ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אלדד אוחיון נגד כלל חברה לביטוח בע"מ :

התובע:
אלדד אוחיון

נגד

הנתבעת:
כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

רקע וטענות הצדדים

בפני בקשה לפס"ד חלקי מיום 23.02.17.
עסקינן בתביעה מכוח פוליסת אובדן כושר עבודה ונכות מתאונה.
התובע, יליד 1978, עורך דין במקצועו, נפגע בברך שמאל בעת כניסתו לרכבו בדרכו לעבודה.
לפי כתב הטענות עולה ש הצדדים חלוקים הן בעניין אי הכושר שיש לקבוע לתובע, בעניין תנאי הפוליסות, וממילא בסכום שעל הנתבעת לשלם לתובע.
עם זאת הושגו הסכמות בין הצדדים בהתאם להודעה שהוגשה לבית המשפט ע"י התובע ביום 09.08.16.
לטענת התובע מאחר והושגו הסכמות כמפורט בהודעה הנ"ל ומאחר שמומחה הנתבעת קבע נכות צמיתה של 10% היה על הנתבעת לפעול כדלקמן:
ביחס לכיסוי "נכות מתאונה" – לשלם את מלוא התשלום לאלתר בהתאם לחישוב שהועבר.
ביחס לכיסוי "אובדן כושר עבודה" –לקבל היתר להתנהל בגישור.

לטענת התובע לא שילמה הנתבעת את התשלום עליו לכאורה הסכימו ולא עשתה דבר בעניין הגישור ולכן הגיש התובע לבית המשפט בקשה לפסק דין חלקי ובו פורט הסכום שעל הנתבעת לשלם. התובע פירט ונימק את הסכום אותו הוא תובע תוך הסתמכות על פוליסת הביטוח ונספחי ה, וכן חוק חוזה הביטוח .לטענתו, לפי סעיף 27 לחוק פוליסת הביטוח תגמולי ביטוח ש אינם שנויים במחלוקת בתום לב ישולמו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה למבטח תביעה לפי סעיף 23(א), והם ניתנים לתביעה בנפרד מיתר התגמולים.
התובע דורש גם הפעלת סעיף 28 א לחוק, לפיו מבטח בביטוחים אישיים שלא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, במועדים שבהם היה עליו לשל ם לפי סעיף 27 רשאי בית המשפט לחייבו בתשלום ריבית מיוחדי שלושה מן הריבית הקבועה שבחוק פסיקת ריבית והצמדה, תשכ"א – 1961.
לטענת התובע מאז הוגשה חוות הדעת של המומחה מטעם הנתבעת ב01.08.16 חלפו 7 חודשים עד להגשת הבקשה לפסק דין ביום 23.02.17 ובזמן שחלף לא הצליח התובע לקבל מענה הולם מהנתבעת. ע"פ חישובי התובע על הנתבעת לשלם לתובע לעניין הנכות מתאונה משתי הפוליסות 105,813 ₪. כמו כן טוען התובע כי לפי תקנה 516(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי זכאי הוא לשכ"ט 21,665 ₪ כולל מע"מ. וכן טוען התובע כי בהתאם לסעיף 28 א לחוק חוזה הביטוח כי בית המשפט רשאי לחייב את הנתבעת לשלם עד פי 3 מרבית הפיגורים ובסה"כ 30% נוספים על התגמול הבסיסי בסך 105,813 ₪.
כמו כן מבקש התובע לחייב את הנתבעת בהוצאות לדוגמא.
לטענת הנתבעת בהתאם לתנאי הפוליסה הפיצוי המתאים לנכות של 10% הינו בשיעור 5% בלבד. וכן שהיה ניסיון להעביר את הכסף אך הוא נכשל בגין החלפת חשבון בנק של התובע אשר לא עדכן את התובעת. כמו כן טוענת הנתבעת כי אין להטיל ריבית הפיגורים לפי סעיף 28 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 ולפיכך יש לדחות את הבקשה.
לטענת התובע תגובת הנתבעת לבקשה היא הטעיה מכוונת משום שלא צירפה את הסעיף המדובר לתגובתה וכי ניתן לראות בבירור שהאיבר שנפגע לא מופיע ברשימת האיברים המוחרגים.
בקדם המשפט שהתקיים ב 28.03.17 החלטתי, לפנים משורת הדין , לאשר הגשת טיעון בכתב כמבוקש ע"י הנתבעת.
ניתן לסכם את טענות הנתבעת בתשובתה כדלהלן:
בהתאם להוראות הפוליסה (סעיף 2.2 ב') נכות בשעור 10% בגין נכות ומגבלה תפקודית הנובעת ממצב ברך שמאל מקנה פיצוי בשעור 5%.
התובע לא פנה לנתבעת כנגד הוראות הביטוח.
אין בקשר לפוליסה זו כל תביעה ייצוגית תלויה ועומדת.
הנתבעת טענה כל אלה הן בכתב ההגנה ואף במכתבה לתובע.
למעשה שילמה הנתבעת לתובע את אשר עליה לשלם לפי הפוליסה (סך של 52,000 ₪).
לפי קביעת מומחי הנתבעת התובע לא היה באובדן כושר עבודה מלא או חלקי.
הנתבעת אף טוענת כי ישנה החרגה לגבי אובדן כושר עבודה זמני לפי סעיף 3.2 לנספח פוליסת כושר עבודה זמני. התובע טען שהיה באובדן כושר עבודה בשיעור 50% לכן אין טעם למנות מומחה תעסוקתי כי לפי סעיף ההחרגה לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח.
התובעת טוענת שמרגע שהתגבשה הנכות לנכות סופית נבדק התובע ע"י מומחה הנתבעת שאישר את האמור והנתבעת שילמה באופן מיידי את תגמולי הביטוח. משכך מדובר בתביעה מוקדמת לקבלת תגמולי ביטוח שאינה מזכה בקבלת שכ"ט עו"ד והוצאות.
הנתבעת טוענת עוד כי לו הייתה התביעה מוגשת לאחר שהתגבשה הנכות לא היה צורך בפניה לערכאות ולפיכך מאחר והתובע גרם להוצאות מיותרות עליו ל שאת בהוצאות משפט ושכ"ט עו"ד הנתבעת.

ניתן לסכם את טענות התובע בת גובתו כדלהלן:
לטענת התובע חויבה הנתבעת לשלם למבוטחיה עקב תביעה ייצוגית בפסק דינו של השופט פרו' עופר גרוסקופף מיום 01.10.16 אותו צירף התובע לתגובתו. נושא אותה תביעה ייצוגית הינו אותו נושא תביעה זו. למרות כל זאת ממשיכה הנתבעת להתעלם מפסה"ד.
התביעה הוגשה לנתבעת בחודש ינואר 2015 בהתאם לנדרש ע"י הנתבעת ובצירוף הנכות הצמיתה מהמל"ל. סכום הריבית שיש לשלם הינו 120,422 ₪.
המומחה מטעם הנתבעת קבע כבר ביום 31.03.16 כי לתובע נכות יציבה של 10% אולם הנתבעת שילמה חצי מהסכום וזאת רק לאחר תלונה למפקח על הביטוח בתאריך 23.02.17.
עוד טוען התובע כי יש למחוק את טענת הנתבעת שאינה מופיעה במכתב הדחיה ששלחה הנתבעת מ 21.05.15 ומהווה הן הרחבת חזית והן סתירה להוראות המפקח על הביטוח. מדובר בטענה המפורטת בסעיף 3 לכתב התשובה של הנתבעת. מעבר לכך טוען התובע שעצם הטיעון שגוי שכן מדובר במענק חד פעמי בלבד ולא תשלום חודשי מהמל"ל.

דיון והכרעה
נכות מתאונה
סעיף ההתאמה
טוענת הנתבעת ומסתמכת על סעיף2.2 (ב') לנספח הפוליסה (1240) ומצורף כנספח המסומן א' לתשובתה כי לפי סעיף זה יש לשלם 5% על נכות חלקית במקרה שלנו כרוצה אולי לאמר נכות חלקית של רגל אחת. ואילו התובע מצביע על סעיף 2.3 באותו מסמך כמתאים לענייננו שכן אין בטבלה א ' המוזכרת בסעיף 2.2 את האבר ברך. לאחר עיון בפוליסה נראה שהצדק עם התובע . אם רצתה הנתבעת לבצע מנגנון הפחתות עליה היה להדגיש זאת מפורשות ולא "להסתתר" מאחורי התאמות עלומות שאינם ברורות. וגם אם נלך לפי פרשנותה של הנתבעת ונתייחס למנגנון ההפחתה המוזכר בסעיף קטן (ב') ונתייחס ל10% מנכות של רגל הרי שלפי חשבון זה הייתה צריכה לשלם 10% מתוך 40% דהיינו רק 4% ולא 5% כפי שטוענת הנתבעת, מה שמביא אותנו למסקנה שהנתבעת מתייחסת למנגנון הפחתה שאינו ידוע. סיבה נוספת לדחות את טענות הנתבעת היא שנפסק כבר בבתי המשפט כי נוהג זה של מבטחות לבצע מנגנון הפחתה לנכות חלקית, פסול הוא. ראה (תא (מרכז) 5625-08-07 יעקב אביעד נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ וכן ת"צ 1899-08 שוסטר אריה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ).

ריבית פיגורים
לפי הנראה לי מההודעה ששלח התובע לבית המשפט ב09.08.16 הוסכם ע"י הצדדים על תשלום לראש כיסוי נכות מתאונה בתחילת אוגוסט 2016 אשר על כן הריני קובע כי תחושב ריבית פיגורים החל מ 01.09.16 על כל הסכום לפי 8% שנתית ועד לתשלום החלק הראשון וכן ריבית פיגורים על החצי השני עד ליום התשלום המלא בפועל בגובה 12% לשנה .

שכ"ט עו"ד והוצאות
בהתאם לסעיף הקודם הריני קובע כי הנתבעת תשלם לתובע שכ"ט עו"ד בגובה 15% מכל סכום ששולם לאחר הגשת התביעה שישולם ועל פי החלטה זו.

אובדן כושר עבודה
מאחר וקיימת מחלוקת קוטבית בדבר אובדן כושר העבודה - והתנגדות הנתבעת אינה יכולה בשלב זה לעמוד - אני קובע כי ימונה מומחה תעסוקתי, וכי שכרו ישולם בחלקים שווים ע"י הצדדים בשלב זה.
הצדדים יציעו שם של מומחה המוסכם עליהם תוך 10 ימים.

המזכירות תמציא החלטה זו לצדדים בדואר רשום.

ניתנה היום, י"ד ניסן תשע"ז, 10 אפריל 2017, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: אלדד אוחיון
נתבע: כלל חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: