ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין שי גרוסי נגד ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ :

בפני כבוד השופט עבאס עאסי

התובע
שי גרוסי
ע"י ב"כ, עו"ד עמוס גבעון

נגד

הנתבעת
ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ, עו"ד יוסף גרצ'יקוב

פסק דין

תביעה כספית לתגמולי ביטוח על פי פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים.

רקע כללי
1. התובע יליד 1991. ביום 4/11/2002 בהיותו תלמיד בכתה ו' בבית ספר, נפל התובע על ראשו במהלך שיעור התעמלות.

הנתבעת הינה חברה לביטוח בע"מ, אשר הנפיקה פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים, הכוללת תשלום תגמולים בגין נכות מלאה וקבועה, ובגין תקופת אי-כושר, שבה נעדר התלמיד מהלימודים.

הצדדים חלוקים בשאלה: האם נגרמה לתובע נכות עקב התאונה?

הנכות הרפואית
2. מומחה רפואי מטעם התובע, דר' יחיאל היילברון, קבע בחוות דעתו כדלקמן:
"דיון:
מדובר בנער, כיום בן 16 , שלפני כ 6- שנים נחבל בראשו עם זעזוע מוח ושבר קווי עורפי משמאל.
תלונותיו כיום מתאימות למצב שלאחר זעזוע מוח עם פגיעה ניכרת וקבועה בלימודים ובהתנהגותו עד כלי סילוקו מביה"ס.
יש צורך בהערכת פסיכיאטר מומחה לילד ולמתבגר בולל איבחון טירופסיכולוגי -קוגניטיבי- רגשי עם ייעוץ וטיפולים מתאימים תרופתיים ואחרים.
עקב השבר הגולגולתי לא ניתן לשלול אפשרות של פירכוסים מאוחרים אפילו שנים רבות לאחר האירוע.

סיכום ומסקנות:
להערכתי, נכותו הנוירולוגית של הנער שנגרמה ע"י חבלת הראש עם שבר בעצם העורף של הגולגולת משמאל וזעזוע מוח, לפי תקנות ה-מ.ל.ל. היא בשעור 15% לפי ס"ל 34 ב'-ג'ג 1 וזאת לצמיתות, לא כולל ולא חופף נכות נוספת העשויה להיקבע ע"י פסיכיאטר ילדים מומחה."

3. מומחה רפואי מטעם הנתבעת, פרופ' נתן בורנשטיין, ציין בחוות דעתו:

"בבדיקה:
מצאתי בחור חביב, מסודר בלבושו מוסר פרטים בצורה שוטפת ומאורגנת ללא כל עדות לחוסר קוגניטיבי כל שהוא.

הבדיקה הנוירולוגית על כל מרכיבה המוטוריים, התחושתיים ותפקודי המוחון הייתה תקינה לחלוטין.

דיון וסיכום:
מדובר בבחור כבן 16 אשר מהמדווח בתאריך 4 .11.02 תוך כדי קפיצה לגובה נחבל בעורפו עם איבוד הכרה קצר והקאות. ב- CT מוח לא נמצאה עדות מוחית אך נמצא שבר קווי בגולגולת בעצם העורפית (אוקסיפיטלית) משמאל. אושפז ליום אחד להשגחה במחלקת נוירוכירורגיה ילדים בבי"ח הדסה עין כרם ושוחרר לביתו ללאו עדות לחסר נוירולוגי. לאחר מכן היו תלונות על כאבי ראש, חוסר שיווי משקל שלא נמצא להם עדות אובייקטיבית נוירולוגית בבדיקות העזר שבוצעו.

לדבריו כיום למעשה מנהל אורח חיים תקין ומתפקד כרגיל. כאבי הראש אינם משמעותיים ומופיעים לעיתים רחוקות, כפעם בשבועיים או חודש ולפעמים תקופות ארוכות ללא כל כאבי ראש. לא נוטל תרופות משככות כאבים ולא נמצא במעקב נוירולוגי. לא התלונן על כל קשיי ריכוז או זיכרון. מתחיל ללמוד במסגרת מסודרת ללא כל תלונה על הפרעה קוגניטיבית.

לדבריו, כיום מבלה עם חברים, יוצא לדיסקוטקים ואין כל הפרעה תפקודית או פגיעה באיכות חייו.

הבדיקה הנוירולוגית תקינה לחלוטין.

לאור האמור לעיל נראה כי לבחור גרוסי שי לא נגרמה נכות נוירולוגי כל שהיא בגין התאונה הנדונה הדבר מתאים איפוא לסעיף 34 א' לתקנות המוסד לביטוח לאומי שאין עימו אחוזי נכות."

4. עקב הפער בין הערכת המומחים מטעם הצדדים, מונה מומחה מטעם בית המשפט בתחום הנוירוכירורגי, דר' חנוך אלרן. בחוות דעתו ציין דר' אלרן:
"מדובר במר גרוסי שי, כיום בן 22 .
בהיותו בכיתה ו בשיעור ספורט במהלך קפיצה לגובה, הוא נחת על ראשו מחוץ למזרן. הוא לא זכר את פרטי האירוע. בהמשך לאחר שהקיא 4 פעמים, הוא הופנה לחדר המיון בבית-החולים הדסה עין כרם, עבר בדיקת - CT מוח , שהדגים שבר אוקסיפיטלי מצד שמאל. מאז האירוע, הוא החל לסבול מכאבי ראש.

מאז, חל שינוי באורח חייו שהיו סביב הספורט, הוא לא חזר יותר לספורט, הוריו אסרו עליו להתעסק בספורט.
במקביל כאבי הראש הלכו וגברו, עד לשיא באזור של כשנה לאחר הקפיצה והלכו ונעלמו, כשלמעשה כיום הוא בריא לחלוטין.

הוא מספר שכיום הוא מרגיש מתוסכל, עקב כך שהפסיד בתביעה/משפט (שהגיש כנגד מוסד החינוך בו ארעה הנפילה) מאחר שלא התחשבו בסבלו, שבעצם הוא לא קיבל אחוזי נכות, שלא פוצה על סבלו.

לבדיקת הרפואית שעשיתי למר שי גרוסי בתאריך - 30,05,13 הוא הגיע בגפו לשאלתי האם יש לך תלונות על מצבך הבריאותי, תשובתו הייתה , שהוא בריא ושלמעשה אין לו כל תלונות.
במבט לאחור על מהלך חייו מאז התאונה, הנפילה גרמה לכך שהפסיק להתעסק בספורט, וכרגע הוא מרוכז בלימודי עיצוב גרפי במכללה בירושלים, כשהצד הספורטיבי, כבר לא בא לידי ביטוי (סיפר שכילד היה אלוף ג'ודו( .

בדיקתו הנוירולוגית - הייתה - תקינה לחלוטין.

סכום
לאחר שבדקתי את תיקו הרפואי ושמעתי את סיפורו, אני קובע כי מר גרוסי שי סבל בעקבות הקפיצה סבל זמני.
מתאים ל – 10% גבות למשך השנה הראשונה, לאחר החבלה, לפי סעיף 34 (ב').
5% נכות למשך שנה, מתום השנה הראשונה , לפי סעיף 34 (א') (ב'), מתום השנה השנייה, עד סיומה - 0 אחוזי נכות, לפי סעיף 34 (א')." (ההדגשה במקור – ע.ע.)

5. על פי בקשת התובע, נחקר דר' אלרן על חוות דעתו. במהלך חקירתו הוא ציין בעמ' 16 לפרוטוקול, ש' 25 – 31:

"ש. אתה מציין בחוות דעתך כי בדיקתך הנוירולוגית של התובע, הייתה תקינה.
ת. כן. התרשמתי מהתובע, דיברתי אתו הוא החזיר לי תשובות. כך אני למדתי שהוא בהכרה מלאה מתמצה במקום ובזמן, היה לבוש מסודר, הוא ישב וקם עשה את כל התנועות שלו ללא שום דופי. העמדתי אותו ובד"כ הבדיקה מתחילה עם עצבים קרדיילים, אני בודק את העצבים של העיניים, אני בודק את עצבי הפנים. אני בודק את התנועה של הלשון, אני בודק את הצוואר, אני בודק את תנועות הצוואר. אח"כ אני בודק כח גס בידיים, אני בודק תפקודי מכון בידיים, אני בודק הליכה כולל הליכה עקב אגודל. אני בודק שיווי משקל.

וכן בעמ' 17 לפרוטוקול, ש' 12 – 19 וש' 24 – 30:
"ש. זעזוע מוח לבדו ללא שבר גולגלותי כפי שקרה לתובע, גורם לנזקים כמו טשטוש ראיה, אובדן שיווי ומשקל ועוד.
ת. המילה זעזוע מוח היא כללית, התופעות כגון כאבי ראש, חוסר זיכרון בד"כ זמני בד"כ החוסר זכרון הזה מה היה לפני, לפעמים ניתן לראות, הזכרון מתבטא מה קרה אחרי, והתופעות בד"כ הם נמשכות מספר שעות עד ימים וחולפות ללא נזק, זה בזעזוע מוח, העוצמה, קל, בינוני, קשה, הוא עדיין בספרות הרפואית לא קיימת החלוקה, ולכן מציינים לפי משך התופעות של משך הזעזוע מוח. לפעמים זה יכול לגרום ל- PSD פוסט טראומה, של מה שקורה לאנשים האלה, שהם כאילו חווים מצב של איזה שהוא פגיעה אבל היא לא פגיעה מוחית אלא נפשית."
...
ש. מי שחווה זעזוע מוח או שבר גולגולתי, עשוי לסבול, מכאבי ראש, וחוסר שיווי משקל וכו' שנים רבות לאחר האירוע.
ת. לא. צריך להפריד בין שבר בגלגולת וזעזוע מוח, שני הדברים לא יכולים להיות בדיון באופן שווה. יש לנו שבר בגלגולת וזעזוע מוח. שבר בגולגולת יכול להיגרם לשבר שיגרם ללוד אנרגיה שיפגע רק בעצמם והמוח לא יקרה לו שום דבר. לעומת זאת במצב שיש לודים ואין שבר המוח סובל הרבה יותר. יש לנו שבר קווי, דוקא זה שהיה לו סדק וזעזוע מוח, כך שהזעזוע מוח היה יותר קל, אם לא היה סדק יכול להיות שהיה סובל הרבה יותר מהזעזוע מוח."

אשר לטענה בדבר הנסיגה בהישגיו הספורטיביים של התובע, ציין דר' אלרן במהלך חקירתו: (עמ' 18, ש' 8 – 11 – וש' 15 – 18 )
"ת. אני לא ראיתי הדרדרות, ראיתי מצב שבו יש שבר נפשי כתוצאה מפעילות ספורטיבית שהוא יצר לעצמו, השבר או שנתמך על ידי ההורים שלא רצו שיעשה ספורט, ובהמשך כשהוא מצא עצמו בבית ספר לעיצוב, זה היה טריגר שמהנקודה הזו קרה לי כך וכך, אבל זה מה שאנו מפתחים בצורה אופיינית.
...
ת. התובע לא היה אלוף גודו', אבל לא התאונה גרמה לו זה, מה שגרם לו לא להיות אלוף זה התייחסות הוריו ובית הספר, כולל מערכת שמתחילים לעשות מלחמות על חשבון הבחור. את יודעת כמה אנשים סובלים מזעזוע מוח, אפילו אני. שבר בכלל לא גורם לבעיות נוירולוגיות. שבר לא משחק תפקיד של מצב נוירולוגי."

לעניין הנסיגה בהישגיו הלימודיים ציין דר' אלרן (עמ' 19 ש' 13 – 15):
"ת. אין קשר בין הדרדרות הלימודית שלו ומצב הזעזוע מוח שחווה קודם. יש קשר שבו הוא מתפתח והופך להיות מאחד שאמרו לו מה לעשות לאחד שרוצה לעשות דברים אחרים. אין קשר בין זה שסילקו אותו בגיל 16, גם אותי סילקו מבית הספר בגיל 17, ולא חטפתי זעזוע מוח."

לעניין הורדת הפרופיל שלו בצבא ציין דר' אלרן במהלך עדותו (עמ' 19 לפרוטוקול, ש' 29 – 32):
"ש. זה הגיע למצב שהורידו לו פרופיל.
ת. הוא הצליח. הוא לקח את הסיפור של הנפילה, והשבר שמפחיד אנשים שהם לא מתעסקים בנושא הזה, והחביר את זה לבדיקה הנוירולוגית טרם גיוסו, ואותו רופא שלא רצה לקחת סיכון הוריד לו פרופיל."

וכן בעמ' 20 לפרוטוקול, ש' 13 – 17:
"ת. תרשי לי לחלוק עלייך. אני לא חושב שהאירוע של כלא ושחרור מהצבא קשור לחבלת ראש וקשור לזעזוע מוח הדבר היחידי שקרה לו. ואם אנחנו מנסים להרכיב את החיים שלו מאז הזעזוע מוח זה טעות שלנו. יש לבן אדם רצונות ומחשבות וחלומות הוא לא חלם להיות קרבי, הוא רצה לעשות צבא קל, וכנראה הקל היה בשבילו קשה, בלי שום קשר לזעזוע מוח. ואם היה ספורטאי מצטיין ואח"כ לא, בגלל הנסיבות, זה מתאים לסופר שיגיד שהוא יכול להיות מלמד ג'ודו נפלא."

6. בסיכום טענותיו חולק ב"כ התובע על מסקנותיו של דר' אלרן ומבקש לאמץ את חוות דעתו של דר' היילברון, המומחה מטעם התובע. לטענתו, חוות דעתו של דר' אלרן אינה מתיישבת עם הממצאים האובייקטיביים שלפיהם התובע סבל משבר בגולגולתו וזעזוע מוח, והעדויות של מנהל בית הספר, מר דוד גל, והוריו של התובע, שלפיהן התובע היה ילד מקסים ומצליח לפני התאונה, בעוד שחלה הידרדרות בהישגיו הלימודיים והספורטיביים לאחר התאונה; הפרופיל שלו בצבא הורד והוא אף לא הצליח לסיים את שירותו הצבאי.

7. לאחר שנתתי את דעתי לטענות הצדדים ולמכלול חומר הראיות, הגעתי לכלל מסקנה כי יש לאמץ את חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, דר' אלרן, שמתיישבת עם חוות הדעת מטעם הנתבעת, פרופ' בורנשטיין, ולהעדיפה על פני חוות דעת המומחה מטעם התובע, ד"ר היילברון.

הן המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' בורנשטיין, והן המומחה מטעם בית המשפט, דר' אלרן, ציינו בחוות דעתם כי התובע מסר להם במהלך הבדיקה כי הוא בריא ואין לו כל תלונות; מתנהל ומתפקד כרגיל מבחינה חברתית; מתהלך ויוצא עם חברים גם לדיסקוטקים.

המומחה מטעם הנתבעת אף ציין שהוא הפציר בתובע מספר פעמים לפרט את תלונותיו, אך לא היו לו תלונות נוספות.

דר' אלרן התייחס במהלך חקירתו לטענות לעניין הנסיגה בהישגיו הספורטיביים והלימודיים של התובע והורדת הפרופיל שלו בצבא. הסבריו בעניין זה, כפי שהובאו לעיל, נראים לי סבירים ומסתברים, ולפיכך אין הצדקה להתערב בחוות דעתו.

זאת ועוד. הערכתו של דר' היילברון, המומחה מטעם התובע, לעניין שיעור נכותו של התובע, הינה כללית ולקונית, ואינה מתיישבת עם בדיקתו הקלינית שהיתה תקינה מבחינה קוגניטיבית.

דר' היילברון אף המליץ בחוות דעתו על בדיקה פסיכיאטרית של התובע, דבר שיכול להעיד על כך שמצבו של התובע יכול להתאים להפרעה נפשית ולא לפגיעה נוירולוגית קוגניטיבית. כך גם נמסר במהלך חקירתו של ד"ר אלרן (ראו עמ' 17 לפרוטוקול, ש' 17-19)

לנוכח האמור, יש לקבוע כי לא נותרה לתובע נכות עקב התאונה, בתחום הנוירולוגיה.

התובע לא הגיש חוות דעת בתחום הפסיכיאטריה, ולפיכך לא הוכיח כי נגרמה לו נכות בתחום זה.

בנסיבות אלה התובע אינו זכאי לתגמולים בגין נכות קבועה, על פי הפוליסה.

8. בכתב התביעה ביקש התובע לפצותו בגין יום אשפוז אחד, ואולם על פי תנאי הפוליסה, לא ישולם פיצוי בגין נכות זמנית עבור 5 הימים הראשונים.

במסגרת סיכומיו טען התובע כי, הוא נעדר מעבודה במשך 45 יום וביקש פיצוי בגין ימים אלה, על פי הפוליסה. סבורני כי אין לקבל טענה זו. ראשית, מדובר בהרחבת חזית לעומת מה שנטען בכתב התביעה. שנית, לא הוצג אישור רפואי בעניין זה, כנדרש בפוליסה.

סוף דבר
9. התביעה נדחית.
התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט, שכוללות עלות חוות הדעת מטעם הנתבעת וחלקה של הנתבעת בשכר המומחה מטעם בית המשפט, וכן שכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 5,000 ₪.

ניתן היום, כ"ד אלול תשע"ה, 08 ספטמבר 2015, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: שי גרוסי
נתבע: ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: