ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין רוני זרח נגד איילון חברה לביטוח בע"מ :

בפני
כבוד ה רשמת בכירה אפרת רחלי מאירי

תובע

רוני זרח

נגד

נתבעת
איילון חברה לביטוח בע"מ

החלטה

לפניי הונחה תביעה לפיו התובע זכאי לכיסוי ביטוחי של " מחלות קשות" עקב מחלת סרטן העור בה לקה. הוא מבוטח מזה 26 שנה, לטענתו נגבו ממנו 480,000 ₪ דמי ביטוח ועתה המבטחת מתנערת לכאורה מחובתה לפצותו פיצוי חד פעמי בסך של 33,500 ₪.

ברקע הדברים, אין חולק בין הצדדים כי מבחינה רפואית התובע לוקה ממחלת סרטן העור מסוג Basal Cell Carcinoma ( להלן: BCC). המחלוקת בין הצדדים נסובה סביב השאלה האם מחלה זו חוסה תחת פוליסת הביטוח לשם קבלת תגמולים אם לאו.

לטענת התובע, מחלה זו חוסה תחת הפוליסה. שכן, בחודש ינואר 2015, התערב המפקח על הביטוח עקב דחיות של תביעות רבות בנושא, וקבע כי סרטן עור מסוג BCC תחשב כמחלת סרטן עור המקנה פיצוי. הוא הפנה להתייחסות מבקר המדינה בדו"ח שהוציא בשנת 2014, שם צוין כי סרטן העור על סוגיו הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל. BCC היא אחד מהסוגים העיקריים של מחלת סרטן העור, ומכאן עמד על התכלית שבכיסוי הביטוחי של מחלה זו נוכח הציפייה הסבירה של המבוטח.

התובע הדגיש כי אחד הקווים המנחים בפרשנות חוזי ביטוח הוא הגנה על הצד החלש בעסקה שהוא המבוטח. שכן, בין הצדדים לחוזה הביטוח, קיים פער ממשי ביחסי הכוחות ועל בסיס זאת ניכרת לעיתים פרשנות מחמירה עם המבטחת לשם הגנה על המבוטח. כן, יש להעדיף פרשנות המקיימת את הכיסוי הביטוחי על פני זו השוללת אותו. מקום בו יש ספק בניסוח של הפוליסה, כנגזרת מהוראת המפקח על הביטוח, יש להפעיל את הספק לטובת המבוטח שלא ניסח את הפוליסה. יתר על כן: גם בניגוד לכלל הפירוש נגד המנסח, שתחולתו מותנית בקיומן של מספר פרשנויות אפשריות, יש לפעול לפי דוקטרינת הציפייה הסבירה של המבוטח גם כאשר לא קיימות שתי אפשריות פרשניות.

הנתבעת מנגד, מבקשת לדחות את התביעה. הפוליסה מחריגה באופן מפורש בהגדרותיה את מחלת הסרטן את סרטני עור למיניהם על סוגיהם, למעט מלנומה ממארת שכן תיחשב כסרטן עור המזכה בפיצוי. מכל מקום, גידולי עור אינם מכוסים בפוליסה. הפוליסות החדשות תחמו את סוגי הסרטן וניחנות בפירוט רב, כאשר סרטן מסוג BCC עודנו מוחרג. לשיטתה, חוזר המפקח על הביטוח עליו נשען התובע, אומר בדיוק את ההיפך ואינו מכסה את מחלת סרטן העור מהסוג שהתובע נמנה עליה.

במסגרת הדיון לפניי, הוריתי לנתבעת לבדוק האם יושמה הוראת המפקח מיום 24.9.2015 ( חוזר ביטוח 17/1/2015, אליו הפנה התובע) בכל הנוגע למחלות הסרטן. כן ביקשתי כי תבהיר בדבר המצב הקיים המוגדר בחוזר הביטוח כ"הגדרה רווחת" בו המפקח מדגיש ברחל בתך הקטנה כי מקרה ביטוח אינו כולל מחלות עור מסוג BCC ולעומת זאת בהמשך המסמך, באותו העמוד, מצוין " העדכון שיש לערוך" – ולפיו כן יש להכליל בהגדרה למחלה קשה גם מחלות עור מסוג BCC. בעניין זה הצעתי לנתבעת לפנות למפקח על הביטוח לשם קבלת הבהרה זו בחוזר שהוא ניסח.

הנתבעת לא עשתה כן.
נוכח טענת הנתבעת כי כל חברות הביטוח אינן מזכות בתגמול מבוטח שלקה במחלת סרטן העור מסוג BCC, ותחולת הוראות המפקח בעניין ההגדרות הרפואיות של המחלות הקשות הן אחידות ביחס לכלל חברות הביטוח, נתבקשה הנתבעת לבדוק מול שלוש חברות ביטוח מקבילות בשוק הביטוחי, האם הן מזכות בתגמול מקום בו מבוטח לקה במחלה זו.
מהפוליסות שצורפו – חברת מנורה מבטחים, כלל ביטוח ומגדל – עלה כי אף הן אינן מכירות במחלת סרטן העור האמורה כזוכה לכיסוי ביטוחי.
חוזר המפקח על הביטוח 2015-1-17 קובע כי ביטוח מסוג מחלות קשות מפצה מבוטח בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה, המצוינת בפוליסת הביטוח. בחוזר 2003/16 " הגדרות של מחלות בביטוח מחלות קשות" נקבע רף מינימלי להגדרת מחלות קשות המכוסות בפוליסת הביטוח. בחלוף השנים, עם התקדמות הרפואה, נוצר צורך בעדכון ההגדרות, כך שבמועד עדכון ההגדרות של מחלות קשות המכוסות בפוליסה הן יתבססו על הגדרות רפואיות עדכניות. לנוכח האמור, עדכן המפקח הוראות לעריכת תכניות לביטוח מחלות קשות. נקבע, כי תכנית שנקראת " ביטוח מחלות קשות" תכסה לפחות את מחלת הסרטן.

נספח א' מציג עדכונים שיש לערוך בהגדרת מחלות קשות המכוסות בתכניות לביטוח מחלות קשות. הנספח כולל הגדרות למחלות קשות שפרסם המפקח בשנת 2003 הנפוצות בתכניות ביטוח קיימות. עבור כל הגדרה מתוארים השינויים שיש לערוך בה.
עמ' 6 לנספח מגדיר מחלה קשה מסוג סרטן. המפקח מתאר את ההגדרה הרווחת: נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין. מקרה הביטוח אינו כולל ( טרם העדכון שיש לערוך) – מחלות עור מסוג BCC.
המפקח מסביר את הסיבות לשינויים שיש לערוך בתכנית הביטוח הקיימת בכך שהגדרת המחלה קשה התעדכנה עם השנים בהתאם להגדרות רפואיות. בנוסף, קיימים סוגי סרטן נוספים שאינם נחשבים למקרים קשים ושכיחים של המחלה הקשה, שייתכן שאין חובה לכלול אותם בהגדרה. על כן, המפקח מורה על העדכון שיש לערוך: ההגדרה למחלה הקשה יכולה לכלול את החריגים הבאים בלבד, ובכלל זה מחלות עור מסוג BCC. השינוי נערך רק ביחס למלנומה ממאירה ולויקמיה לימפוציטית כרונית וכן מחלות סרטניות בנוכחות מחלת האיידס.
אומנם הטעם בגינו הוריתי לנתבעת לבדוק מול המפקח את הוראות הנוהל העדכניות היא לנוכח כך שניתן לכאורה לקרוא את הוראת המפקח: "העדכון שיש לערוך: ההגדרה למחלה הקשה יכולה לכלול את החריגים הבאים בלבד: (ובכלל זה סעיף 3 שעניינו מחלות עור מסוג BCC, באותו נוסח שהיה מצוין קודם-א"מ)", כי ההגדרה מהי מחלה קשה ( אשר בסעיף ההגדרות מכירה בכיסוי הביטוחי) יכולה להכליל עתה בתוכה את מה שהיה בעבר בגדר חריג ורק מאלה המנויים ברשימה בלבד. בעוד קודם לכן, המפקח הורה במפורש " מקרה הביטוח אינו כולל". כאן הוא אינו עושה שימוש בשלילה, אלא כותב באופן פוזיטיבי כי ההגדרה למחלה הקשה יכולה עתה לכלול את החריגים הבאים בלבד ( לכאורה – יכולה לכלול גם את החריגים הללו) והם נחשבים תחת " מחלה קשה".
על פניו, נראה כי קיים כשל ניסוח לוגי המצמיח פרשנות דואלית.
הפרשנות האחת תומכת בטענת התובע היא - אם מחלת הסרטן מסוג BCC כבר נכללת תחת הגדרת " מחלה קשה", כי אז מדוע עודנו נקרא בגדר " חריג", בבחינת " סייג"? ומדוע המפקח מפרט ברצף אחד את כלל החריגים שהוכרו זה מכבר, פעם נוספת תחת השינויים שיש לערוך ואינו מבצע הבחנה?
על פי האמור ומשתמע בחוזר, הגדרת המחלה הקשה עודכנה עם השנים וכוללת מקרים שהיו בעבר חריגים ככאלה הנכנסים תחת כנפיה. כך למשל, אם קודם לכן מחלות סרטניות בנוכחות מחלת האיידס הוחרגו באופן גורף, הרי שהמפקח מצא מקום לעדכן ולקבוע כי אין לשלול באופן גורף מחלה מסוג זה אלא יש להכיר במחלות סרטניות מסוג סרקומה ע"ש קפושי בנוכחות מחלת האיידס כמכוסה על ידי המקרה הביטוחי וכל היתר האחרות, לא). רוצה לומר, כי המפקח הרחיב את רשימת המקרים המוכרים. גם התוספת של המפקח כי ישנם סוגי סרטן שהם נדירים יותר ואינם קשים שאותם אין חובה לכלול תחת הכיסוי הביטוחי נובעת ייתכן מהתפישה שהמבוטח כנראה לא מצפה לקבל עבורם אלא אם זה שכיח ונפוץ. כך נכללים בהגדרה הקשה סוגי סרטן נפוצים וחמורים שהמבוטח מצפה לקבל כיסוי ביטוחי עבורם ולא קיבל עד עכשיו, עד לעדכון. זאת, מתוך הנחה עד העדכון, אותו סוג סרטן נחשב כמקרה נדיר יחסית אך ככל שהרפואה מתקדמת, יש להתעדכן בהתאם ולהגדיר זאת " כמחלה קשה" הזוכה לכיסוי ביטוחי. התובע כאמור הפנה לדו"ח מבקר המדינה לפיו סרטן העור הוא מחלת הסרטן השכיחה ביותר, ומשכך פרשנותו, על התכלית הטמונה בה, איננה משוללת כל יסוד.
הפרשנות האחרת, תומכת בגישת חברות הביטוח היא, שנקל לראות כי מדובר באותה רשימת חריגים, באותו מספור סעיפים ופירוט, אלא השוני הוא רק ביחס לסעיפי 2, 4, ו-6, כפי שהיטיב להסביר המפקח במסגרת הסיבות לעדכון – בעניין מלנומה ממאירה מדרגה מסוימת שלא נכללה ועתה כן נכללת אם מדובר מעל עובי מסוים; לא נשללו כל המחלות הסרטניות בנוכחות מחלת האיידס אלא באופן מצומצם יותר נשללו מחלות סרטניות מסוג סרקומה ע"ש קפושי בנוכחות מחלת האיידס); וכן תישלל לויקמיה לימפוציטית כרונית רק עם ספירה פחות ממה שמוגדר.
אכן, מבחינה מילולית נראה כי האמירה " יש להכליל" תחת הגדרת " מחלה קשה" כוללת לכאורה את מחלת סרטן העור מסוג BCC, אולם זה נותר בגדר חריג למקרה הביטוחי משלא ניתן לקרוא זאת במנותק מהסיבות לעדכון שכותב המפקח מספר שורות לפני כן – שיש לעדכן רק חריגים מסוימים (2, 4 ו-6). כך, מלנומה ממאירה דרגה A1 (1 מ"מ) ולוקמיה לימפוציטית כרונית היוו בגדר חריגים שאינם יכולים עוד להיחשב כחריגים באופן גורף מאחר והם סוגי סרטן נפוצים וחמורים שהמבוטח מצפה לקבל כיסוי בעבורם. אי לכך, כן יכירו למשל במלנומה ממאירה בעובי של 1 מ"מ, כל עוד הוא לא פחות מ-0.75 מ"מ ( שאז לא יכירו) וכן יכירו בלויקמיה לימפוציטית כרונית כל עוד הספירה היא יותר מהאמור שם. לשון אחר; על פי פרשנות זו, העדכון שיש לערוך להגדרת ה"מחלה הקשה" מלווה אך בעדכון החריגים הנלווים להגדרה ( כך עודכנו החריגים 2, 4 ו-6). אין המדובר לפי פרשנות זו בהכללת החריגים בגדרי המחלה הקשה אלא בעדכון החריגים הנלווים להגדרה בלבד ולא הגדרה מחדש של מהי " מחלה קשה". לפי קו זה, מחלת סרטן מסוג BCC אינה נכללת תחת הכיסוי הביטוחי.
יצוין, כי בית המשפט נתן דעתו גם לחוזר של המפקח על הביטוח בגלגולו הוקדם משנת 2013, שם צוין כי מקרה הביטוח לא יכלול, בין היתר, מחלת עור סרטנית מסוג BCC, מלנומה ממאירה דרגה של 1 מ"מ ולוקמיה לימפוציטית כרונית. הוסבר שם כי הבעייתיות בהגדרה היא שהחריגים - מלנומה ממאירה דרגה של 1 מ"מ ולוקמיה לימפוציטית כרונית "אינם רלוונטיים עוד להגדרת המחלה, מאחר שהנם סוגי סרטן נפוצים וחמורים שהמבוטח מצפה לקבל כיסוי בעבורם. המשך קיומם של החריגים כאמור יוצר כיסוי שאינו עונה על הצורך ממשי של קהל העיד לכיסוי הביטוחי" ועל כן השינויים ה"נדרשים: ההגדרה למחלה לא תחריג מכיסוי את מקרי הסרטן המוזכרים בסעיפים 2 ו-6" – היינו, כן יכירו במלנומה ממאירה דרגה של 1 מ"מ ולוקמיה לימפוציטית כרונית. על כן, בחוזר משנת 2015, כן תוכר מלנומה ממאירה דרגה 1 " מ ולא תוכר מתחת ל-0.75 מ"מ. כן תוכר לוקמיה לימפוציטית כרונית אבל לא תוכר זו שעם ספירה מופחתת מהאמור בעדכון. גם על פי קו זה, מחלת סרטן מסוג BCC יישאר בגדר חריג שאינו זוכה לכיסוי ביטוחי. השוני הוא אך ביחס לסעיפים 2, 6 ( וכיום גם 4), כמפורט לעיל.
עיון בטענות הצדדים, בפסיקה שניתנה במשך השנים ( שאינה ספציפית למחלת סרטן העור), בפוליסות הביטוח ובנוהל האמור – מעלה כי סוגיה זו העומדת להכרעה בתיק זה, היא בעלת השלכת רוחב רבה מאוד ואינה ברורה כלל, או לפחות די צורכה, אצל ציבור המבוטחים וכפועל יוצא אצל חברות הביטוח.

השאלה שעמדה ועומדת להכרעה היא האם מחלת סרטן העור מסוג BCC עודנו מוחרג במסגרת הנוהל שהוציא המפקח על הביטוח או שמא בחר הוא עתה להכליל אותה תחת כיסוי ביטוחי של " מחלות קשות".

סבורני, כי לשאלה הנדונה יש כאמור השלכה רחבת היקף לגבי ציבור המבוטחים וחברות הביטוח השונות וציבור המבוטחים מצוי בחוסר בהירות בעניין ועל כן ראוי ונכון הוא לקבל את עמדת המפקח על הביטוח בשאלה הנ"ל, בטרם זו תוכרע על ידי בית המשפט. הואיל ומדובר בהבעת עמדה עקרונית כמאסדר בסוגיה המתעוררת הנוגעת להתוויית המדיניות והנחיותיו העובדתיות את חברות הביטוח – לאו מן הפן המשפטי ביטוחי אלא מן הפן העובדתי, לאמור: לא מהי עמדתו העקרונית בסוגיה ( בזמן הווה-עתיד) אלא למה התכוון מבחינה עובדתית בנהלים שכבר נכתבו על ידו בזמן עבר– ורשות המדינה אינה צד להליך, אני עושה שימוש בסמכותי מכוח תקנה 24 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 וסעיף 62 ( ב) לחוק בתי המשפט [ נוסח משולב], התשמ"ד-1984 לשם פעולה בדרך היעילה ביותר להכרעה צודקת, שלמה ומהירה, ופונה ליועץ המשפטי לממשלה על מנת שישקול להתייצב בהליך כידיד בית משפט מכוח סמכותו לפי פקודת סדרי הדין ( התייצבות היועץ המשפטי לממשלה) [נוסח חדש] ויגיש את עמדתו שלו או של הרגולטור בדמות המפקח על הבנקים ( ראו והשוו: רע"א 1534/16 אלרן שפירא בר אור נ' לאומי קארד בע"מ (14.4.2016)).

על כן, ולנוכח האמור, מתבקש היועץ המשפטי לממשלה להודיעני עמדתו בשאלה הנ"ל, ככל הניתן עד ליום 2.8.2018. היועץ המשפטי לממשלה יהא רשאי לקבל הרשאה להיכנס לתיק בית המשפט הנוכחי על מנת לבחון טענות הצדדים, על צורפותיהם.

המזכירות תעביר עותק מהחלטתי ליועץ המשפטי לממשלה ולצדדים .

ניתנה היום, ד' אב תשע"ח, 16 יולי 2018, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: רוני זרח
נתבע: איילון חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: