ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אביעד הלוי נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני: סגנית הנשיאה, השופטת רוית צדיק

נציג ציבור (מעסיקים) מר יוסי אביבי
התובע
אביעד הלוי
ע"י ב"כ עו"ד אלישר פיינגרש

-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד לירון דגון

פסק דין

1. תביעת התובע להכרה באוטם שריר הלב אשר ארע במהלך עבודתו ביום 5.3.15 כפגיעה בעבודה, נדחתה על ידי הנתבע, מכאן ההליך אשר לפנינו.

2. בהתאם להסכמת הצדדים, ביום 21.6.18 מונה ד"ר ידעאל הר זהב, קרדיולוג, כמומחה רפואי מטעם בית הדין, לבחינת שאלת הקשר הסיבתי בין אוטם שריר הלב בו לקה התובע ובין האירוע החריג אשר אירע בעבודתו ביום 5.3.15.

3. העובדות אשר הועברו אל המומחה:
"4. התובע יליד שנת 1960.
5. התובע הינו עובד עצמאי, עבד במועד הרלוונטי כנהג הסעות בחברה "מסיעי העיר".
6. ביום 5.3.15 בשעות הצהריים, התנהל ויכוח ממושך בין התובע לבין מנהל העבודה בחברה על רקע של הוספת נסיעות לא מתוכננות לפי יומן העבודה, וכן בעניין תשלום שלא הועבר אליו.
7. הוויכוח התנהל בטונים גבוהים, התובע התלונן כי אינו מתוגמל וחש מרומה ומנוצל. 8.מדובר באירוע חריג.
9. התובע חש חולשה ועייפות והלך לישון. לפנות בוקר התעורר עם כאבים עזים בחזה.
10. מצבו הרפואי כמפורט בחומר הרפואי".

4. השאלות עליהן התבקש המומחה להשיב:
"11. מהו הליקוי ממנו סבל התובע?
12. האם קיים לדעתך קשר סיבתי בין האירוע החריג, כפי שתואר לעיל, לבין האירוע הלבבי שאובחן אצלו לאחר האירוע החריג?
13. אם התשובה לשאלה ב' הינה בחיוב- האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?"

5. ביום 4.7.18 התקבלה חוות דעתו הראשונה של המומחה בה נקבע כדלקמן :
"מאחר ולא נשלח אלי החומר הרפואי, הכולל סיכום המחלה ודו"ח הצנתור מאשפוזו, חרף בקשתי, הנתונים הרפואיים אשר על פיהם ניתנת חוות הדעת הינם על סמך רישומי הביקורים במרפאת קופת החולים.
1.בסיכום הביקור במרפאת קופת החולים מיום 11.3.2015 נכתב ע"ד ד"ר בלכר אניטה, בהעדר המטופל: "אשפוז באסף הרופא מ 6.3.15 עד 11.3.15 עקב כאבים בקדמת החזה, תמונה של NSTEMI , ( Non ST elevation Myocardial Infarction ). ו CPK (אחד מאנזימי השריר) 694. ב 8.3.15 עבר צנתור: מחלה חד כילית, טופל בחלק המרוחק של העורק העוקף עם סטנט משחרר תרופה".
ובהמשך , "אקו לב: חדר שמאלי ברוחב תקין, מקטע פליטה 55%, LVH , אקינזיה אינפרובזלית , והיפוקינזיה לטרו- אפיקלית. חדר ימין תקין MR מינימלי. לחץ ריאתי תקין".
בביקור נוסף במרפאת קופת החולים ב 13.12.2015 למעשה הועתק הרישום הקודם. ללא פרטים נוספים, עם ציון של שני אשפוזים נוספים ב 19.4.15 וב 16.6.15 עקב כאבים בחזה שתוארו כלא ספציפיים, וכפי שנכתב "ללא עדות לאירוע קורונרי חריף".
על פי הנכתב לעיל, התובע לקה באוטם לא חודר בשריר הלב , שביטיו היה תמונה קלינית של כאבי חזה, עליה באנזים שריר הלב, ממצא בצנתור שהדגים מחלה דיסטלית באחד מהעורקים הכליליים, וירידה אזורית בהתכווצות חדר שמאל.
אין כל אינפורמציה אודות האק"ג, ואם היו בו שינויים. אין מידע באם הייתה עקומה אנזימטית האופיינית לאירוע לבבי חד, ואין אינפורמציה באם הייתה עליה בטרופנין, אנזים אשר הימצאותו בדם מעידה על אירוע לבבי חד, ובנוסף אין אינפורמציה על אופי המחלה בעורק הכלילי, כפי שהודגמה בצנתור, האם היה חסום? האם היה ממצא טרומבוטי המעיד על חסימה אקוטית? או שמא ממצא כרוני שאינו מעיד על אירוע כלילי חד.

2.על מנת לקבוע באם קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו ובין האירוע הלבבי בו לקה, על שלושה תנאים להתקיים. האחד, היות האירוע הלבבי אירוע כלילי חד, שהוא אוטם בשריר הלב על צורותיו השונות. התנאי השני לקשר זה הינו היות האירוע בעבודתו כזה העונה להגדרה של אירוע דחק קיצוני וחריג. והתנאי השלישי הוא סמיכות זמנים בין שניהם.

האם התנאי הראשון מתקיים?
כפי שנכתב לעיל, אין בידי אינפורמציה מספקת על מנת לקבוע באם התובע לקה באוטם, כפי שנכתב בדף המעקב מקופת החולים, בו מתוארים כאבים בחזה, ממצא חד פעמי של CPK מוגבר והעובדה שעבר צנתור עם השתלת תומכון (סטנט) באחד מהעורקים הכליליים. בנוסף, על פי תיאור בדיקת האקו-לב המתוארת בדפי המעקב מקופת החולים, קיימת ירידה אזורית בהתכווצות חדר שמאל, העשויה להיות כתוצאה מאירוע לבבי, אף כי גילו אינו ידוע.
מאידך, אין כל תיאור של אק"ג בעת אשפוזו, אין אינפורמציה אודות הטרופונין, האם היה תקין או מוגבר, ואין תיאור של ממצאי הצנתור שבוצע בעת אשפוזו.
במידה וניתן יהיה לקבל את החומר הרפואי מבית החולים בו אושפז, יתכן מאוד וניתן יהיה לקבוע בוודאות יתר האם התובע אכן לקה באוטם שריר הלב.

האם התנאי השני מתקיים?
קבע כבוד בית הדין בהחלטתו: "כי מדובר באירוע חריג". על כן ניתן לקבוע כי תנאי זה מתקיים.

האם התנאי השלישי, של סמיכות הזמנים בין האירוע בעבודה ובין האירוע הלבבי מתקיים?
בהחלטת כבוד בית הדין נכתב: "ביום 5.3.15 בשעות הצהרים, התנהל ויכוח ממושך בין התובע לבין מנהל העבודה בחברה על רקע של הוספת נסיעות לא מתוכננות לפי יומן העבודה, וכן בעניין התשלום שלא הועבר אליו. הוויכוח התנהל בטונים גבוהים, התובע התלונן כי אינו מתוגמל וחש מרומה ומנוצל.
מדובר באירוע חריג.
התובע חש חולשה ועייפות והלך לישון. לפנות בוקר התעורר עם כאבים עזים בחזה".
על פי תיאור זה. בסמוך לאירוע בעבודתו, חל שינוי במצבו של התובע בו חש בחולשה ועייפות, ומספר שעות לאחר מכן, התעורר עקב כאבים עזים בחזה, אז אושפז באבחנה של אוטם לא חודר, כפי שנכתב בדפי המעקב מקופת החולים.
בהכירנו את המנגנון הפטופסיולוגי של האוטם בשריר הלב, אשר בו האוטם הינו תוצאה של שרשרת מאורעות שתחילתה בשינוי ברובד טרשתי בעורק הכלילי והפיכתו לרובד מסובך ובלתי יציב, עליו נוצרים קרישי דם הגורמים לחסימת העורק, תהליך העשוי להמשך שעות. ניתן לקבוע כי קיימת סמיכות זמנים בין האירוע בעבודתו ובין האוטם בשריר הלב, אם אכן היה כזה.
בהנחה שאכן התובע לקה באוטם שריר הלב, בהתקיים שלושת התנאים. ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו , שהוגדר ע"י כבוד בית הדין כאירוע חריג, ובין האוטם בו לקה.

3.אוטם שריר הלב קורה ברוב המקרים על רקע מחלה טרשתית בעורקים הכליליים, המתבטאת ברבדים טרשתיים בדפנות כלי הדם הכליליים, רבדים בעשויים מתוכן שומני ושכבת ציפוי. כאשר רובד כזה הופך לרובד מסובך ובלתי יציב כתוצאה מקרעים וכיבים בשכבת הציפוי, תוכנו השומני של הרובד נחשף ונשפך לחלל העורק וכתוצאה מכך יש שחרור ושפעול חלבונים שונים הגורמים ליצירת קרישי דם הגורמים לחסימת העורק ובכך לאוטם בשריר הלב.
הסיבה להפיכתו של הרובד היציב לבלתי יציב, קשורה במקרים רבים במבנה הרובד, אך קיימות גם סיבות נוספות לכך, ובין סיבות אלו ניתן למנות מצבי דחק קיצוניים, וזאת באמצעות מנגנונים שונים כגון הפרשת יתר של קטכולאמינים וחומרים נוספים, שינויים בלחץ הדם ובקצב הלב, שפעול טסיות הדם, עווית של העורק הכלילי, פגיעה בתפקוד האנדותל ועוד.
כאשר ניתן להוכיח קיומו של מצב דחק קיצוני וחריג בסמוך להופעת האוטם, כי אז ניתן לקשור בינו ובין האוטם. על כן סביר להניח כי האירוע הלבבי אירע עקב מצב הדחק הקיצוני, ואלמלא אירוע זה , האוטם לא היה קורה במועד שאירע, אם בכלל.
כאמור, הדברים אמורים בהנחה שאכן התובע לקה באוטם".

6. לאחר שהועברו אל המומחה הרפואי המסמכים אשר התבקשו על ידו, הגיש המומחה חוות דעתו משלימה בה קבע כדלקמן:
"1.התובע אושפז ב 6.3.2015 בבית החולים אסף הרופא, עקב כאבים בקדמת החזה שהחלו לפנות בוקר, עם עליה באנזימי השריר (טרופוגין 0.17, ו CPK עד 694), אובחן כסובל מ NSTRMI (אוטם שריר הלב ללא עליית מקטע ST). כמקובל, הוא עבר צנתור, תוארה חסימה תת שלמה בעורק כלילי, והוא עבר פתיחת העורק עם השתלת תומכון (סטנט). באקו לב שבוצע למחרת , תוארה הפרעת התכווצות בטריטוריית העורק שנחסם.
על כן, בתשובה לשאלה, הליקוי ממנו סבל התובע, הינו אוטם לא חודר (NSTEMIׂ) בשריר הלב.

2. מאחר וכבוד בית הדין קבע כי האירוע בעבודתו היה אירוע דחק חריג, ומאחר והתובע לקה באוטם שריר הלב בסמוך לאירוע זה, ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין שניהם. ההסבר לכך, נכתב בחוות הדעת הקודמת (ב 4.7.18).

3. אומנם התובע נהג לעשן והיה סיפור משפחתי של אח שצונתר , אך קודם לאשפוזו ההוא היה אסימפטומטי, ללא עבר קרדיאלי.
כפי שנכתב בחוות הדעת הקודמת , סביר יותר להניח כי אלמלא האירוע החריג בעבודתו, האוטם בשריר הלב לא היה קורה במועד שאירע, אם בכלל . גם ההסבר לכך, ניתן בחוות הדעת הקודמת.
על כן ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו של התובע ובין האוטם בו לקה".

טענות התובע:
7. כעולה מחות דעתו הראשונה ו המשלימה של המומחה הרפואי, אשר הינה חוות דעת ברורה וחד משמעית, יש להכיר באוטם שריר הלב ממנו סבל התובע כפגיעה בעבודה.

8. חוות דעת המומחה אינה מלמדת על הצדקה כלשהי לסטות מקביעות המומחה בחוות דעתו, על כן משקושרת היא קשר סיבתי חד משמעי ומפורש, יש לקבל את חוות דעת המומחה הרפואי ולאמצה.

9. בסיכומי התשובה אשר הוגשו על ידי התובע נטען כי, אין בסיס לטענות הנתבע הואיל ובחוות דעת המומחה נתן הוא דעתו לסמיכות הזמנים בין האירוע החריג ובין פרוץ האוטם. המומחה לא נסמך על קביעות בית הדין אלא עיין בחומר הרפואי ובתלונות התובע אשר על בסיסן קבע כי קיימת סמיכות בין האירוע החריג ובין פרוץ האוטם , באופן מנומק וברור. כמו כן המומחה התייחס למדדים הרפואיים, לבדיקות אשר בוצעו לתובע ולנתוניו האישיים (עישון וקרע משפחתי).

טענות הנתבע:
10. המומחה הרפואי קבע קשר סיבתי שלא על סמך עובדות וביסוס רפואי אלא בהסתמך על קביעת בית הדין , בדבר קיומו של אירוע חריג ובשל סמיכות הזמנים בין האירוע ובין האוטם. כמו כן המומחה לא קיים דיון בתנאי סעיף 83 סיפא ומאזן ההשפעות.
עוד נטען כי המומחה לא התייחס לבדיקת אקו לב שעבר התובע ולחוסר בבדיקות דם בדו"ח סיכום אשפוז מבית חולים "אסף הרופא", מידע חשוב לקביעת מועד התפ תחות אוטם שריר הלב.

11. משלא ניתן לקבוע בהתאם לתיעוד מבית חולים "אסף הרופא", האם התובע עבר אוטם לבבי בגין האירוע הנדון או במועד א חר טרום האירוע, לא ברור על מבסס המומחה את קביעתו.

12. מאחר וקביעת המומחה הינה קביעה כללית אשר בינה ובין המקרה הנדון אין דבר , ובהעדר תימוכין בתיקו הרפואי של התובע, יש לסטות מחוות דעתו ולדחות את התביעה ולחילופין למנות מומחה אחר או נוסף.

דיון ומסקנות
13. הלכה פסוקה ומושרשת היא כי ניתן משקל מיוחד לחוות דעת המומחה אשר מונה כדי לייעץ לבית הדין בתחום הרפואי, שכן אובייקטיביות המומחה מטעם בית הדין רבה יותר. חוות דעתו הרפואית של המומחה היא בבחינת ראיה ויש להתייחס אליה ככזאת. מטבע הדברים, מייחס בית הדין לחוות הדעת משקל מיוחד, הגם שאין הוא כבול בה. כמו כן בשאלות רפואיות יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצא דופן, לעשות כן (ראו: עב"ל 388/05 אליעזר וידר – המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 28.2.2006); עב"ל 243/05 שמעון מסיכה – המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 27.8.2007); עב"ל 648/06 ניסים לוי – המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 27.1.2007); עב"ל עב"ל 310/07 בשארה באסם – המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 3.2.2008)).

14. עוד נקבע כי ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה (עב"ל 1608/04 שלום אזולאי - המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (מיום 27/1/10)).

15. עיון בחוות דעת המומחה הראשונה והמשלימה מעלה כי המומחה נתן דעתו למכלול המסמכים שהונחו בפניו , התייחס לבדיקות הרלוונטיות לאבחון אוטם שריר הלב (עלייה באנזימי השריר, טרופונין ו-cpk) וקבע על יסוד תיקו הרפואי של התובע ומומחיותו המקצועית , כי התובע לקה באוטם לא חודר בשריר הלב.

16. בחוות דעתו המשלימה קובע המומחה כי בהתבסס על העובדה כי לתובע ארע אוטם שריר הלב, ולאור קביעות בית הדין בדבר אירוע חריג ונוכח סמיכות הזמנים בין התרחשות האוטם והאירוע החריג, קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג והתרחשות האוטם. נוסף על האמור, המומחה התייחס לגורמי הסיכון של התובע , עישון והיסטוריה משפחתית ביחס לאחיו, עם זאת הבהיר המומחה כי התובע היה אסימפטומטי ללא עבר קרדיאלי, טרם האשפוז. לסיום הבהיר המומחה כי " סביר יותר להניח כי אלמלא האירוע החריג בעבודתו, האוטם בשריר הלב לא היה קורה במועד שאירע, אם בכלל".

17. לאור האמור לעיל, בהתבסס על חוות דעת המומחה אשר הינה מנומקת ומפורטת תוך התייחסות למלוא הנתונים הרפואיים אשר הונחו בפניי המומחה, על בסיסם מצא כי ארע לתובע אוטם לבבי אשר קשור בקשר ישיר לאירוע החריג בעבודתו, אנו קובעים כי דין התביעה להתקבל.

18. לאור קבלת התביעה , יישא הנתבע בהוצאות שכ"ט עו"ד בסך של 6,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום, אחרת יישאו הפרשי ריבית והצמדה החל מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

ניתן היום, י"ז שבט תשע"ט, (23 ינואר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

נציג ציבור מעסיקים מר יוסי אביבי

רוית צדיק, שופטת,
סגנית נשיאה


מעורבים
תובע: אביעד הלוי
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: