ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אבנר עומר נגד מדינת ישראל :

לפני:

כבוד השופטת שרה מאירי-אב"ד
נציגת ציבור (עובדים) גב' אורלי מלי

המערער
אבנר עומר
ע"י ב"כ: עו"ד מוטי זילבר (ס.מ.)

-
המשיבה
מדינת ישראל
ע"י ב"כ: גב' דנה שמיר, מתמחה

פסק דין

1. בערעור המתוקן שבפנינו טוען המערער, יליד 1946, כי עבר אירוע מוחי באוגוסט 2012, מאז הוא משותק בפלג גוף ימין, סובל מסכרת, נורופתיה סכרתית הגורמת לזיהומים וכיבים ברגליים, רדימות ונימול בכפות הרגליים, י.ל.ד., דום נשימה בשינה, חסימה עורקית והיפרכולסטרולומיה, סחרחורות ועוד, כמפורט בחומר הרפואי.

למערער 188% נכות רפואית, מקבל קצבת שר"מ והוא מוגבל בניידות ונעזר בכס"ג ובמטפלת סיעודית.

המערער הגיש בקשה להשתתפות ברכישת כסא ממונע, וזאת בשים לב למצבו הרפואי והיותו מתגורר בישוב מרוחק (צור יצחק).
רוב שעות היום המערער, הסובל ממוגבלות וכאבים עזים, מצוי על כס"ג וביקש השתתפות בתוספת מנגנונים לכיסא הממונע, כדי שיוכל להרים הרגליים באמצעות הכיסא ובכך יחסך ממנו סבל רב ומצבו לא ידרדר. בנוסף, אין הוא מגיע לחפצים בביתו ובסביבה, מה שמגביל אותו משמעותית ומשכך, נתבקש גם מנגנון הגבהה .
ועדה מ- 27.8.18 (אותה קיבל רק באוקטובר 2018) דחתה בקשתו מהנימוקים הבאים:
א. מרבית הפונקציות שצוינו מתבצעות ע"י מטפלת סיעודית צמודה.
ב. לא חל שינוי תפקודי משמעותי במצבו.
ג. יש מקום לבחון מחדש גם הזכאות לכיסא ממונע, משלא מימש זכותו מזה שנה וחצי.
ד. עפ"י נוהל משרד הבריאות יש לממש אישור למכשיר תוך שנה וחצי.

טוען המערער כי נפלה טעות משפטית בהחלטת הועדה, שאינה עולה בקנה אחד עם המסמכים הרפואיים ומצבו; המטפלת נמצאת בחופשה כ- 103 יום בשנה (כל שבוע 36 שעות, 9 ימי חג ו- 16 ימי חופשה) כך ששליש מהזמן נמצא הוא לבד; מצבו הרפואי החמיר, הוא מרותק לכס"ג ועקב משקלו והקושי בביצוע מעברים, מרבית היום הוא ישוב בכס"ג; אינו יכול לפשוט בגדים לבד ו/או ללובשם, להתרחץ לבד והוא זקוק לעזרה במרבית שעות היום; סובל מרגליים סוכרתיות, בצקות וחולשה בגפיים תחתונות ולמעשה אינו מפעילן וזקוק לכיסא מתכוונן חשמלית ורגליות מתכווננות, כדי שמצבו לא יחמיר; כס"ג ממונע עם מנגנון רגליות והגבהה, מתכוונן, יסייע ויעניק לו עצמאות.

טוען עוד המערער כי הוועדה התעלמה ממסמכים רפואיים, מצבו הרפואי וחוות דעת המומחה ד"ר ראיכר ("חווה"ד), ודי בכך לקבלת ערעורו, כשלפי ההנחיות משסובל הוא מרגלים ספסטיות, יד ימין ספסטית, פצעים חוזרים ונשנים (וכפי שהוסבר לו על ידי עובד המשיב) זכאי הוא לרגליות חשמליות.
עוד טען כי הוא זקוק לכס"ג חשמלי ויש להאריך המועד למימוש זכאותו זו, לפחות עד חודשיים לאחר הכרעה בערעורו.

יצוין כי הערעור המפורט הוגש כנגד מד"י והמל"ל ובהתאם להחלטות שניתנו, הודיע המערער כי ההליך יתנהל אך כנגד משרד הבריאות, והמל"ל ימחק, ואכן כך נקבע (17.12.18).
2. המדינה בתשובתה (17.1.19) עתרה לדחיית הערעור:
ב- 29.1.17 אושרה בקשת המערער לכס"ג ממונע, לפנים משורת הדין, משאינו עונה להגדרות לזכאות (אינו רתוק לצמיתות לכס"ג, אינו פגוע ב- 4 גפיים, גילו מעל 70, אינו מקיים אורח חיים פעיל, אינו עובד / נמצא במסגרות תעסוקתיות / חברתיות). ב- 29.3.17 נבחר דגם הכסא הממונע ונמצא מתאים למערער. דא עקא, עד למועד זה, טרם ניצל המערער זכאותו.

ב-21 במאי 2017 נתקבלה הבקשה להשתתפות בתוספת מנגנונים חשמליים לכס"ג ממונע.
ב- 29.5.2017 דנה הועדה המקומית בבקשתו ובמסקנתה דחתה הבקשה: הכיסא שאושר לו מתאים לצרכי ניידותו, המערער אינו עומד בתנאי הנוהל לאישור מכשירי שיקום וניידות למנגנונים החשמליים.
המערער הגיש ערעור על החלטה זו לבית הדין (60698-09-17) ומשטרם מוצו הליכי הערעור, ניתן תוקף של פסק דין להסכמה לפיה, יגיש ערעורו לוועדת הערר (כבוד השופטת ח. גרשון-יזרעאלי, 28.12.17).

בהתאם, הגיש הערר, וועדת ערר דנה בעניינו (ביום 21.8.18) ודחתה אותו בהנמקות: מרבית הפונקציות שתוארו מתבצעות ע"י המטפלת; לא חל שינוי תפקודי משמעותי במצבו; יש לבחון שוב זכאותו לכיסא ממונע, נוכח אי מימוש זכאותו מזה שנה וחצי (כשהנוהל מחייב מימוש תוך 6 חודשים).

טוענת המדינה כי המערער אינו עומד בקריטריונים שבנוהל: המערער אינו זכאי לרגליות חשמליות, משאינו מנהל אורח חיים פעיל, רוב היום הוא במסגרת ביתית ונעזר במטפלת המתגוררת עמו, לא ברור גם אם עומד בתכניות הרפואיות, מה גם שהמנגנון אינו תחליף לטיפול רפואי, והוא יאושר רק במקרים חריגים.

כך גם באשר למנגנון מושב מתרומם – אין המערער עונה למקרים החריגים שבנוהל, אינו עצמאי במהלך היום ונעזר במטפלת. מרבית הפונקציות המתוארות בתביעה ובחוות הדעת מתבצעות ע"י המטפלת. כך גם אינו עובד ואינו לוקה באחת המחלות המנויות בנוהל.

ובאשר לטענות המערער: כס"ג ממונע הוא לניידות בלבד ולא למנוחה. הרמת הרגליים והמנוחה יכולים להיעשות שלא כיסא.
מנגנון הגבהה חשמלי מאושר למקרים חריגים בלבד, מה גם שמטפלת צמודה מסייעת לביצוע הפעולות הבסיסיות. משלטענת המערער מצויה היא בחופשה – כך גם כל הנכים במדינה, וניתן להיערך לכך מבעוד מועד – וממילא אינו חריג.

באשר לטענה בדבר התעלמות מחוות הדעת – חוות הדעת היא של מומחית פנימית וגריאטריה ועפ"י הנוהל הגורם הממליץ הוא פיזיותרפיסט ומרפא בעיסוק (עפ"י תעודת הרשאה ממשרד הבריאות, המסמיכה המלצתו למכשירי שיקום וניידות, כאמור בחוזר 22/2010). בנוסף, סתירה בחוות הדעת: אם משותק המערער ביד ימין וקיימת חולשה ביד שמאל, שאינה מאפשרת שימוש אפקטיבי בגפה – לא ברור כיצד יוכל לעשות שימוש בידיו ולתפקד עצמאית, גם לוּ אושרה בקשתו.

גם טענת המערער כי הוא סובל מרגליים ויד ימין ספסטיות ופצעים חוזרים ונשנים – אין בה עמידה בתנאי הזכאות.

לאור כל האמור – עתרה המדינה לדחיית הערעור, משהחלטת הוועדה נתקבלה לאור התרשמות ממצבו ותוך הפעלת שיקול דעת מקצועי של חבריה ותוך הנמקה.

3. ביום 12.2.19 נמחק ההליך, משהמערער לא התייצב.

משביקש המערער לחדש הדיון בעניינו, זומן ליום 19.3.19:

ב"כ המערער טען כי לא נערכה לו בדיקה קלינית בוועדה, כי ספק במידת תוקפו של הנוהל, לא נבחן שהוא סובל מכוויצה כיפופית/ללא יכולת כיפוף.
לא נאמר לו שעליו לפנות להמלצה לפיזיותרפיסט/מרפא בעיסוק – להפך, המשיב שלח אותו לרופא גריאטר. היה על המשיבה ליידע אותו שעליו לפנות לפיזיותרפיסט ולא להמליץ לו לפנות לגריאטר, כשעסקינן בגוף מנהלי.

הוועדה לא נימקה החלטתה והוא מבקש לזמנו שוב לוועדה, לאפשר לו להצטייד במסמך מפיזיותרפיסט ומרפא בעיסוק ולערוך לו בדיקה קלינית ולקבל החלטה.
היה על הוועדה להסתפק בחוות הדעת. ככל שלא כך, יש לאפשר לו להצטייד במסמך מתאים כאמור.

לטענות המדינה, השיב כי כיום לראשונה שומע הוא כי היתה בדיקה ע"י פיזיותרפיסט שנה וחצי לפני הועדה, דבר תמוה לכשעצמו, וזה לא סביר, משאין בפנינו אישורה ומדובר בהרכב אחר של וועדה. המערער לא בגיל העבודה, עובד כסוכן ביטוח ולא לקח כס"ג ממונע, מאחר שהדגם אינו מאפשר התקנת המנגנונים שביקש. גם המערער לא זומן לוועדה.

המדינה חזרה על טענותיה, טענה כי החלטת הוועדה מנומקת.
הוועדה לא עורכת בדיקות קליניות, אלא נסמכת על בדיקות הגורמים המוסמכים והממצאים הקליניים שנמצאו (כולל בקופ"ח). הועדה נסמכה על ממצאי הפיזיוטרפיסטית בקופ"ח, שלא המליצה על המנגנונים החשמליים, וככל הנראה בשל כך הוגשה חוות הדעת. הנוהל מדבר על מי שרגליו צריכות להישאר בזווית ישרה (מה שאינו המקרה שבפנינו).

המערער אינו בגיל עבודה ואינו מנהל אורח חיים פעיל שמצדיק התוספות החשמליות ונעזר הוא במטפלת צמודה, כשגם שהיא בחופשה יכול הוא להיעזר במטפלת מחליפה, כשהמנגנונים אינם תחליף לאלה.

4. ולהכרעתנו –

מדובר בהשתתפות במימון שנותנת המדינה למוגבלים בניידות ולפי צרכיהם, עפ"י קביעת הגורמים המוסמכים.
אין שחר לטענה כי המערער "לא ידע" כך או אחרת. ב- 29.3.17 נבדק על ידי פיזיוטרפיסטית מורשית – וכך גם נקבע כי זכאי הוא לכס"ג ממונע.
גם הליך זה, שאינו בפנינו – נבחן עפ"י הנוהל ונקבע כאמור. משמע, הנוהל היה נהיר למערער.
כך גם ידע המערער כי עפ"י הנוהל, עליו לממש זכאותו (ו"השתתפות" המדינה ברכישה כאמור מוגבלת לפרק הזמן שנקבע באישור שקיבל, דאז), באופן ובתנאים שנקבעו באישור.
טענת המערער בענין אף היא תרתי ד'סתרי – שהרי אם לא ידע, אין יכול הוא לטעון כי לא מימש, משביקש להוסיף המנגנונים דנא.

אין חולק כי אין נדרשת בדיקה קלינית בוועדה, משמדובר בוועדה מקצועית בפניה מובאים מסמכים רפואיים, מחד ומאידך, המלצות רלוונטיות ע"י מומחי מקצוע רלבנטיים.

על מנת לבחון תפקוד ניידותי למנגנון כזה או אחר – אכן, אין די בחוות הדעת שהוגשה, ואין בפנינו כי כך "הומלץ" למערער (או ע"י מי ...).

עיון בחוות הדעת מלמד כי מצויינת (לענייננו) "הדרדרות משמעותית במצבו הרפואי והנפשי אותה הוא מייחס למאבקו במשרד הבריאות" (=מפיו), החמרה משמעותית בסכרת, כאב נוירופטי בגפיים, כאבי גב עם החמרה כנראה על רקע כסא גלגלים לא מתאים, חולשה פלג גוף ימין, פצעים ברגליים (=מסמכים רפואיים). מוסיפה חוות הדעת עוד כי לטענת המערער – אינו יכול להעסיק מטפלת ביום המנוחה של המטפלת הסיעודית שאז נתון הוא לחסדי מכרים.
עוד עולה מחוות הדעת כי מעריכה היא את תפקודו ב- ADL כמצויין אף בסיפא חוות הדעת (חולה סיעוד י הזקוק לעזרה והשגחה אינטנסיבית במרבית שעות היממה).
מעבר לנטען ומהתרשמות המומחית – ובכל הכבוד, אכן קיים כשל לוגי בקביעותיה, כנטען בתשובת המדינה.

כך גם מקובלות עלינו טענות המדינה כי בפועל, אין בחוות הדעת מענה לתנאי הנוהל.

ראוי להזכיר עוד – הוועדה מנמקת החלטתה באופן ברור וב- 3 הנמקות.
ברי כי אין מיכשור המספק פתרון לכלל המבוטחים, בכל עת נתונה. ברור כי עסקינן בנכה סיעודי, אלא שליקוייו מחד והעזרותו במטפלת, מאידך – אין בהם מענה לתנאי הזכאות שנקבעו.

זה המקום להזכיר כי עסקינן בחוק שתכליתו סיוע שיוויוני, וע פ"י התקציב שנקבע לכך. ממילא, אין יכול תושב (מבוטח) לקבל סיוע, ככל העולה על רוחו וכרצונו, אלא עפ"י קריטריונים שנקבעו, כך שניתן יהא לספק הצרכים המחוייבים כדין.

בענייננו, משאין עונה המערער על המגבלות הרפואיות שנקבעו, ומשלא נמצא צורך תפקודי למגנונים, ומשבפועל, אף אין בפנינו כי רכש כס"ג ממונע (בהשתתפות שאושרה לו שנה וחצי קודם, או בלעדיה) – משמע, חרף טענותיו השונות – גם מסתדר הוא, כך או אחרת (מסתייע ו"מסתפק") בכס"ג שיש לו (שאינו ממונע) – ובסיוע המטפלת.

ממילא, ברור כי אין מקום לטענותיו, כי "המתין" לאישור המגנונים דנא, על מנת לרכוש כס"ג ממונע.

ראוי להזכיר כי בפסק הדין שניתן בעניינו, דובר על מיצוי ההליכים שבדין, אך אין (ולא בכדי) אזכור לחיוב לבצוע בדיקה קלינית למערער בועדת ערר.
למעלה מן הצורך נזכיר כי אם וככל שעסקינן בטענות רפואיות – ממילא, אין בית הדין מתערב בקביעות רפואיות, שהינן במומחיות (ולא של המשפטן).

לסיכום
משפעלה הוועדה עפ"י הנוהל ומשאין שבפנינו כי נתקיימו במערער תנאי הנוהל ומשאם וככל שיחול, חלילה, שינוי במצבו של המערער שיצדיק מכשור/אביזר כלשהו – שמורה לו הזכות לבקשו, תוך יישום כללי הנוהל הרלבנטיים (שאגב, כללים סבירים הם, בהינתן תכליתו של חוק ביטוח בריאות, כאמור ברישא לו) – אין לנו אלא לדחות הערעור.

אין צו להוצאות.

לצערנו, עקב עומס רב בהקלדות והעדר קלדנית – יוצאת הכרעתנו רק עתה.

ניתן היום, ג' אייר תשע"ט, (08 מאי 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

נ.צ.: גב' אורלי מלי

שרה מאירי, שופטת-אב"ד

נחתם על ידי נציגת ציבור ביום 8.5.19


מעורבים
תובע: אבנר עומר
נתבע: מדינת ישראל
שופט :
עורכי דין: