ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין המוסד לביטוח לאומי נגד איי אי ג'י חברה לביטוח בע"מ :

בפני
כבוד ה שופטת תמי לוי יטח

תובע

המוסד לביטוח לאומי / חיפה ע"י הלשכה המשפטית

נגד

נתבעת
איי אי ג'י חברה לביטוח בע"מ

החלטה

עסקינן בתביעת שיפוי של התובע לחיוב הנתבעת בתשלום התגמולים ששילם התובע לנפגע בתאונת הדרכים. הנפגע נפצע בתאונת הדרכים בהיותו הולך רגל על ידי רכב המבוטח על ידי הנתבעת.

בפני בקשת הנתבעת להסתמך במסגרת תביעת השיפוי דנן, על חוות דעת המומחים מטעם בית המשפט שמונו במסגרת תביעת הנפגע ואשר הסתיימה בפשרה שקיבלה תוקף של פסק דין (ת"א 11368-10-09, מחוזי חיפה) . (להלן: "תביעת הנפגע").
לחילופין, עותרת הנתבעת בבקשתה למנות מומחים בתביעה דנן, כשהנטל להוכחת הקשר הסיבתי בין הנכויות שנקבעו במל"ל ענף נכות כללית, לתאונה מוטל על התובע.

לטענת הנתבעת, המסמכים הרפואיים מדו"ח פינוי הנפגע ע"י מד"א ומבית החולים שיבא, מלמדים כי הנפגע סבל מפצע בקרקפת שמקורו בפצע ירי. לאור האמור, התאונה נשוא התביעה הינה אירוע משולב של תאונת דרכים ואירוע ירי. יש לאפשר לנתבעת לברר את סוגיית הקשר הסיבתי בין הנכויות הנטענות לבין הפגיעה בתאונת הדרכים. לסוגיה זו יש השלכה ישירה על שיעורי הנכות של הנפגע בגינם יש לחייב את הנתבעת.

פרופ' א. מלמד, שמונה כנוירולוג מומחה מטעם בית המשפט, במסגרת תביעת הנפגע, קבע שיעורי נכות שונים מאלו שנקבעו על ידי התובע ומאידך קבע כי נכויות התובע אינן כתוצאה מירי.

הנתבעת מדגישה כי לא ניתנה לה האפשרות לחקור את המומחה בחקירה נגדית, וזאת נוכח הפשרה שהתגבשה בין הצדדים בתביעת הנפגע. קביעה זו אינה מצויה בתחום מומחיות המומחה, ובהיעדר חקירה נגדית כאמור, אין מקום לקבל את מסקנותיו באופן מוחלט כמות שהן.

הנתבעת הציעה כי הצדדים יסתמכו על קביעות המומחים שמונו בתביעת הנפגע, ולחילופין כאמור כי ימונו מומחים בתיק זה.

התובע מתנגד נחרצות להצעה האמורה על שני אופניה.

התובע סבור כי על הנתבעת להוכיח תחילה כי אכן אירע אירוע ירי, ורק במידה ותוכיח זאת, תוכל להגיש הבקשה דנן בדבר הקשר הסיבתי בין הנכויות שנקבעו לנפגע על ידי ענף נכות כללית לבין התאונה נשוא התביעה.

התובע סבור כי כלל לא אירע אירוע ירי וכי טענה זו נשללה על ידי המשטרה וכן על ידי מומחה בית המשפט בתביעת הנפגע . על אף הסתמכות התובע על קביעות מומחה בית המשפט בסוגיית קיומו או אי קיומו של אירוע ירי, מתנגד התובע לקביעות המומחה בנוגע לשיעורי הנכות של הנפגע.
דו"ח המד"א עליו מתבססת הנתבעת, מתבסס על קביעה שגויה של צוות המד"א שפינה את הנפגע וסבר בטעות כי מדובר בפצע ירי. קביעה זו לא אושרה על ידי הגורמים הרפואיים הנוספים שבדקו את הנפגע, וגם מומחה בית המשפט שמונה בתביעת הנפגע, דחה קביעה זו. בניגוד לטענת הנתבעת, כל המסמכים הרפואיים הונחו בפני הוועדה הרפואית, לרבות המסמך "שחרור סעודי" מיום 9.1.08. התובע אף מפנה למסמכים רבים ונוספים המלמדים על כך כי אין כל בסיס לכאורה לקביעה כי היה אירוע ירי.

התובע מדגיש כי התביעה דנן הינה תביעה הסכמית, וכי יש למעט בהתדיינות בתיקים מסוג זה, אלא במקרים חריגים בלבד. אין מקום להורות על מינוי מומחים רפואיים, ולכל היותר יש לדלות את הנכויות הרלבנטיות מתוך קביעות הועדה לנכות כללית.

דיון והכרעה:

התביעה דנן הינה תביעת שיפוי בגין תגמולים שש ילם וישלם התובע לנפגע עקב תאונת דרכים. תביעה זו מוגשת בהתאם לסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 וכן בהתאם להסכם שנחתם בין התובע והנתבעת.

במסגרת תביעה זו התובע דורש כי הנתבעת תשפה אותו בגין כלל תגמולי הביטוח ששולמו וישולמו על ידו לנפגע. נכויותיו של התובע נקבעו על ידי ועדה לנכות כללית מטעם התובע, ובהתאם לנכויות אלו נקבע שיעור תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.

בהתאם להסכם שבין התובע והנתבעת על הנתבעת לשלם 80% מתגמולי המל"ל שלהם זכאי הנפגע מהתובע. ואולם, יש לסייג האמור, בכך שהנתבעת מחויבת בתשלום השיעור הנ"ל של תגמולי המל"ל בכפוף לקיומו של קשר סיבתי בינו לבין אירוע תאונת הדרכים. ויפים לעניין זה דברי כבוד השופט ריבלין ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ קרנית (29.3.09).

בנסיבות אלה, לסוגיית הקשר הסיבתי בין הנכויות שנקבעו על ידי הועדה לנכות כללית לבין אירוע תאונת הדרכים ישנה חשיבות רבה ומכרעת , שכן הנתבעת אינה אמורה לשפות את התובע , אלא בגין נכויות שמקורן בתאונת הדרכים בלבד .

במקרה דנן, הנתבעת עומדת על הטענה כי מדובר באירוע משולב שכלל אירוע ירי וכן אירוע תאונת דרכים. ככל שיוכח כי אכן היה אירוע ירי, ברי כי יש לקבוע אילו מהנכויות קשורות לאירוע תאונת הדרכים ואילו לאירוע הירי.

חרף הפניות התובע למסמכים שונים במסגרת תגובתו, התומכים בטענה ולפיה לכאורה לא התרחש כלל אירוע ירי, אין מקום בשלב מקדמי זה לקבוע כממצא עובדתי ומוחלט, כי אכן לא התרחש אירוע ירי כנטען.

לנתבעת מוקנית הזכות לקבל את יומה בבית המשפט ולהוכיח את טענתה העובדתית האמורה. אין מקום למנוע את הוכחת הטענה מהנתבעת ו/או לקבוע אפריורית כי לא היה אירוע מסוג זה.

בשל הצורך בהכרעה בסוגיית קיומו של אירוע ירי, אין מקום להסתמך על קביעותיה של הועדה לנכות כללית של התובע כמות שהן, קל וחומר לנסות ולדלות מתוכן את הנכויות הקשורות לאירוע תאונת הדרכים.

בהקשר זה יובהר כי לא נעלמה מעיני הלכת בית המשפט העליון ברע"א 51223/10 ילנה זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי (21.8.12).
בהתאם להלכה זו, במקרה בו תביעת הניזוק נסתיימה בפשרה טרם שהובאו ראיות בדבר הנכות הרפואית היחסית, יקבע ביהמ"ש את שיעור הנכות הכוללת של הניזוק ואת שיעור נכותו כתוצאה מן התאונה, בהסתמך על קביעות הוועדה הרפואית של המוסד. רק אם לא ניתן יהיה לחלץ נתונים אלה גם מקביעות המוסד, כי אז יקבעו הנכויות ע"י מומחים מטעם ביהמ"ש שדן בתביעת השיפוי של המוסד.

בפרשת זוטלובסקי התאפשר לבית המשפט לקבוע את יחס הנכויות, ללא צורך במינוי מומחים רפואיים מטעמו, מאחר ותאונת הדרכים נשוא התביעה הייתה גם תאונת עבודה. לאור האמור, היו מונחות בפני בית המשפט, קביעותיה של הועדה לנכות מעבודה וכן של הועדה לנכות כללית. קביעות אלו אפשרו לבית המשפט להשוות בין הנכויות שנקבעו בשתי הוועדות ולדלות את היחס שבין הנכויות הכלליות של הנפגעת לבין הנכויות שקשורות במישרין לתאונת הדרכים .

ואולם במקרה דנן ונוכח המחלוקת באשר לקיומו או אי קיומו של אירוע ירי, השפעתו של אירוע זה על הנכויות של הנפגע ושיעור ההשפעה, אין ביכולתו של בית המשפט לדלות את היחס שבין הנכויות הכלליות לבין הנכויות הקשורות במישרין לתאונת הדרכים, מתוך קביעות הועדה לנכות כללית בלבד . על אף שחלק מהמסמכים אליהם מפנה הנתבעת בבקשתה, כבסיס לכאורה לקיומו של אירוע ירי, הופיעו בפני הועדה לנכות כללית, הרי שזו האחרונה ממילא לא התייחסה באופן מפורש בקביעותיה לסוגיית קיומו של אירוע ירי, קל וחומר באופן שניתן יהיה לקבוע יחס נכויות כפי שמבקש התובע.

אשר על כן, ועל מנת לקבוע את שיעור הנכויות של הנפגע הקשורות לאירוע תאונת הדרכים, מוצעות לצדדים שתי האפשרויות שלהלן. על הצדדים להביע עמדתם ביחס לאפשרות המוסכמת עליהם. ככל שלא תתגבש הסכמה, בית המשפט יבחר באפשרות הראשונה בלבד.

האחת, מינוי מומחים רפואיים מטעם בית המשפט בתחום הנוירולוגי ובתחום האורטופדי , אשר יקבעו את שיעורי הנכויות הכלליות של הנפגע בתחום המינוי וכן את הנכויות הספציפיות הקשורות לתאונת הדרכים. המומחים יתייחסו לשאל ה האם פגיעותיו של הנפגע הינן כתוצאה מאירוע ירי אם לאו, וככל שכן - יקבעו את שיעורי הנכות הספציפיים הקשורים לתאונת הדרכים בלבד.

השנייה, הצדדים יאמצו את חוות דעת המומחים שמונו מטעם בית המשפט במסגרת תביעת הנפגע (פרופ' גרשון וולפין- בתחום האורטופדי ופרופ' אלדד מלמד- בתחום הנוירולוגי) , לרבות שיעורי הנכות שנקבעו על ידם בחוות דעתם . כמו כן, המומחים יידרשו לקבוע שיעור הנכות הכללית של הנפגע בתחום המומחיות, ככל שישנה. לצדדים תינתן האפשרות לשלוח שאלות הבהרה וכן לחקור את המומחים בחקירה נגדית, לרבות בנוגע לכלל הסוגיות שפורטו על ידי התובע בתגובתו.

האפשרות השנייה, עומדת בקנה אחד עם הצורך לייעול וקיצור ההליכים המשפטיים נשוא תביעת השיפוי, ואף מאפשרת להתגבר על הקושי הנובע מכך שהנפגע אינו חלק מתביעת השיפוי ובכל זאת נדרש בחלוף שנים רבות לשתף פעולה בביצוע בדיקות על ידי מומחים רפואיים.

אשר למומחה בתחום הרפואה הפנימית, ובזיקה לקביעת נכות כללית בגין מחלת ריאות של הנפגע , הרי שמתגובת התובע (סעיפים 35-37) עולה כי בעקבות התאונה אכן סבל הנפגע מפגיעות בחזה, בריאות ובצלעות. כמו כן, ועד ת הערר של התובע לא התעלמה ממצבו הרפואי הקודם לתאונה, קרי ממחלת הברונכיט ממנה סבל הנפגע מגיל צעיר , וייחסה את מלוא הנכות בתחום זה לתאונה.
מאידך, הועדה לנכות כללית לא התייחסה כאמור לקיומו של אירוע ירי ו/או להשפעתו על הנכות במישור זה.

לאור האמור, בשים לב כאמור למחלוקת בנוגע לקיומו של אירוע ירי, אין מנוס אלא למנות מומחה בתחום הרפואה הפנימית המתמחה בתחום הריאות, אשר יקבע האם אירוע הירי, ככל שאירע, תרם ו/או גרם באופן כלשהו למחלת הריאות, ואם כן, מה שיעור הנכות המיוחסת ספציפית לתאונת הדרכים בלבד ומה שיעור הנכות הכללית של הנפגע בתחום זה .

יובהר כי הצורך במינוי מומחה לרפואה פנימית בתחום הריאות, נדרש ב כל אחת מהאפשרויות המוצעות לעיל.

ב"כ הצדדים יגישו עמדתם ביחס לאפשרות המוסכמת ביניהם, וזאת תוך 30 יום מהיום.

ככל שישנה הסכמה בנוגע לאפשרות הראשונה, יפרטו הצדדים את זהות המומחים המוסכמים עליהם.

לאחר הגשת חוות דעת המומחים ו/או חקירתם, הצדדים ינסו לגבש מתווה פשרה מוסכם ביניהם לסילוק התביעה. בהיעדר הסכמה, תינתנה הוראות להגשת תצהירי עדות ראשית.

התיק יובא לעיוני בעוד 35 יום מהיום.
המזכירות תמציא ההחלטה לב"כ הצדדים.
ניתנה היום, כ"ב סיוון תשע"ח, 05 יוני 2018, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: המוסד לביטוח לאומי
נתבע: איי אי ג'י חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: