית הדין לא יחליף את שיקול דעתו בשיקול דעתם של חברי הוועדה המקצועית, אלא יבחן אם נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה (דב"ע (ארצי) ל/11-0 צבי סימן טוב - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ב' 133).
הערעור מבוסס בעיקרו על הוראת תקנה 2(2)(ב) לתקנות ילד נכה , שזו הוראתו:
2. גמלה חודשית להשתתפות המוסד בהוצאות לסידורים מיוחדים, תשולם בסכומים המפורטים להלן:
(1)...
(2) סכום השווה ל-100% מקצבת יחיד מלאה בעד –
(א) ילד כאמור בפרטים (1), (2), (4)(א), (5) ו-(6) שבתוספת השנייה;
(ב) ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד, למעט ילד כאמור בפרטים 11(ב) ו-12(ב) שבתוספת הראשונה;

בתקנה 1 נקבע מי הוא "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד":
"ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר רופא מומחה ברפואת ילדים, שהמוסד הסמיכו לכך, קבע כי בשל מחלה כרונית קשה הוא זקוק לטיפול רפואי כמפורט בתוספת הראשונה;"
המערער מפנה לסעיף 9 לתוספת הראשונה לתקנות, הקובע את אחת האפשרויות בהן יוכר ילד כזקוק לטיפול רפואי מיוחד, ולפיה הילד עונה באופן קבוע במשך חצי שנה לפחות לשלושה קריטריונים מבין אלו המפורטים באותו סעיף עקב מחלה אחת או לארבעה עקב שתי מחלות ובלבד שאין מדובר בטיפולים חופפים.
המערער מפנה לשלושת הקריטריונים הבאים: "פיזיותרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת רופא"; "מעקב במרפאת מומחים"; ילד הזקוק להשגחה חלקית של הזולת כהגדרתו בתקנה 1".
אין חולק כי שני הקריטריונים האחרונים מתקיימים בילד והמחלוקת נסבה על הגדרתו שכמי שזקוק לפיזיותרפיה יומיומית.
ברישום רפואי מיום 12.9.16 וכן ברישום מיום 7.2.17 (כל הרישומים הנזכרים בפסק הדין צורפו להודעת הערעור מיום 12.4.18) נרשם כי "האם הודרכה לביצוע עיסויים אחת ליום". מקובלת עלינו טענת המשיב כי אין מדובר בהוראת רופא לפיזיותרפיה יומיות, שכן עיסוי ופיזיותרפיה אינה זהים או אף דומים זה לזה.
ברישום רפואי נוסף, מיום 9.11.17, מאת דר' לאנה גיל, מומחה באורתופדיה, ניתנה הפניה לפיזיותרפיה לגיד אכילס בגין הליכה על קצות האצבעות וברישום המכון להתפתחות הילד מיום 24.12.17 נרשם "מטופל באופן קבוע אחת ל-3 שבועות לצורך הדרכה ותרגול בבית באופן יומיומי על ידי ההורים".
עולה מהאמור לעיל שבקשר עם המחלה הלבבית כלל לא ניתנה הוראת רופא לפיזיותרפיה וזו ניתנה רק ביחס לליקוי אורתופדי, על כן עילת ההשגחה החלקית ומעקב מרפאות מומחים אינם מתייחסים לאותה מחלה בגינה נדרשת הפיזיותרפיה. בנוסף לכך לא ניתנה הוראה רפואית לפיזיותרפיה יומיומיות והדרכת ההורים על ידי פיזיותרפיסט אינה עולה כדי הוראת רופא לפיזיותרפיה יומיומית.
לבסוף, טענת המערער כי מעצם העובדה שהיתה לילד הפרעת קצב מסכנת חיים מתבקשת המסקנה כי הוא זקוק להשגחה מתמדת אינה מבוססת בדין. עיון בסעיף 2 לתוספת השניה לתקנות מעלה כי המערער לא הצביע על עמידתו של הילד בקריטריונים הקבועים שם.
לאור האמור לעיל לא מצאתי יסוד לערעור ועל כן הוא נדחה.
בנסיבות העניין, כל צד ישא בהוצאותיו.

ניתן היום, כ"ד אלול תשע"ט, (24 ספטמבר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .


מעורבים
תובע: דונג זהבי
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: