ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין דוד אתחד נגד איי אי ג'י ישרא איי אי ג'י ישראל חברה לבי :

בפני כבוד ה רשמת בכירה רביע ג'באלי

תובעים

דוד אתחד

נגד

נתבעים

איי אי ג'י ישרא איי אי ג'י ישראל חברה לבי

פסק דין

עסקינן בתביעה מכוח פוליסה לתאונות אישיות במסגרתה מבקש התובע שהנתבעת תשלם תגמולים עבור 66 ימי אשפוז.
המחלוקת הנטושה בין הצדדים הנה בשאלה אם האירוע מכוסה בפוליסה.

כתב התביעה:

כתב התביעה של התובע היה כתב תביעה תמציתי במסגרתו ביקש לקבל תגמולים עבור 66 ימי אשפוז עקב תאונה וטען כי הסכם הפשרה שהוצע על ידי הנתבעת אינו מקובל עליו וכי הוא מבוטח מאז שנת 2009.
התובע לא פירט בכתב תביעתו את נסיבות התאונה הנטענת או מועד קרות התאונה ונקב בתאריך האשפוז הראשון בלבד יום 5/4/16.

כתב ההגנה:

הנתבעת טענה כי הפוליסה שברשות התובע מכסה מקרה ביטוח תאונתי. התובע פנה לראשונה למוקד הנתבעת ביום 19/5/16 וכשנשאל על סיבת האשפוז השיב כי הרגל התנפחה והיו לו כאבים. וגם לאחר שהנציגה הסבירה לתובע כי האשפוז המכוסה הנו אך ורק מתאונה לדוגמא נפילה, לא העלה התובע אפשרות כי הנזק נגרם מתאונה אלא הלין על כך ש "עושים ממנו צחוק" וכי הוא "סתם" משלם לחברת הביטוח.
עוד טענה הנתבעת כי התובע העביר את מסמכי האשפוז 10358266 אשר מתועד בהם כי "התקבל עקב כאבים בירך שמאל 5 ימים לפני קבלתו, אשר החמירו מאוד הבוקר , ניתן אופטלגין וקנביס רפואי- ללא שיפור. ללא סיפר חבלה".

הנתבעת העבירה לתובע שאלון רפואי, התובע השיב לשאלון אשר התקבל במשרדי הנתבעת ביום 9/6/16 ורק שם העלה את נושא הנפילה.
לאחר שהנתבעת בחנה את המסמכים העבירה לתובע מכתב דחיה ביום 9/6/16.

עוד טענה הנתבעת כי התובע הוזמן לניתוח מתוכנן מראש בתאריך 19/6/16 לצורך השתלת עור בירך שמאל ושם שינה את הגרסה אשר נמסרה לרופאים.

באשר לימי השאפוז, טענה הנתבעת כי הפוליסה לא מכסה אשפוז יום ובכל מקרה האשפוז מהימים 12/9/16 – 18/9/16 לא רלבנטי מאחר שמדובר באשפוז במחלקת נוירולוגיה לצורך איזון בחלה קיימת אצל התובע.

כתב התשובה לכתב ההגנה:

בכתב התשובה טען התובע כי בשיחתו עם מוקד הנתבעת ביום 19/5/16 היה תחת השפעת משככי כאבים וקנביס רפואי.
באשר לסיכום האשפוז 10358266 לא ציין בפני הרופאים שנפל מפיגום ונכס לו שבב לרגל וזאת מאחר שהיה תחת השפעת משככי כאבים וקנביס רפואי.
התובע טען במהלך האשפוז היה נתון לכאבים עזים ולא זכר את אירוע הנפילה שקרה שבוע לפני כן.

הדיון מיום 6/4/17

בדיון אשר התקיים בפני חזרו הצדדים על טענותיהם.
התובע טען כי שבוע לפני האשפוז עלה על פיגום בביתו ולאחר שהחל לרדת גשם ירד התובע והחליק מהפיגום ונכנס לו לרגל ששב עץ. התובע טען כי הוציא את השבב ושכח מזה שבוע אחרי זה הרגל התנפחה והרגיש כאבי תופת ובבוקר פונה באמבולנס לבית חולים צפת. התובע טען כי הוא אמר לרופאים שנכס לו משהו לרגל אבל יכול להיות שהם לא התייחסו לזה.
התובע טען כי הפצע נסגר אך הרגל התנפחה .
באשר לשיחה עם המקוד אשר הנתבעת הגישה תמלול שלה, שב וטען התובע כי במהלך השיחה היה תחת השפעת משככי כאבים וקנביס רפואי.

נציג הנתבעת חזר על הנטען בכתב ההגנה והדגיש את העבודה כי בשיחה הראשונית עם המוקד התובע לא מסר שנפגע מתאונה.

דיון והכרעה:

לאחר ששמעתי את טענות הצדדים ועיינתי במסמכים מצאתי כי אין מקום לקבל את התביעה מאחר שהתובע לא מסר את האמת.

התובע לא מסר גרסה בכתב התביעה לעניין הנפילה הנטענת, גרסתו נמסרה בכתב התשובה לכתב ההגנה לפיה נפל מפיגום ונכס לו שבב עץ לרגל.

בדו"ח האשפוז 10358266 האותנטי נרשם "התקבל עקב כאבים בירך שמאל 5 ימים לפני קבלתו, אשר החמירו מאוד הבוקר, ניתן אופטלגין וקנביס רפואי- ללא שיפור. ללא סיפ ור חבלה".

זוהי הגרסה הראשונית של התובע. שאלת הנפילה אינה עניין של מה בכך אלא עניין מהותי שהיה על התובע לגלות לרופאים המטפלים על מנת לאבחן את מצבו נכונה.
בדוח האשפוז צויין ב מפורש "ללא סיפור חבלה".

טענת התובע לפצע משבב עץ אינה מתיישבת עם החומר הרפואי שכן אין תיעוד לפצע כלשהו או חבלה כשלהי . טענת התובע שהפצע נסגר תוך מספר ימים תמוהה אך גם אם היא נכונה ניתן היה להבחין בצלקת.
אך, בחומר הרפואי אין עדות לחבלה, פצע או צלקת.

בעדותו בדיון מסר התובע גרסה לפיה שבוע לפני האשפוז נפל ונכנס שבב עץ לרגלו אך הוא שכח מזה, ואחרי שבוע התנפחה רגלו פתאום ולא יכל לישון כלל הלילה ולמחרת פונה באמבולנס לבית החולים.
גרסה זו על התנפחות פתאומית סותרת את הגרסה שנמסרה במיון לפיה הכאבים החלו 5 ימים לפני קבלתו.

בנוסף, בעדותו בפני טען התובע כי הוא הוא סיפר לרופאים על החבלה אך הם לא התייחסו לכך. טענה זו סותרת את טענת התובע בכתב התשובה לפיה לא ציין בפני הרופאים שנפל מפיגום ונכס לו שבב לרגל וזאת מאחר שהיה תחת השפעת משככי כאבים וקנביס רפואי.

סתירה נוספת עולה מהגרסה שנמסרה לשאלון של הנתבעת אשר התקבל אצלה ביום 9/6/16 , שם טען התובע כי נפל והחליק ונכנס לו לרגל שבב עץ בעוצמה רבה אך הוסיף כי בסמוך ליום האירוע נפל על הרגליים שלו סולם מאלומיניום. גרסה זו של נפילת הסולם לא עלתה בגרסאות אשר נמסרו לאחר מכן – דבר האומר דרשני.

עיון בתמליל השיחה עם מוקד הנתבעת ביום 19/5/16 מגלה כי התובע לא מסר גרסה כלשהי לעניין תאונה או נפילה. שם מסר התובע לנציגת הנתבעת " הרגל התנפחה לפני בערך איזה חודש וחצי משהו כזה סתם כך התנפחה" הנציגה שאלה את התובע אם אמרו לו בבית החולים ממה נגרמה הנפיחות הוא ענה שמדלקת "שנכס שמה איזה חיידק או שלא יודע מה". הנציגה ניסתה להסביר לתובע שהפוליסה שלו הנה פוליסה של תאונות אישיות ולא של מחלות, הנציגה אף הסבירה מה זה תאונה, שתאונה " יכול להיות אירוע שפתאום נפלת" ואז התובע עונה "נו" . גם לאחר שנציגת הנתבעת הזכירה באופן מפורש את עניין הנפילה- התובע לא מסר גרסה כשלהי לעניין תאונה או נפילה.
במהלך השיחה ניכר כי היה לתובע הזדמנויות רבות לספר על התאונה והנפילה ולא עשה כן.
טענת התובע שבזמן השיחה היה תחת השפעת משככי כאבים וקנביס לא הוכחה ואינני נותנת בה אמון.

ודוק, הגרסה לפיה התובע נחבל בתאונה עלתה אחרי השיחה הזו, והותאמה על מנת להיכנס להגדרת הכיסוי הביטוחי ומאותו שלב , החל התובע למסור את גרסת הנפילה במסמכים הרפואיים ואף דו"ח האישפוז 10358266 עבר "תיקון" ( בלשון המ עטה) בהתאם.

לאור האמור לעיל מצאתי כי התובע לא מסר את האמת וכי מצבו הרפואי לא נגרם מתאונה כך שהאירוע נשוא התביעה לא מכוסה בפוליסת הביטוח נשוא התביעה.

למרות שיש מקום לחיוב התובע בהוצאות ריאליות, לפנים משורת הדין, אין צו להוצאות.

המזכירות תמציא את פסק הדין לצדדים.

רשות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 15 ימים.

ניתן היום, כ"א ניסן תשע"ז, 17 אפריל 2017, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: דוד אתחד
נתבע: איי אי ג'י ישרא איי אי ג'י ישראל חברה לבי
שופט :
עורכי דין: