ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין שרה אלימלך נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני:

כבוד הנשיאה ורד שפר

המערערת
שרה אלימלך (בעצמה), ת.ז. XXXXXX808

-

המשיב
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד מחמד גאנם

פסק דין

1. זהו ערעור על החלטת ועדת ערר לעניין מצב תפקודי, אשר התכנסה ביום 18.02.16 (להלן: " הוועדה"), וקבעה כי המערערת אינ ה זכאי ת לגמלת סיעוד מאחר ואינה תלוי ה במידה רבה של עזרת הזולת בב יצוע רוב פעולות היום יום ואינ ה זקוקה להשגחה.

הוועדה התכנסה לדיון בערר שהגישה המערער ת על החלטת המ שיב בעקבות הערכת תלות שנעשתה לה ע"י אח בריאות הציבור ביום 09.10.15 (להלן: " דו"ח הערכת התלות") , אשר גם במסגרתה נקבע כי תלותה בעזרת הזו לת אינה מגיעה כדי הקניית זכאות לגמלת סיעוד.

2. המערערת יליד ת שנת 19 47, מתגוררת בקרית שמונה, וסובלת מדלקת פרקים, סכרת, יתר לחץ דם, דיסלפידמיה, פרכוסים וחולשה בגפיים ימניות יותר ברגל ימין, לאחר שעברה ניתוח להסרת גידולים שפירים.
יוער כי למערערת הוענקה גמלת סיעוד באופן זמני בשיעור זכאות של 91% , לתקופה מיום 01.11.14 ועד לחודש 03/2015. עם תום הזמניות נבדקה שוב כאמור, ונקבע שאינ ה זכאי עוד לגמלה.

3. בדו"ח הערכת התלות, פורטו ממצאים בהערכת התלות, שלהלן נביא את עיקרם:
בתחום הניידות - רש ם האח את הממצאים הבאים –
"לבקשתי הקשיש ה קמה והלכה בתמיכת הליכון, הליכה יציבה, רגל ימין מרימה במקצת מהרצפה ללא השפעה על היציבות, בכניסה לחדר השינה המעבר צר לכן הניחה את ההליכון בצד והלכה ביד נשענת על מקל הליכה 4 נק' וביד השנייה על הקיר ביציבות וישבה ביציבות, התמצאה בין כותלי ביתה ".

עוד נרשם כי לא דווח על נפילות.

בתחום זה הוגדרה ה מערערת כ" עצמאי".

בתחום ההלבשה- רש ם האח את הממצאים הבאים -
"לבקשתי מהקשישה להדגים הלבשת חולצה, הכניסה שתי ידיה בשרוולים, הרימה ידיה באיטיות והשחילה מהראש, ראיתי עיוות בפניה והתלוננה על כאבים ביד שמאל, החולצה נתקעה מתחת לצוואר ולא יכלה לסדר אותה ולמשוך מאחור, בקשתי שתפשוט אותה, משכה אבל נתקעה בראשה ולא יכלה לסדר אותה בגלל כאבים בזרוע שמאל, ראיתי הבעת כאב על פניה. קבלתי דבריה כי עצמאית בהלבשה חלק גוף תחתון. התכופפה ונגעה בכף רגל ימין להראות לי עד איפה הכאב, אין הגבלה בהנעת ידיה למטה".
בתחום זה הוגדרה המערערת כ"זקוק לעזרה", והוענקה לה נקודה מלאה, שהינה בגדר הניקוד המרבי בתחום זה.

בתחום הרחצה - רש ם האח את הממצאים הבאים –
"קבלתי דבריה כי עצמאית ברחצה, ראיתי כמתואר בסעיף הלבשה כי מגיעה בידיה מראשה ועד כפות רגליה"
לציין, כי המערערת תיארה בפני האח את פעולות הרחצה באופן הבא –
"הקשישה מסרה כי רוחצת ידיה לבד, כל יום מתרחצת בישיבה, 2 עד 3 ימים בשבוע. האחות או השכנה מגיעות ורוחצות לה רגליים וגב כי לא יכולה להתכופף, ושאר הימים אם היא לבד מתרחצת לבד לאט לאט".
בתחום זה הוגדרה ה מערערת כ" עצמאי".

בתחום האכילה והשתייה - רש ם האח את הממצאים הבאים –
"עקב תלותה המוחלטת בתמיכת שתי ידיה בהליכון בהליכה ובשל בעיית השכיחה ממנה סובלת הקשישה, קבלתי דבריה כי זקוקה לסיוע בהכנת והגשת ארוחות ולכן לא ביקשתי הדגמה".
בתחום זה הוגדרה המערערת כ"זקוק לסיוע מועט", והוענקה לה מחצית הנקודה.

בתחום הההפרשות - רש ם האח את הממצאים הבאים –
"קבלתי דבריה כי עצמאית בניידות כמתואר בסעיף ניידות וכי עצמאית בהלבשה, היד נשענת על הידית ובשנייה מורידה ומרימה את המכנס ועצמאית בניקיון אישי, ראיתי כי מניעה ידיה לכל הטווחים ללא מגבלה כולל מתחת למותניה".
כמו כן, באותו תחום, המערערת תיארה בפני האח את הדברים הבאים –
"קשישה מסרה כי שולטת על שני הסוגרים ביום ולילה, הולכת עם הליכון לשירותים ומחזיקה ביד אחת בידית וביד השנייה מורידה ומרימה את הבגדים, מתנקה לבד".
בתחום זה הוגדרה ה מערערת כ" עצמאי".

בכל הנוגע לצורך בהשגחה בתוך הבית, צוין כי המערערת מתמצאת בפרטי גילה וסביבתה ובשמות בני משפחתה, דווחה על סדר יומה ויודעת להזעיק עזרה, מודעת לצורך ברחצה והלבשה ואכילה, והייתה מודעת לתרופות, הבינה את המדובר ועונה לעניין, וכי הייתה שקטה ורגועה.
מסקנת האח הייתה כי ה מערערת אינה מסכ נת את עצמ ה או את זולת ה כאשר נשארה לבד ה.

4. עיון בדו"ח הוועדה מושא הערעור, שסיכמה את דיונה בהעדר הופעת המערערת או מי מטעמה, מראה שזו עיינה במכתב הערר, בו הודגש כי באותו היום בו בוצעה הערכת התלות מטעם המל"ל נערכה לתובעת הערכת תלות נפרדת על ידי רופא (נוירולוג) מטעם חברת ביטוח.
הוועדה ציינה בסיכום של מצבה הרפו אי את הליקויים הבריאותיים מהם היא סובלת, הניתוח שעברה והחולשה ממנה סבלה בעקבות הניתוח, כמו גם את התרשמותה מהחומר הרפואי והערכת התלות שנעשתה ע"י אח בריאות הציבור, לפיה המערערת מתניידת ומתפקדת באופן עצמאי , למעט שריכת שרוכים בנעל ימין, הליכה איטית ותפקוד איטי ביד ימין.

הוועדה ביצעה (בהעדרה של המערערת) הערכה של תפקוד ה בפעולות היום יום והגיעה למסקנה שאינה תלוי ה במידה רבה של עזרת הזולת בב יצוע רוב פעולות היום יום ואינה זקוקה להשגחה .

הוועדה למעשה אימצה במסגרת החלטתה את המסקנה שהובאה בדו"ח הערכת התלות האמור, ולפיו המערערת זקוקה לסיוע בהלבשה (נקודה אחת ) בשל הצורך בעזרה בשריכת נעליים ולבישת חולצה עקב כאבים בידה, וכן זקוקה לסיוע מועט באכילה ושתיה (0.5 נקודה) בשל מגבלת הניידות, ואילו עצמאית בשאר התחומים (ניידות, רחצה והפרשות). בתוך כך, סיכמה הוועדה את דיונה, לאמור –
"הועדה עיינה בכל המסמכים בתיק, התובעת לא הופיעה לוועדה ולכן לא נבדקה תפקודה באופן אישי. עפ"י המסמכים כולל טופס שחרור מאשפוז שכבר אז הושמה עצמאית מותנית בתפקוד (למעט שריכת שרוכים ברגל ימין) ולאור הנתונים שהוצגו והודגמו בביקור הבית, הועדה קובעת כי הערכת התלות תואמת את תפקודה ולכן דוחה הערר.
יש לציין לעניין מכתב הערר, כי הקריטריונים לבדיקה של חברת הביטוח אינם בהכרח קריטריונים של זכאות לסיעוד".

דיון ומסקנות

5. בהתאם להוראות סעיף 230ב וסעיף 213 ל חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 (להלן: " החוק"), החלטת הועדה ניתנת לערעור בשאלות משפטיות בלבד.

סעיף 224(א) לחוק קובע כדלקמן -
"בכפוף להוראות סעיף קטן (ג) וסעיף 225, מבוטח שכתוצאה מליקוי מתקיים בו האמור באחת מפסקאות (1), (1א), או (2) שלהלן זכאי לגמלת סיעוד חודשית, בהיקף כמפורט באותן פסקאות:
(1) הוא תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום, או זקוק להשגחה – 9.75 יחידות שירות לשבוע;
(1א) הוא תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום, ברוב שעות היממה – 16 יחידות שירות לשבוע, ואם אין בידו היתר או שההיתר הותלה והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 19 יחידות שירות לשבוע;
(2) הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היום-יום בכל שעות היממה, או זקוק להשגחה מתמדת – 18 יחידות שירות לשבוע, ואם בין בידו היתר או שההיתר הותלה והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 22 יחידות שירות לשבוע".

המונחים "השגחה" ו"פעולות יום-יום" מוגדרים בסעיף 223 לחוק בזו הלשון:
"השגחה - השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים.
"פעולות יום-יום" – לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית".

6. בדיון שקוים במעמד הצדדים, טענה המערערת כי אינה מסוגלת להתרחץ לבד "זה לא נכון שאני יכולה להתרחץ לבד. בקיץ האחרון כשלא היה מישהו שיוכל לקלח אותי הייתי נכנסת עם ההליכון ויוצקת על עצמי מים כמו בימי הביניים".

ב"כ המשיב, לעומת זאת, חזר על טיעוניו שהובאו בתשובה שהוגשה מטעמו. לטענתו, לא נפלו פגמים משפטיים בהחלטת הוועדה, והפרמטרים אשר נבחנים על ידי חברת הביטוח הינם פרמטרים שונים מאלה שנבחנים בתביעת הסיעוד.

יש לומר, שמקבלת אני את טענות ב"כ המשיב, ולפיהן הקריטרי ונים הנבחנים במסגרת תביעת המערערת, על ידי חברת הביטוח הפרטית, אינם מחייבים לצורך הזכאות לקבלת גמלת סיעוד, שכן הענקת גמלת סיעוד ושירותי סיעוד מוסדרת באמצעות החוק, כאשר שיטת הערכת התפקוד לצורך הזכאות מבוצעת על פי הסדרים שבין המוסד לביטוח לאומי לבין שירותי הבריאות והרווחה.

אינני סבורה שיש למצוא פגם משפטי בעובדה שהוועדה כאמור קיימה את דיונה בהעדר נוכחות המערערת, כך שהלכה למעשה, החלטת הוועדה נסמכה כמעט באופן מלא על הדברים כפי שהובאו בדו"ח הערכת התלות.
המערערת הוזמנה להופיע לפני הוועדה ובחרה שלא לעשות זאת.
לא זאת אף זאת, שלא נטען מצידה כי אילו הייתה מופיעה לפני הוועדה היה בידיה להציג לפני הוועדה טענות או תמונה תפקודית שונה מזו שעלתה מהערכת התלות.

אמנם, מעיון בדברים ששוקפי בדו"ח הערכת התלות בכל הנוגע לתחום הרחצה, קשה לומר כי המסקנה הינה שיש לראות את המערערת כעצמאית בתחום זה.
בדו"ח הערכת התלות צוין, כי "האחות או השכנה מגיעות ורוחצות לה רגליים וגב כי לא יכולה להתכופף...".
נראה כי הגדרה נכונה יותר הינה כי היא זקוקה לסיוע חלקי.
יחד עם זאת, וגם אם הוועדה הייתה מעניקה לתובעת ניקוד גבוה יותר בתחום הרחצה ולא הייתה רואה אותה כעצמאית בהקשר זה – עדיין לא ניתן היה, נוכח הממצאים בנוגע לתחומים האחרים – לראותה כמי שעונה על ההגדרה של "תלויה בעזרה רבה מהזולת בביצוע פעולות היום יום".

7. סוף דבר:
נוכח האמור לעיל, לא מצאתי כי נפלה טעות משפטית בפעולות הוועדה או מסקנותיה.
אמנם, אין ספק שעסקינן בקשישה שרחוקה מקו הבריאות ומוגבלת בתפקודה, ואין חולק שהיא זקוקה לעזרה בביצוע חלק מפעולות היום יום.
טוב היה באם החוק והתקנות הקיימים היו מאפשרים הענקת עזרה לקשישים במצבה הנודע ללב של המערערת, לצורך שמירה מיטבית על כבודם, והקלה על שגרת התפקוד שלהם שאיננה פשוטה.
יחד עם זאת, סמכותו של בית הדין מסתכמת באפשרות להתערב בפעולות והוועדה מקום בו יש למצוא במי מהן טעות משפטית, וכזו לא מצאתי.
אשר על כן אין בידי לקבל ערעור זה – ולא נותר לי אלא לדחותו.

8. כל צד יישא בהוצאותיו.

9. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה עליו להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין.

ניתן היום, כ"ז תשרי תשע"ז, (29 אוקטובר 2016), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.


מעורבים
תובע: שרה אלימלך
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: