ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין ע. פ. נגד קצין התגמולים :

בפני ועדת ערר לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959 [נוסח משולב]
יו"ר הוועדה - כבוד השופט אורי גולדקורן
חברת הוועדה - ד"ר נעמי אפטר
חבר הוועדה - ד"ר מיכאל דויטש

המערער

ע. פ.
ע"י ב"כ עו"ד מיכאל פסקל

נגד

המשיב

קצין התגמולים
ע"י ב"כ עו"ד אסנת בן אברהם - בוגוד

פסק דין

ערעור על החלטת המשיב אשר דחה את בקשת המערער להכרה בנכותו משקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין תלונותיו בנוגע לגב תחתון וצווארי לבין חבלותיו בארבעה אירועים שהתרחשו במהלך שירותו הצבאי.

כללי

1. המערער, יליד 1979, התגייס לשירות צבאי ביום 13.4.1997 בפרופיל רפואי 97, ושירת כגשש ביחידות שדה , תחילה בשירות סדיר ולאחר מכן בשירות קבע, עד לשחרורו בחודש מאי 2014, באותו פרופיל רפואי. במהלך השירות הוא נפצע בארבעה אירועים שונים: האירוע הראשון היה ביום 30.5.2001, עת נפגע בחלקי גופו בהתהפכות רכב צבאי (להלן: תאונת הדרכים). האירוע השני התרחש ביום 24.2.2004, עת החליק במדרון במהלך פעילות מבצעית (להלן: החלקה במדרון). כעבור קרוב לשבע שנים, ביום 26.12.2010, התרחש האירוע השלישי, בו התובע מעד על רצפה רטובה בעת שטיפת מסדרון לקראת מסדר (להלן: ההחלקה הראשונה על הרצפה); אף באירוע הרביעי, שהתרחש ביום 21.3.2012, הוא מעד על רצפה רטובה לאחר מסדר ניקיון בבסיס (להלן: ההחלקה השניה על הרצפה ).

2. ביום 4.2.2013, אחת עשרה שנים לאחר תאונת הדרכים וכעשרה חודשים לאחר ההחלקה השניה על הרצפה, הגיש המערער בקשה להכרת זכות [חבלה ] לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 (להלן: חוק הנכים או החוק), בגין חבלות ותנאי שירות שפורטו בתצהיר. בתצהירו מיום 23.1.2013 (להלן: התצהיר הראשון) ציין המערער כי בפציעתו בתאונת הדרכים הוא חש כאבים בחזה ובעמוד השדרה בכלל ובעמוד השדרה הצווארי בפרט; כי בעקבות ההחלקה במדרון הוא קיבל אישור לחמישה ימי מחלה; וכי בעקבות ההחלקה הראשונה על הרצפה הוא החל לסבול אף מכאבים בעמוד שדרה אמצעי. הוא הדגיש כי לאחר תאונת הדרכים הוא היה בטיפול במסגרת מרפאה אורתופדית, כי בבדיקות דימות בשנת 2010 אובחנו בלטי דיסק וכי בדיקת CT העלתה כי הוא סובל מ ספונדילוליסטזיס. באותו תצהיר לא נזכר האירוע הרביעי של ההחלקה השניה על הרצפה.

3. משהוגשה הבקשה להכרה בנכות, הפנה המשיב את המערער אל פרופ' יעקב ביקלס, מומחה לכירורגיה אורתופדית, למתן חוות דעתו בנוגע לתלונותיו על ארבעת האירועים שתוארו לעיל. בחוות דעתו מיום 2.3.2014 (להלן: חוות דעת ביקלס 1) הוא קבע כי אין קשר סיבתי בין תלונות המערער בנוגע לצוואר ולגב תחתון לבין האירועים הללו במהלך שירותו. בעקבות זאת, ניתנה ביום 26.6.2014 החלטת הדחייה של המשיב, עליה הוגש ביום 25.8.2014 הערעור שבפנינו.

4. בכתב הערעור המתוקן חלק בא-כוח המערער על החלטת המשיב בנוגע ל גב תחתון בלבד, וטען כי יש לקבוע קשר סיבתי של גרימה, ולחילופין - של החמרה, בין תנאי שירותו הצבאי של המערער לבין הפגימה בעמוד השדרה המותני. בא-כוח המערער נסמך על התשתית העובדתית שפורטה בתצהיר הראשון (ובה תוארו שלושת האירועים הראשונים) , ועל חוות דעת מיום 29.10.2014 של ד"ר מיכאל טנצמן, מומחה בכירורגיה אורתופדית, אשר קבע כי ניתן להסביר את הספונדילוליזיס של המערער, שביטויו בהגבלה קלה של טווח תנועות בעמוד השדרה המותני, בארבעת האירועים בתקופת השירות (להלן: חוות דעת טנצמן). עוד נטען כי מסקנתו של ד"ר טנצמן עולה בקנה אחד עם הפסיקה לפיה משהתרחש אירוע שהוציא את הפגימה המולדת אל הפועל, מתקיים קשר סיבתי של גרימה.

5. בכתב התשובה ציין המשיב כי המערער הוכר כנכה לפי חוק הנכים בגין פגיעת חזה שנגרמה לו באירוע הראשון. נטען כי יש להעדיף את חוות דעת ביקלס 1 על פני חוות דעת טנצמן, מאחר ואין כל אסכולה רפואית התומכת בעמדת ד"ר טנצמן, על-פיה ספונדילוליזיס עלול להפוך מא-סימפטומטי לסימפטומטי על רקע חבלות. לכתב התשובה צורפה חוות דעת משלימה מיום 26.2.2015 של פרופ' ביקלס (להלן: חוות דעת ביקלס 2), ובה התייחסות לחוות דעת טנצמן.

6. לאחר שבישיבה מקדמית ביום 9.7.2015 איפשרנו לצדדים להגיש תצהירים משלימים, הגיש המערער תצהיר נוסף מיום 20.8.2015 (להלן: התצהיר השני), ובו תיאר את נסיבות האירוע הרביעי שהתרחש ביום 21.3.2012 - ההחלקה הנוספת על הרצפה. בא-כוח המערער הודיע כי הוא מוותר על חקירת המומחה הרפואי מטעם המשיב, ובישיבה שהתקיימה ביום 5 .5.2016 נחקרו רק המומחה הרפואי מטעם המערער והמערער עצמו. לאחר מכן הגישו באי-כוח הצדדים סיכומים בכתב, כאשר בא-כוח המערער ויתר על זכותו להגשת סיכומי תשובה.

גדר המחלוקת ודרך הילוכנו

7. בקשתו של המערער להכרה בנכותו על-פי החוק התבססה על ארבעת האירועים שצוינו לעיל, ואף החלטת המשיב מושא ערעור זה נסבה על קשר סיבתי בין הפגימה לבין אותם אירועים. על אף שבכתב הערעור נטען לקשר סיבתי בין תנאי השירות ( במובחן מארבעת האירועים הספציפיים) לבין הפגימה, התייחס בא-כוח המערער בסיכומיו אך ורק לאר בעת האירועים, ואף ציין מפורשות כי המערער אינו קושר בין תנאי שירותו לבין הפגימה בעמוד השדרה המותני. ואכן, מסגרת המחלוקת נקבעה על-פי האמור בבקשה להכרה בנכות שהגיש המערער ביום 4.2.2013, ועניינה הוא בארבעת האירועים בלבד, ובהחלטת המשיב שנסבה רק על אירועים אלו. עוד יוער כי הערעור לא נסב על אותו חלק בהחלטת המשיב מיום 26.6.2014 בנוגע לעמוד שדרה צווארי, אלא אך ורק על החלטת המשיב שלא להכיר בקשר סיבתי בין הפגימה בעמוד שדרה תחתון לארבעת האירועים האמורים.

8. הכרעתנו בערעור תכלול ארבעה פרקים: תחילה נדון בעדות המערער, לאחר מכן נבחן את התיעוד הרפואי שהוצג כראיה, בהמשך נסקור את חוות דעת המומחי ם הרפואיים ולאור כל אלה נפרט בחלק האחרון את מסקנתנו בנוגע לקיום קשר סיבתי-עובדתי והטעמים שהובילו לאותה מסקנה.

עדות המערער

9. ארבעת האירועים תוארו, כאמור, בשני תצהיריו של המערער. בתצהיר הראשון הוא ציין כי באירוע הראשון הוא חש כאבים "בעיקר באזור החזה ובעמ"ש לכל אורכו ובעיקר עמ"ש צווארי", כי באירוע השני הוא החליק עד סוף המדרון, אולם לא ציין היכן הוא נפגע, ובאירוע השלישי הוא החליק "על גבי עמ"ש". בתצהיר השני הוא ציין כי באירוע הרביעי הוא החליק על גבו.

10. בהודעת הערעור צוין כי המערער הגיש למשיב תביעה בתחום הנפשי, בה טרם ניתנה החלטה. בטרם החלה חקירה נגדית של המערער, בישיבה ביום 5.5.2016, טען בא-כוחו כי לא התרשם כי קיימת פגיעה בשיקול דעתו. עם זאת, תשובותיו של המערער בחקירתו אופיינו בבלבול וחוסר זיכרון. המערער סיפר כי הוא נוטל תרופות, סובל מ-PTSD ואינו מרגיש טוב. לא הוצג כל תיעוד בנוגע למצבו הנפשי של המערער ואין אנו מתיימרים לקבוע עמדה בשאלת כושרו להעיד. עם זאת, לאור העובדה כי תלויה ועומדת בפני המשיב בקשה להכיר בפגימתו הנפשית של המערער, החלטנו כי בסוגייה שבפנינו לא ייזקפו לחובתו אותן תשובות בחקירתו הנגדית שיש בהן כדי לפגוע בנימוקי הערעור.

תיעוד רפואי

11. להלן יפורטו המסמכים הרפואיים שהוצגו בפנינו, על-פי חלוקה לתקופות.

(א) לפני הגיוס (עד 13.4.1997)

(1) 1.3.1993 - 2.3.1993 - סיכום אשפוז במחלקה כירורגית-ילדים בבית החולים העמק:
"contusion of back"; "הילד נתקבל למחלקתנו באבחנה על חבלה בראש ובגב (לדברי ההורים הוכה מהמורה בבית ספר) עם סיפור לא ברור על איבוד הכרה והקאות מספר פעמים"; "גב - לא רואים סימנים של חבלה חיצונית בגב, רגישות קלה במישוש".

(2) 31.8.1995 - רישום (בכתב יד) בכרטיס קופת חולים:

"חבלה בגוף עקב תאונת דרכים. אשפוז במשך יממה אחת בי"ח איטלקי בבדיקת פצעים ... בגב ... פציעות בגב וברגל ימין".

(3) 8.10.1995 - רישום (בכתב יד) בכרטיס קופת חולים:

"כאב גב ... מנוחה לעוד 10 ימים ..".

(ב) לאחר האירוע הראשון ביום 30.5.2001 (תאונת הדרכים)

(4) 30.5.2001 - סיכום מחלה בבית חולים הדסה:

"בבוקר קבלתו היה מעורב בתאונת דרכים כאשר ישב ליד הנהג, נחבל בחזהו בגבו וברגלו הימני ..."; "בדיקה גופנית - ... ראש צוואר ללא סימני חבלה, ללא קשיון עורף ... "; "בן 22 שנים אושפז להשגחה לאחר תאונת דרכים עם כאבים בחזה. טופל באנלגטיקה לפי הצורך, ללא התפתחות סימנים נוירולוגים, ללא מצוקה נשימתית. ריאות כניסת אוויר טובה ושווה דו"צ, בטן רכה, ללא רגישות. נבדק במיון ע"י אורטופד ושוחרר".

(5) 2.9.2001 - הצהרת המערער בפני ועדה רפואית של אגף השיקום:

"כאבים בחזה, היה לי סדק, כך אמרו לי, סחרחורת וכאבים בגב".

(6) 30.9.2001 - החלטת קצין תגמולים כי חבלה בתאונת הדרכים ביום 30.5.2001 הינה עקב השירות, וקביעת הוועדה הרפואית כי שיעור הנכות הינו 1% עקב חבלה בחזה ללא ממצאים רנטגניים או קליניים.

(7) 16.12.2001 - הצהרת המערער בפני ועדה רפואית של אגף השיקום:

"מאז התאונה ועד היום אני סובל מכאבי גב קשים. כאבים קשים בגב תחתון ועד לקודקוד. החזה שלי התעקם...".

(8) 9.5.2002 - מטופס בדיקה ב פני ועדה רפואית עליונה של אגף השיקום:

" .... מצביע על כאבי גב נמוך, עם כאבים המקרינים לראש לאורך כל עמ' השדרה. ממצא זה אינו קשור לתאונה הנדונה".

(9) 19.5.2003 - רישום ביקור במרפאת החטיבה:

"אנמנזת רופא: מצב כללי טוב. הכרה מלאה. פרופיל 97. ללא תלונות. כשיר לקליטה ביחידה".

(ג) לאחר האירוע השני ביום 24.2.2004 (ההחלקה במדרון)

(10) 24.2.2004 - סיכום ביקור במרפאת הגדוד:

"החייל לפני שעתיים נפל ונחבל בגב תחתון. מתלונן על כאבים. קושי בתנועה. אודם. ללא דפורמציות, רגישות במישוש בגב תחתון עם הקרנה לרגל ימין".

(11) 24.2.2004 - סיכום תעודת חדר מיון אורתופדי בבית חולים העמק:

"תלונות: לדבריו היום נפל ונחבל בגב תחתון. בדיקה גופנית: סימני חבלה בע"ש גבי מתני, רגישות במישוש .. אין חוסר נוירולוגי. .. אין עדות לנזקים חבלתיים".

(12) 11.10.2009 - הפניה של הרופא החטיבתי אל רופא מומחה:

"אנמנזה: החייל מתלונן על כאבי גב וצוואר שהחלו לאחר תאונת דרכים שקרתה בשנת 2001. כאבים לסירוגין. חשוב לציין כי החייל לא חשב לטפל בבעיה עד כה מהסיבה הנ"ל ומכיוון שחשב שהיא תעלם. בנוסף החייל מציין כי עיקר הכאב נובע מהגב התחתון (תאונה במסגרת הצבא). היה מאושפז בבי"ח הדסה הר הצופים ... כעת כאבים בגב תחתון. ממצאים ומדדים: SLR תקין דו"צ. כח גס וסנסורי שווה. רגישות קלה בעמ"ש מותני".

תשובת המומחה - הפניה לצילום CT של עמוד שדרה מותני.

(13) ספטמבר 2009 - בדיקת CT (לקוח מהפניה של ד"ר גאזי חביבאללה, ממרפאת עמוד שדרה בבית חולים מאיר מיום 13.12.2010):

"עבר ת. דרכים ... סבל מפגיעה של SCJ מימין, 3 מוקדי כאב כאבים בין השכמות דקירות כמו סכין, כאבים בצוואר וכאבים בגב תחתון. ....

CT עמ"ש מתני 12.2009 - שינויים פצאטאליים בעיקר L2L1 מימין, דו צדדית ב-L2L3, ליזס עם ליסטיזס בגובה CT, L5S1 עמ"ש צווארי בלט קל בגובה C5C6".

(14) 14.2.2010 - סיכום ביקור במרפאת החטיבה:

"אנמנזת רופא: עם CT עמוד שידרה מותני חזר לביקורת אורתופד בבית חולים העמק, הומלץ על ביצוע CT עמוד שידרה צווארי להמשך בירור כאבי גב וצוואר".

(15) 1.7.2010 - סיכום ביקור במרפאת החטיבה:

"אנמנזת רופא: עם תוצאת CT גב מופנה לאורתופד גב. C3-C4 מבנה גרמי תקין רוחב תקין של תעלת השדרה הפורמינות. בלט שטוח של האנולוס עם לחץ על השק הטקאלי שאר ה C.T פורש כתקין. אבחנות: Low back pain (LBP), lumbago".

(16) 21.9.2010 - סיכום יעוץ אורתופד בבית חולים העמק:

"תלונות: כאבים צוואריים לאחר ת. דרכים לפני 9 שנים. בצילומי CT - אין לראות לחץ על הקורד או השורשים היוצאים ממנו. לשם השלמת התמונה - יש צורך במיפוי עצמות לודא מיקום הבעיה במדויק".

(17) 8.11.2010 - תוצאת בדיקת מיפוי עצמות (בעקבות הפניה מאורתופד):

"מיפוי כל גופי + ספקט מכוון לע"ש צווארי: קליטה מוגברת קלה בע"ש צווארי תחתון בגובה גוף החוליה C6 או C7. הממצא הינו קל ובלתי ספציפי. מומלץ מעקב. קליטת יתר בקורטקס לטרלי של הפמור שמאלית דיסטלית. הממצא יכול להתאים לתגובה מקומית מסוג טראומה. טנדיניטיס. פרט לכך ללא ממצאים בשלד".

(18) 8.11.2010 - מסיכום במרפאת החטיבה:

"מבקש אישור לחדר כושר".

(19) 14.12.2010 - סיכום ביקור במרפאה:

"אנמנזת רופא: החייל לאחר תאונת דרכים ב-2001. סובל מכאבי גב. ב-13.12.10 נבדק ע"י אורטופד ד"ר גאזי חביבאללה ... הומלץ טיפול ב-50 CATAFLAM מ"ג x2/D למשך 10 ימים. מעקב אצל אורטו פד גב בעוד חודשיים".

(ד) לאחר האירוע השלישי ביום 26.12.2010 (ההחלקה הראשונה על הרצפה)

(20) 26.12.2010 - סיכום ביקור במרפאה:

"אנמנזת רופא: נגד נפל על הגב במדרגות. סובל מכאב חמור. ממצאים: גב תחתון - רגישות במישוש. נפיחות מקומי קל. הכרה מלאה. ללא חוסר נוירולוגי. עצבים קרניאלי תקינים. .... קיבל הפניה למיון לעבור צילום לפי הצורך ..".

(21) 26.12.2010 - סיכום ביקור במחלקה לרפואה דחופה בבית החולים אסף הרופא:
"סיבת הפניה: לדבריו נפל במדרגות, נחבל בגב תחתון וכן מרפק שמאל. ... צילומים: ע"ש צווארי + דו"צ, ע"ש גב + מתני Spondylolysis LS1 , אגן + פרקי ירכיים .... מסרב לעשות CT".

(22) 27.12.2010 - דו"ח פציעה: נסיבות הפציעה שתיאר המערער: "הנגד נפל על המדרגות ונפל על גבו". נסיבות הפציעה שתיאר מפקדו של המערער: "בעת הכנה למסדר בשטיפות במסדרון של הכיתות הנגד החליק ונפגע בגבו".

(23) 13.1.2011 - רישום במרפא ה (ללא נוכחות המערער) :

"נבדק במיון S/P CONTUS BACK

SPONDYLOLISTESIS VL5-VS1 "

(24) 21.2.2011 - סיכום ביקור במרפאת עמוד שדרה בבית חולים מאיר (הציטוט מופיע בסיכום יעוץ של ד"ר גאזי חביבאללה מיום 19.3.2012):

"מצבו ללא שיפור בעיקר גב תחתון אבל גם הצוואר מפריע לו שוב הוצע לו ניתוח L5S1 DECOMPRESSION FUSION עם כל סיבוכיו מתלבט ישקול כך שבשלב זה ימשיך עם אותן הגבלות לגבי מאמצים, המשך שימוש בחגורת גב לומבוסקרלית, טיפול תרופתי".

(25) 24.5.2011 - סיכום ביקור במרפאה:

"אנמנזת רופא: אתמול תוך כדי משחק כדורגל עיקם את קרסול שמאל כלפי חוץ. לאחר מכן הצליח לקום וללכת ...".

(26) 6.2.2012 - סיכום ביקור במרפאה:

"אנמנזת רופא: ... מתלונן על כאב גב תחתון, מטופל בפיזיותרפיה. ... בבדיקה: רגישות במישוש על פני ע"ש מותני, SLR דו"צ ... סימני וואדל חיוביים 3/5".

(27) 19.3.2012 - סיכום יעוץ במרפאת עמוד שדרה בבית חולים מאיר:

"אין שיפור בכלל כי אם החמרה בכאביו, שוב הוצע לו ניתוח בשלב זה מהסס עקב סכנות הניתוח. ימשיך בטיפול פיזיותראפי והידרותראפי. הימנעות מכל מאמץ על הגב התחתון לרבות נשיאת משקל ישיבה או עמידה ממושכת ..".

(ה) לאחר האירוע הרביעי ביום 21.3.2012 (ההחלקה השניה על הרצפה)

(28) 21.3.2012 - דו"ח פציעה:

"החלקתי אחרי מסדר ניקיון. רצפה הייתה עדיין רטובה אחרי טיפול בסבון ומים והחלקתי ונפלתי על הגב".

(29) 23.10.2012 - סיכום ביקור במחלקה אורתופדית בבית חולים העמק:

"תלונות: כאבי גב תחתון חזקים שבוע ימים לאחר חבלה קושי בשינה ידוע על כאבי גב כרוניים מספר שנים. לדבריו, הומלץ על טיפול ניתוחי בגב. בדיקה גופנית - רגישות מעל ע"ש מותני, הגבלה בתנועות, כוח גס שמור. אבחנה: SPONDYLOLISTHESIS L5-S1".

(30) 3.12.2012 - סיכום ביקור במרפאה:

"אנמנזת רופא: בן 33 נפגע בתאונת דרכים ב-2001 מאז הוא סובל מכאבים בגב תחתון בבדיקת CT ב-2009 הודגם SPONDYLOLYSIS SPONDYLOLISTHESIS ב- L5S1. כמו גם שינויים ניווניים הוצע לו ב-2011 ניתוח לקיבוע עמוד שדרה לפני חודש נפל ואז חלה החמרה בכאבי הגב המקרינים לשתי הרגליים .... ממצאים: ... הגבלה קשה בעמוד שדרה מותני ללא ליסט כיפוף מכאיב יותר מאשר יישור. מתקשה במעברים. תחושה תקינה מפגין חולשה דיסטלית מרכיב אטלגי בולט. החזרי אכילס תקינים SLR חיובי ב-10 מעלות משני הצדדים".

(31) 22.4.2013 - סיכום ביקור במרפאה:

"אנמנזת רופא: מדובר בגשש בן 34 שסובל בעשור האחרון מכאבי גב. באוקטובר 2012 לאחר שנפל בגרם מדרגות ונחבל התגברו כאבי גב אלו. טופל על ידי פיסיותרפיה והגיע אף לועדת שיקום בראשות האורטופד, ד"ר ארנון גם, שהתרשם שקיים פער בין תלונותיו הסובייקטיביות ובין הממצאים הרנטגניים, גרס שכאבי גב תחתון על רקע של ספונדילוליזיס/ליסתזיס, עם מרכיב בולט של כאב לא-אורגני והמליץ על טיפול שמרני. בפברואר 2013 פנה הנגד למיון פסיכיאטרי בתלונות שיוחסו שם ל-PTSD. היום נבדק על ידי הפסיכיאטר הראשי במכון הקבע, דר' אסף שלף. בשיחה טלפונית עמי מסר שהתרשם שלא קיימת כל תחלואה פסיכיאטרית לנגד ועל כן המליץ להחזירו ליחידה. היום נבדק על ידי פסיכיאטר משפטי, דר' איגור ברש, שגם כן חשד בהקצנה של תלונותיו והמליץ להחזירו לשירות ולבירור מקיף ביחידה לת"ק. אבחנות: Malingerer (conscious simulation), including persons feigning illness with obvious motivation".

חוות דעת ביקלס 1 (מטעם המשיב)

12. בחוות דעתו מיום 2.3.2014 תיאר פרופ' ביקלס את ממצאי בדיקת CT אשר בוצעה במהלך בירור מיחושיו של המערער (מסמך רפואי (13) לעיל): בלט דיסק במרווח בין חולייתי C5-C6 בעמוד שדרה צווארי; שינויים פצטריים במרווח L1-L2 בעמוד שדרה מותני וספונדילוליזיס / ספונדילוליסטזיס במרווח L5-S1.

בעקבות בדיקה גופנית של המערער ועיון בתיעוד הרפואי הגיע המומחה למסקנה כי אין קשר בין תלונותיו בנוגע לצוואר ולגב תחתון לבין ארבעת האירועים במהלך השירות הצבאי. הוא פירט את הטעמים שהובילו למסקנתו זו:
(1) אין בתיק הרפואי של המערער כל תיעוד לפגימה מבנית או עצבית אותה ניתן לייחס לחבלות עליהן הוא דיווח;
(2) פגמים דיסקליים בגב תחתון הינם ממצאים שכיחים בבדיקות הדמיה של גב תחתון ונצפים לעיתים קרובות אף באנשים ללא עבר של מיחושי גב כלל. הם אינם תוצאה של חבלה, כי אם ביטוי של תהליך ניווני מובנה ואין להם כל קשר בינם לבין מצבו התפקודי של המערער. בסוגיה זו המומחה הפנה לספרות רפואית - SD Boden Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects.A prospective investigation The Journal of Bone & Joint Surgery Am 72:403-408, 1990 ; N Boos The Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging, Work Perception, and Psychosocial Factors in Identifying Symptomatic Disc Herniation Spine 1995 Dec 15:20(24): 2613-25; MC Jensen Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People Without Back Pain The New England Journal of Medicine 331:69-73 1994 ;
(3) הבדיקה הגופנית שביצע המומחה למערער נמצאה תקינה. המערער דיווח על רגישות שרירית פרוורטברלית סביב עמוד שדרה מותני, אך ללא מגבלה אובייקטיבית בטווחי התנועה של הגב התחתון;
(4) תמיכה לכך שהמערער הפגין בעיית גב תפקודית שאיננה פיזיולוגית מצויה במסמך רפואי (26) לעיל, בו צוין כי נמצאו תסמיני Waddell חיוביים ;
(5) במסמך רפואי (31) נרשם כי קיים פער בין תלונותיו הסובייקטיביות של המערער לבין הממצאים האובייקטיביים.

חוות דעת טנצמן (מטעם המערער)

13. בחוות דעתו מיום 29.10.2014 תיאר ד"ר טנצמן את ממצאי בדיקת CT של עמוד שדרה מותני - לורדוזה מתנית שמורה, ספונדילוליזיס מסוג איסטמי בגובה L5 דו-צדדי, ללא אלמנט של ליסטזיס, ללא פריצות דיסק או לחץ על אלמנטים עצביים. הוא ציין כי ספונדילוליזיס איסטמי הינו ממצא התפתחותי, בדרך כלל א-סימפטומטי, אשר מופיע לרוב בתחילת העשור השני לחיים, על רקע שאינו ידוע ושכיחותו באוכלוסיה הינה 6%. מאחר ובענייננו נמצאה בבדיקת המערער על-ידי המומחה כי קיימת הגבלה קלה בטווח התנועה של עמוד השדרה המותני, הרי - לאור הספרות הרפואית, על-פיה אירוע של טראומה עשוי להפוך את הספונדילוליזיס ממצב א-סימפטומטי למצב סימפטומטי - ניתן להסביר את הספונדילוליזיס על רקע ארבעת האירועים בתקופת השירות. המומחה הפנה למאמר של ג' רובין וד' פולק (מח' אורתופדית, בי"ח אוניברסיטאי הדסה) "האטיולוגיה של ספונדילוליסיס וספונדילוליסתסיס", הרפואה כרך ק"ח, חוברת נ' 148-145 (1.2.1985) (להלן: המאמר של רובין).

במאמר של רובין נכתב, בין השאר:

"המונח ספונדילוליסיס מבטא מצב שבו קיימת הפרדה בין גוף החוליה לבין הקשת האחורית שלה, הפרדה זאת נמצאת בדרך כלל באזור ה"איסתמוס" של החוליה, הווה אומר, החלק האחורי של הגשר הגרמי הנמצא בין קצה הזיז המפרקי היורד לבין קצה הזיז המפרקי העולה. המצב יכול להיות חד-צדדי או דו-צדדי. המונח ספונדילוליסתסיס מבטא מצב שבו מתרחשת החלקה של גוף החוליה על פני גוף החוליה שמתחתיה. בדרך כלל החלקה זו היא בכיוון קדימה על פני החוליה התחתונה. המקום השכיח ביותר בגוף לתופעה זו הינו באזור עמוד השידרה המותני, ברוב המקרים בין החוליה המותנית החמישית והצולב (sacrum) ...

מקובל כיום לקבל את הסיווג של ספונדילוליסתסיס שתואר ב-1976 על ידי Wiltse, Newman & McNab . הם סיווגו את התופעה ל-5 קבוצות לפי הגורם היסודי של המצב:

א' קבוצה דיספלסטית: בסוג זה קיימים שינויים מולדים בחלק העליון של הצולב או בקשת האחורית של החוליה המותנית החמישית ..
ב' קבוצה איסתמית: קיים פגם במבנה הקטע הבין-מפרקי המאפשר החלקת גוף החוליה קדימה. קיימות 3 תת-קבוצות: I קטע בין-מפרקי אשר נעשה ארוך וצר, אך עדיין של ם. II שבר עייפות בקטע הבין-מפרקי (pars interarticularis) III שבר חבלתי בקטע זה.
ג' קבוצה ניוונית: קיימים שינויים ניווניים במפרקי החוליות המותניות ...
ד' קבוצה חבלתית: קיימת אפשרות של חבלה רצינית היכולה לגרום שבר חבלתי בקשת האחורית, לא תמיד בקטע הבין-מפרקי.
ה' קבוצה פאתולוגית: קיימת אפשרות של החלקה חוליה כתוצאה מנזק בעצם על רקע שינויים פאתולוגיים בעצם, בעיקר שאתות ראשוניות וגרורתיות או כתוצאה ממחלת עצם כללית.

רוב החולים המגיעים לטיפול נמנים עם קבוצה "ב" ובעיקר תת-קבוצה (I) שהיא הסיבה השכיחה ביותר מתחת לגיל 50 שנה, ולפי דיווחים שונים נעה השכיחות בין 5% - 10% ....

מן הצורך לזכור שהפגם בחוליה יכול להתקיים ללא כל מחושים או סימנים קליניים ויכול להגיע לביטוי קליני רק אחרי חבלה או מאמץ ספציפי...

כל האמור לעיל תומך באפשרות, שהפגם במחלה זו הינו שבר עייפות, המגיב תחילה כשברי עייפות אחרים ובגלל העומס המקומי המתמשך".

14. בעדותו בפנינו הבהיר המומחה מטעם המערער את טיב הפגימה בגב התחתון:
"מה שיש לנו זה הממצא האנטומי של הספונדילוליזיס. זה כמו שבר, זה נתק בין החלק הקדמי של החוליה לחלק האחורי של החוליה. הנתק הזה, אם הוא סימפטומטי, אם הוא כואב, הוא בהחלט יכול לגרום להגבלה בתנועות. אם אין גלישה של חוליה, מה שהופך את הספונדילוליזיס לספונדילוליסטזיס, אין שום סיבה שיהיה לחץ על השורש" (עמ' 12).

"הסדק הוא קיים. הוא קיים מגיל עשר, רק שהוא היה א-סימפטומטי. כנראה קרה משהו שהפך חוסר יציבות א-סימפטומטית לחוסר יציבות סימפטומטית, ולכן זה גרם לכאבים, ולא גורם לשינויים נוירולוגיים" (שם).

המומחה אישר כי יתכן מצב בו לספונדילוליזיס יתלוו כאבי גב אף ללא אירוע של חבלה (עמ' 13).

15. המומחה אף הסביר מהם תסמיני Waddell שצוינו במסמך רפואי (26) מיום 6.2.2012 והיו הטעם הרביעי למסקנת פרופ' ביקלס (פסקה 12 לעיל):

" ... אוסף של מספר בדיקות וסימנים שמעידים על כל שתלונות הנבדק לא אורגניות, אין להן הסבר רפואי, אפשר לקרוא לזה 'התחזות' ... כשרואים דבר כזה איזה פעמון מצלצל בראש שהאם התלונות הן אמיתיות או לא" (עמ' 9).

הוא אף אישר כי בין מצב הגב התחתון כפי שהשתקף בבדיקת CT בשנת 2009, עוד בטרם התרחש האירוע השלישי לבין מצבו בשנת 2012, בה התרחש האירוע הרביעי, לא חל כל שינוי (עמ' 7).

חוות דעת ביקלס 2 (מטעם המשיב)

16. בחוות הדעת המשלימה מיום 26.2.2015 טען פרופ' ביקלס כי לא קיים מאמר מחקרי תקף מהבחינה האפידמיולוגית, לפי הקריטריונים של Bradford-Hill, אשר תומך בקביעתו של ד"ר טנצמן בדבר קשר בין החבלות של המערער לבין הספונדילוליזיס שהפך לסימפטומטי והביא לנכות תפקודית. הוא הדגיש כי בדיקתו הגופנית את המערער נמצאה תקינה, וכי אף בתיק הרפואי אין כל עדות לבעיה אובייקטיבית בגב התחתון.

הקשר הסיבתי-העובדתי

17. על מנת שתוכר נכותו של המערער לפי חוק הנכים, עליו להוכיח תחילה כי קיים קשר סיבתי-עובדתי בין הפגימה לבין השירות הצבאי - קרי, תנאי השירות או אירוע ספציפי שהתרחש במהלכו. הכרה בקיומו של קשר סיבתי-עובדתי בפרשה שבפנינו (האם ארבעת האירועים, כולם או חלקם, היו גורם או אחד הגורמים לפגימה בגב התחתון) מערבת עניינים שברפואה (עליהם נלמד מפי המומחים הרפואיים) ושבעובדה - קרי, הוכחת התרחשותם של האירועים (עליהם נלמד מפי המערער והתיעוד הרפואי).

בסיכומי באת-כוח המשיב היא הכירה בהתרחשותם של ארבעת האירועים שפורטו בתצהירי המערער, ואף במהותה של הפגימה בגב התחתון - ספונדילוליזיס איסטמי בגובה L5-S1, כפי שסבר המומחה מטעם המערער. עם זאת, נטען כי לאור ממצאי הבדיקה הרפואית שנערכה למערער על-ידי המומחה מטעם המשיב ביום 2.3.2014, בה נקבע כי אין מגבלה אובייקטיבית בטווחי התנועה של הגב התחתון, אין המערער סובל מ"נכות", כהגדרתה בסעיף 1 לחוק ("איבוד הכושר לפעול פעולה רגילה ... או פחיתתו של כושר זה ..."). לאור קביעת המומחה מטעם המערער מיום 29.10.2014, לפיה בבדיקתו את המערער נמצאה הגבלה קלה בטווח התנועה של עמוד השדרה המותני, ולאור תלונות המערער על כאבי גב, המצויות במרבית המסמכים הרפואיים, אין בידינו לקבל את עמדת המשיב לפיה לא קיימת פחיתה בכושר הפעולה של הגב התחתון, שהינה אחד מהתנאים שבהגדרת "נכות".

18. בהינתן שהמערער סובל מספונדילילוזיס בגובה L5-S1, שביטויו בהגבלה קלה של טווח התנועה של עמוד השדרה המותני, הוא נדרש להוכיח כי בין כל אחד מהאירועים לבין פגימה זו קיים קשר סיבתי-רפואי, או, במלים אחרות - שכל אחד מ ארבעת האירועים הינו הגורם או אחד הגורמים (בבחינת causa sine qua non) לספונדילילוזיס הסימפטומטי, המתבטא בהגבלת טווח התנועה של עמוד השדרה המותני. על-פי ההלכה, על המערער להוכיח זאת באמצעות קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדתו, ואם הוכיח זאת לכאורה - עובר נטל הראיה לכתפי קצין התגמולים להביא ראיות כי על אף האסכולה, הפגימה לא נגרמה על-ידי האירועים בתקופת השירות. אולם דרכו של המערער אינה חסומה אף אם לא עלה בידו להוכיח קיומה של אסכולה רפואית. אם , למשל, הוכח שהאסכולה הרפואית אומרת שקיים קשר סיבתי בדרגה נמוכה, שאינה מגיעה לדרגה של "מתקבל מאוד על הדעת", עדיין פתוחה בפני המערער הדרך להוכיח כי במקרה שלו הפגימה נגרמה עקב אותם אירועים. כך נקבע ברע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 529, 539-538 (1995) (להלן: עניין קליג'), ואף אושר בפסיקה מאוחרת (רע"א 8373/96 מאיר נ' קצין התגמולים, פ"ד נז(1) 931 (2003); ע"א (מחוזי ת"א) 2303/03 אורן נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 1.2.2006); ע"א (מחוזי ת"א) 1247/07 דרורי נ' קצין תגמולים, פסקה ז' (פורסם בנבו, 21.11.2007); רע"א 2071/11 קופרמן נ' קצין התגמולים, פסקה 5 לפסק דינו של השופט הנדל (פורסם בנבו, 3.9.2013) ).

19. במקרה שבפנינו לא הוכיח המערער באמצעות אסכולה רפואית כי תאונת הדרכים, ההחלקה במדרון, ההחלקה הראשונה על הרצפה וההחלקה השניה על הרצפה היו אחד הגורמים להפיכת הספונדילוליזיס בגבו התחתון מא-סימפטומטי לסימפטומטי. המאמר הרפואי היחיד עליו נסמך המומחה הרפואי מטעם המערער, הוא המאמר של רובין, אינו יכול להוות בסיס להוכחת קיומה של אסכולה, לאור הפרמטרים שנקבעו בעניין קליג' (בעמ' 536) לקיומה של אסכולה רפואית. נפסק שם כי אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם תהווה אסכולה, וכי כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה צריך שהיא תהא מקובלת כדעה במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, ותתבסס על מחקרים רציניים, המצביעים באופן משכנע על תופעה, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות. מבחינת התוכן, נדרש שהאסכולה תקבע כי קיים קשר סיבתי ברמה גבוהה של הסתברות ("מתקבל מאוד על הדעת"). בענייננו, חסרונו הבולט של המאמר של רובין הוא בהיותו מיושן - משנת 1985. בנוסף לכך, המסקנה במאמר כי הפגם בחוליה, בספונדילוליזיס מהקבוצה האיסתמית, יכול להגיע לביטוי קליני רק לאחר חבלה או מאמץ ספציפי , אינו קביעה ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" בנוגע לחבלה דווקא, ואף עומד בניגוד לדברי המומחה בעדותו בפנינו, כאשר אישר כי יתכן שלספונדילילוזיס יתלוו כאבי גב אף ללא אירוע חבלה (עמ' 13).

20. משלא הוכיח המערער קיומה של אסכולה רפואית המצביעה על קשר בין ארבעת האירועים לבין הפיכת הספונדילוליזיס בגבו התחתון מא-סימפטומטי לסימפטומטי, עלינו לבחון האם הובאו על-ידו ראיות מספיקות על מנת לעמוד בנטל השכנוע להוכחת קיומו של הקשר הסיבתי הנדרש ברמה של מאזן ההסתברויות.

מהטעמים שיפורטו להלן הגענו למסקנה כי לא עלה בידו להוכיח את הקשר הסיבתי-העובדתי בין אחד או יותר מארבעת האירועים לבין הספונדילוליזיס והגבלת טווח התנועה בגבו התחתון ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" :
(1) המומחה מטעם המערער העיד כי הספונדילוליזיס קיים אצל המערער כבר מגיל עשר (עמ' 12);
(2) כפי שמשתקף במסמכים (1) - (3) לעיל, לפני גיוסו נפגע המערער פעמים אחדות בגבו, לרבות בתאונת דרכים;
(3) לאורך השנים שייך המערער את מכאובי גבו לאירוע הראשון בלבד, לתאונת הדרכים, ולא לשלושת האירועים המאוחרים (מסמכים (12), (19) ו -(30));
(4) בסמוך לאחר האירוע הראשון נסובו עיקר תלונות המערער על הפגיעה בחזהו, בגינה אף הוכר כנכה, ולא על חבלה בגב (כמצוין במסמכים (4)- (5));
(5) ועדה רפואית עליונה של אגף השיקום קבעה ביום 9.5.2002 כי כאבי גב תחתון לא קשורים לתאונת הדרכים (מסמך (8));
(6) על-פי תעודת חדר מיון, באירוע השני לא נגרמו נזקים חבלתיים (מסמך 14));
(7) בשנים 2009-2004 (עד הגיעו של המערער לגיל 30) אין תיעוד על תלונות בנוגע לגב תחתון;
(8) דברי המומחה מטעם המערער, במסגרת חקירתו (עמ' 7), לפיהם לא חל שינוי במצב הגב התחתון בין השנים 2009 – 2012 , תומכים בהנחה כי לאירוע השלישי ולאירוע הרביעי (שהתרחשו בשנים 2010 ו-2012) לא הייתה השפעה על מצב הגב התחתון ;
(9) בתקופה שבין האירוע השני לאירוע הרביעי המערער ביצע פעילות ספורטיבית - הוא ביקש להתעמל בחדר כושר ושיחק כדורגל (מסמכים (18) ו-(25));
(10) קיומם של סימני Waddell חיוביים ביום 6.2.2012 (מסמך (26)) , סיכום ביקור במרפאה מיום 22.4.2013 (מסמך (31)) ומצבו הנפשי של המערער מצביעים על אפשרות של ה ִתחלוּת או, למצער , פער בין תלונות המערער לבין ממצאי הדימות עם מרכיב של כאב לא-אורגני ;
(11) המומחה מטעם המערער אישר כי יתכן מצב בו לספונדילוליזיס יתלוו כאבי גב אף ללא אירוע של חבלה (עמ' 13). כמו-כן, בחוות דעתו, שניתנה לאחר חוות דעת ביקלס 1, הוא לא התייחס למאמרים אליהם הפנה פרופ' ביקלס (שפורסמו כעשור לאחר שפורסם בביטאון הרפואה בישראל המאמר של רובין), ובהם נכתב על ממצאי בדיקות דימות שהעידו על פגימות בעמוד השדרה אף ללא כאבי גב, ועל הקושי לבסס אבחנה וטיפול ללא ממצאים קליניים;
(12) העדפנו את חוות דעת ביקלס 1 על פני חוות דעת טנצמן, מאחר ומסקנות פרופ' ביקלס תואמות את התיעוד הרפואי שהוצג בפנינו.

אחר הדברים האלה

21. בא-כוח המערער הפנה בסיכומיו לפסק דיננו בע"נ 9000-01-13 ס. נ. נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 7.8.2015), בו העדפנו את חוות דעת המומחה מטעם המערער, ודחינו את השקפת המשיב כי לא מתקיים קשר סיבתי לאור ליקוי מבני ושינויים ניווניים בעמוד השדרה. נעיר כי באותה פרשה לא דובר בספונדילוליזיס, וכי ההכרעה שם התבססה על העובדות הקונקרטיות של אותו מקרה, ואין בה כדי להשליך על הפרשה שבפנינו. כהערת אגב הבענו דעתנו, בהסתמך על פסיקת בית המשפט העליון, כי ליקוי מיבני בעמוד השדרה הינו אחד ממאפייני המערער, אשר מהווים את היסוד הסובייקטיבי של הקשר הסיבתי-המשפטי.

את עמדתנו באשר לשינויים בעמוד שדרה עם חלוף השנים ולקשר הסיבתי הבענו בפסק דיננו בע"א 28734-08-13 ש.ק. נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 27.8.2016). שם הסתמכנו על שנפסק בע"א (מחוזי ת"א) 3745/06 אוסי נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 26.7.2009) - בו דובר בכאבי גב תחתון של חייל ששרת 26 שנים כנַשָק ביחידות שדה - ובו אומצה למעשה "חזקת גרימה" לגבי מחלת גיל, בהתקיים שירות ארוך המלווה באירועים מתמשכים, ולאחר שהוכר קשר סיבתי-עובדתי בין המחלה לבין תנאי השירות. בענייננו, כל עוד לא הוכח הקשר הסיבתי-העובדתי, איננו נ זקקים לעשיית שימוש ב"חזקת הגרימה".

22. בפסיקה הוכרה מחלת הספונדילוליזיס כמחלה קונסטיטוציונלית כל עוד לא היה לה ביטוי קליני לפני הגיוס, ו"חזקת הגרימה" הוחלה רק לאחר שהוכח כי במהלך השירות בוצעו מאמצים פיזיים מפרכים שגרמו, לראשונה, לכאבים. (ע"א (מחוזי חי') 79/88 גינצבורג נ' מדינת ישראל, פ"מ תשמ"ט(3) 353 (1989); ע"א (מחוזי חי') 1678/05 פרנקו נ' קצין תגמולים (פורסם בנבו, 13.7.2006)). אולם אין זה המצב בענייננו , בו, כאמור לעיל, המומחה מטעם המערער אישר כי ספונדילוליזיס היה קיים אצל המערער בצעירותו, והתיעוד מאותה תקופה (מסמכים (1) - (3) מצביע אף על כאבי גב. בנוסף לכך, לא הוכח כי בעקבות ארבעת האירועים פרצו כאבי הגב התחתון.

23. בא-כוח המערער טען בסיכומיו כי המאמרים אליהם הפנה המומחה מטעם המשיב אינם רלבנטיים לענייננו. היה מקום לרדת לעומקם של מאמרים אלו רק במידה ונטל הראיה היה עובר לכתפי המשיב. משלא עלה בידי המערער להוכיח את הקשר הסיבתי-העובדתי אף שלא באמצעות אסכולה רפואית, לא עבר נטל הראיה אל המשיב.

התוצאה

24. משלא הוכיח המערער קיומו של קשר סיבתי-עובדתי בין הפגימה בגב התחתון לבין ארבעת האירועים במהלך השירות, אין אנו נדרשים לדון בקשר הסיבתי-המשפטי. לאור התוצאה אליה הגענו, דין הערעור להידחות וכך אנו מורים.

הערעור נדחה, והחלטת המשיב מיום 26.6.2014 תיוותר על כנה.

25. לאור דחיית הערעור, אנו מחייבים את המערער לשלם למשיב שכר טרחת עורך דין בסך כולל של 7,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

ניתן היום, כ"ח תשרי תשע"ז, 30 אוקטובר 2016, בהעדר הצדדים.

.
אורי גולדקורן, שופט
יו"ר הוועדה

ד"ר נעמי אפטר
חברת הוועדה

ד"ר מיכאל דויטש
חבר הוועדה


מעורבים
תובע: ע. פ.
נתבע: קצין התגמולים
שופט :
עורכי דין: