ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין עופר בן דרור נגד המוסד לביטוח לאומי :

בקשה מס' 15

בפני כבוד ה שופטת מיכל נעים דיבנר

מבקש

עופר בן דרור

-

משיב

המוסד לביטוח לאומי

החלטה

התובע, נפגע עבודה, פנה לנתבע בתביעה למימוש גמלאות בעין, בהתאם להוראת סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן – החוק). במכתבו מיום 12.9.13 דחה הנתבע את התביעה בנימוק, כי ההטבות הנתבעות כגון חמי מרפא, ימי הבראה ועוד אינן ניתנות במסגרת חוק נפגעי עבודה. כנגד החלטה זו הוגשה התביעה דנן.
רקע עובדתי והשתלשלות העניינים בהליך
התובע נפגע ביום 16.4.98 בתאונת עבודה.
התובע הוכר כנפגע עבודה ונקבעה לו דרגת נכות צמיתה בשיעור 100%, בגין מחלות עצמות ופרקים בצורה חמורה, לפי סע' 35(1)ז לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן – רשימת הליקויים).
ביום 1.7.13 פנה התובע לנתבע בתביעה לקבלת ההטבות המצוינות בתיק בל (נצ') 2211/99 הרמן – המוסד לביטוח לאומי, מיום 11.12.01 (להלן – תיק הרמן) ובין היתר, "מענק קירור, מענק חימום, מענק ביגוד, מענק דמי הבראה, מענק טלפון סלולרי ועוד" (נספח 4 לכתב התביעה). התביעה נדחתה כאמור במכתב הנתבע מיום 12.9.13 מהנימוק המצוין לעיל.
התובע טען בכתב תביעתו כי החלטת הנתבע הינה שגויה, שכן בית הדין הארצי לעבודה פסק בעב"ל (ארצי) 419/06 עורקבי – המוסד לביטוח לאומי, מיום 7.7.10 (להלן – עניין עורקבי) כי אין לשלול הכרה בטיפולים מתחום הרפואה המשלימה כ"טיפול רפואי" ו"ריפוי". התובע צירף לתביעתו חוות דעת שיקומית מטעמו של דר' לזרי, מומחה לרפואה פיזיקאלית ושיקום; מכתב מיום 29.9.13 מדר' בן נון, מנהל שירות כאב בבית החולים מאיר בדבר היזקקות התובע לטיפולים בחמי מרפא ולנעליים מבד רפואיות וכן מכתב מיום 10.9.13 מדר' רזניק, פסיכיאטר, בדבר היזקקות התובע לטיפולים נטורופטיים בחמי מרפא, לימי הבראה שנתיים ולרכישת ואחזקת טלפון נייד.
בכתב הגנתו ביקש הנתבע לדחות את התביעה על הסף בכל הנוגע לקבלת מענקים לעניין קירור וחימום הבית, ביגוד, נעליים, דמי הבראה, דוד שמש, רכישה ואחזקה של טלפון נייד, רכישת מכונת כביסה, מייבש כביסה ומקרר, מחמת חוסר סמכות עניינית, שכן התביעה לזכויות אלו נדחתה בפסק הדין בעניין הרמן עליו נסמך התובע, משאין המדובר בזכויות הניתנות לנפגע עבודה על פי חוק.
באשר לריפוי בחמי מרפא ביקש הנתבע לדחות את התביעה על הסף בהיעדר יריבות והיעדר עילה, משמדובר בתביעה מוקדמת, שכן התובע לא צירף כל ראיה בדבר פנייה לקופת החולים לצורך קבלת הטיפולים להם הוא נזקק לטענתו. לחלופין, ביקש הנתבע להתיר לו להגיש הודעת צד ג' כנגד קופת החולים.
עוד טען הנתבע כי על התובע לפעול בהתאם להליך הקבוע בתקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגע עבודה), התשכ"ח-1968 (להלן – התקנות) וכל עוד לא מוצו ההליכים בהתאם לתקנות, לא קמה עילת תביעה כנגד הנתבע. הנתבע הפנה לפסקי דין של בית הדין הארצי לעבודה לתמיכה בטענתו (ע"ע (ארצי) 504/05 קנדל – המוסד לביטוח לאומי, קופת חולים כללית, מיום 11.9.06; עב"ל (ארצי) 267/08 דיאס – המוסד לביטוח לאומי, קופת חולים מאוחדת, מיום 12.7.09).‏
התובע הגיש תצהיר עדות ראשית מטעמו ובו טען, בין היתר, כי נוכח עמדת הנתבע, פנה התובע ביום 29.4.14 לקופת החולים בה הוא מבוטח, שירותי בריאות כללית,(להלן – הקופה) בבקשה לאשר לו קבלת טיפולים בחמי מרפא + מלווה; ימי הבראה רפואיים; נעליים אורתופדיות ורכב רפואי. לפנייתו לקופה צירף התובע, בנוסף לחוות הדעת שצורפו לכתב התביעה, מכתב מדר' מורנו, אורתופד מנתח, מיום 22.6.14 בדבר היזקקות התובע לטיפולים המשלימים בחמי מרפא (נספח 7 לתצהיר).
ביום 10.8.14 דחתה הקופה את בקשת התובע בנימוק, כי נפגע עבודה זכאי לטיפול וציוד רפואי בכל הקשור לפגיעה שהוכרה על ידי הביטוח הלאומי ובהתאם להמלצת גורם מקצועי של הקופה, כאשר הפגיעות שהוכרו על ידי הנתבע הם שבר בעצם הרדיוס שמאל ותסמונת PTSD 10% ו- CRPS מופשט 100%. לפיכך, לאחר דיון בוועדה המחוזית החליטה הקופה לדחות את הבקשה לנעליים אורתופדיות משאין הכרה מצד הנתבע בפגיעה ברגל; וכן לדחות את הבקשות לטיפול בלניאולוגי, זאת משהתובע אינו עומד בקריטריונים לקבלת טיפול זה, כיוון שהנכות בגין פגיעה ביד הינה 10% בלבד. לגבי CRPS אין הוראה רפואית חד משמעית לטיפול בלניאולוגי להתוויה זו ואין כל הוכחה ועדות בספרות הרפואית המקובלת ליעילות טיפול בלניאולוגי לאינדיקציה של CRPS וכן אין הוכחה מדעית שטיפול זה משפר את היכולות התפקודיות האובייקטיביות (נספח 8 לתצהיר).
בדיון מיום 10.11.14 נשמעו בפני טענות הצדדים, כאשר בין היתר טען הנתבע כי התובע מבקש ריפוי בגין מצב נפשי ובעיות שמיעה, שכלל לא הוכרו כפגיעות בעבודה. בתום הדיון הוחלט כדלקמן:
"1. בהתאם להסכמות הצדדים לעיל, יגיש התובע בתוך 14 יום מהיום רשימה מדוייקת של ההטבות שהוא עותר להן ולצד כל הטבה יציין מכוח מה היא נתבעת, האם נתבעה מהביטוח הלאומי, ומהם המסמכים הרפואיים הרלבנטיים התומכים בה, אותם יצרף להודעתו.
2. הנתבע יגיב לרשימה בתוך 14 יום נוספים ויבהיר האם הוא נכון לבדוק את ההטבות או חלק מהן לגופן לאור המסמכים והנימוקים שפורטו וככל שיש הטבות שהוא סבור שאין מקום לבדוק אותן יודיע גם זאת."
בהודעתו מיום 3.12.14 הפנה התובע לועדות הרפואיות שדנו במצבו הנפשי ובליקוי השמיעה ממנו הוא סובל וקבעו לו נכויות, שבין היתר, בעטין מבקש התובע לקבל ימי הבראה רפואיים וחמי מרפא. עוד טען התובע בהודעתו כנגד תשובת הקופה מיום 10.8.14, כדלקמן:
לעניין הטענה כי הנתבע לא הכיר בפגיעת התובע ברגליים – הפנה התובע לועדה רפואית לעררים מיום 20.2.13 שאימצה את חוות דעתו של דר' לזרי, אשר בעמוד 3 בה צוין, בין היתר, "לאחר השבר ביד שמאל CRPS שהחל במקום השבר והתפשט לאמה ולמרפק, לכתף..., לצוואר, לרגל שמאל לכל האורך (בעיקר הברך ושוק דיסטאלית)" - ולפיכך ביקש התובע לקבל את בקשתו לנעל אורתופדית קלה.
לעניין הטענה שלתובע נקבעה נכות בשיעור 10% בלבד ביד שמאל – טען התובע כי נקבעה לו דרגת נכות צמיתה בשיעור 100% בהתאם לסעיף 35(1)ז. לרשימת הליקויים, בגין מחלות העצמות והפרקים, ולא 10% כטענת הקופה.
לפיכך, ביקש התובע בהודעתו לקבל את ההטבות הבאות:
חמי מרפא, מכסה מלאה + מלווה;
ימי הבראה רפואיים + מלווה;
נעל אורתופדית קלה;
ביגוד (בלאי עקב מכשירים שהתובע מרכיב על ידו ורגלו).
בתגובתו מיום 18.12.14 טען הנתבע, כי התובע לא פעל בהתאם להחלטת בית הדין שכן לא פירט כנדרש את הפעולות שביצע מול הנתבע ביחס לכל אחת מארבעת ההטבות הנתבעות. הנתבע שב על הדרישה לדחיית התביעה על הסף מחמת חוסר סמכות עניינית, שכן משנדחתה פניית התובע לקופה – יש למצות את ההליכים הקבועים בתקנה 3. עוד ביקש הנתבע לדחות את התביעה על הסף בכל הנוגע לדרישת התובע ל"ביגוד", משלא הפנה התובע לסעיף החוק המקנה זכאות להחזר בגין ביגוד.
בתשובתו מיום 7.1.15 לתגובת הנתבע, שב התובע על טענותיו הקודמות והוסיף, כי פנה לקופה, הגם שלא נדרש לכך במסגרת הסכמות הצדדים בדיון מיום 10.11.14; אולם, משנדחתה פנייתו – בדין הגיש תביעתו דנן.
בדיון מיום 2.3.15 נשמעו בפני טענות הצדדים. לדידי התובע, במסגרת הסכמות הצדדים בדיון מיום 10.11.14 הסכים הנתבע שבקשת התובע תעבור לגורם המטפל אצלו, אולם לא כך נעשה, כאשר במכתבו מיום 12.9.14 דחה הנתבע את בקשת התובע להטבות על הסף, מבלי לדון בה באופן ענייני או להעביר אותה לרופא המוסד. מנגד, טען הנתבע כי יש לדון תחילה בטענות המקדמיות בתיק – חוסר סמכות עניינית והיעדר יריבות שכן לא מוצו ההליכים הקבועים בתקנה 3 לגבי אף אחת מארבעת ההטבות הנתבעות. התובע ביקש להגיב בכתב לטענת הנתבע, כפי שאכן עשה.
בתגובתו מיום 17.4.15 שב התובע על טענותיו הקודמות והדגיש כי משפנה הן לקופה והן לנתבע בבקשה לקבלת הטיפולים להם הוא נזקק ופניותיו נדחו – הרי שלא נותרה בפניו כל ברירה אלא לפנות לקבלת סעד מבית דין זה, אשר לו הסמכות העניינית לדון בתביעה.
דיון והכרעה
המסגרת המשפטית
זכויותיו של נפגע בעבודה ל"גמלאות בעין" מוסדרות בסימן ג' לפרק ה' בחוק, כאשר בסעיף 86 שכותרתו "זכות לגמלאות בעין", נקבע:
"(א) פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה."
בסעיף 87 לחוק, שכותרתו "ריפוי" נקבע:
"(א) ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו; היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות."
סעיף 89(א) לחוק קובע את "הדרכים למתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי":
"(א) ריפוי, החלמה ושיקום רפואי יינתנו באחת הדרכים האלה או בצירופיהן:
(1) באמצעות שירותי הבריאות של המדינה;
(2) מאת המוסד באישור הממשלה;
(3) באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות."
קופת החולים שירותי בריאות כללית, במסגרתה מבוטח התובע, היא בגדר "שירות רפואי" מוכר כמשמעותו בסעיף 89 לחוק.
סעיף 91 לחוק קובע כך:
"היחסים בין המוסד ובין מי שבאמצעותו ניתנות גמלאות בעין לפי סימן זה, והחובות והזכויות ההדדיות, ייקבעו בהסכם שאישר השר במידה שלא קבע אותם בתקנות."
בהתאם, הוסדרו יחסיה של הקופה עם המוסד לביטוח לאומי, בהסכם מיום 23.6.03 שניתן לו אישור שר הבריאות כמתחייב מהוראות החוק, הסכם אשר תוקן לאחרונה באופן שנכללו בו גם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה (עמ' 6, ש' 14-18).
מכח סעיף 87 לחוק הותקנו התקנות, כאשר בתקנות 2 ו- 3 נקבע מנגנון רפואי שנועד לקבוע את היקפו ודרכו של הריפוי שיינתן לנפגע עבודה, לפי נסיבות המקרה (להלן – המנגנון הרפואי).
בתקנה 2 שכותרתה "היקף הטיפול הרפואי" נקבע –
"נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן - הרופא המטפל),..."
תקנה 3 קובעת מנגנון של ישוב מחלוקת בין "רופא השירות" (רופא הקופה) לבין "הרופא המוסמך" (רופא המוסד) או עם הנפגע, על ידי מינוי "רופא שלישי", באופן הבא (ההדגשה הוספה, מ.נ.ד.):
"היה רופא מוסמך בדעה שלא ניתן מלוא הטיפול הרפואי לנפגע לפי תקנה 2, או תבע הנפגע טיפול רפואי נוסף, יובאו עמדת הרופא המוסמך או תביעת הנפגע לידיעת רופא השירות; לא הסכים רופא השירות לאשר את הטיפול הרפואי הנוסף כמבוקש יוכרע הענין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו בין הרופא המוסמך לבין רופא השירות, ובלבד שלא יינתן טיפול רפואי על פי תקנה זו אלא במסגרת הגדרתו בתקנה 1."
בעניין עורקבי, אליו הפנו הצדדים , עמד בית הדין הארצי לעבודה על תכליתו של המנגנון הרפואי שנקבע בתקנות, אשר הינה "לקבוע את "היקפו ודרכו של הריפוי" שינתן לנפגע העבודה לפי נסיבות המקרה ובהתאם להוראות הדין, ההסכם, הנהלים והנוהג שבין הקופה למוסד. ממצאיהם של רופאי המנגנון ומסקנותיהם, יכול ויבואו לידי ביטוי בהחלטת המוסד לביטוח לאומי או בהחלטת קופת החולים, בהתייחס לבקשתו של נפגע עבודה למימוש זכאותו שבדין לגמלה בעין מסוג "ריפוי" ו"טיפול רפואי". במסגרת פעילותו על פי דין, מהווה המנגנון הרפואי אף מנגנון בקרה באמצעות "רופא שלישי" מכריע לשיקוליהם של רופא השירות מטעם הקופה והרופא המוסמך מטעם המוסד בכל הנוגע לבחינת הנחיצות הרפואית של הטיפול המבוקש לריפויו של נפגע העבודה" (בסע' 14 לפסק הדין).
עוד עמד בית הדין הארצי לעבודה בעניין עורקבי על סמכותו העניינית של בית הדין האזורי לעבודה להפעיל ביקורת שיפוטית על החלטות הנתבע והקופה, בקובעו כי:
"28. ... החלטות המוסד לביטוח לאומי וקופת החולים בתביעתו של נפגע עבודה ל"טיפול רפואי" ומימוש זכויותיו לגמלאות בעין, נתונות לביקורתו השיפוטית של בית הדין, לאור הוראות החוק, התקנות, והוראת סעיף 3(א) להסכם, ותכליתן. בתוך כך, תעמוד לביקורתו השיפוטית של בית הדין לעבודה פרשנותם של המונחים "טיפול רפואי" ו"ריפוי" לרבות טיפולים מתחום הרפואה המשלימה ויישומם הלכה למעשה, על מגוון השירותים הכלולים בהם – הכל לפי ההסכם ומכוחו."
בית הדין הארצי לעבודה עמד לא פעם על תנאי הסף להעברת ביקורת שיפוטית על החלטות המוסד והקופה, אשר הינו חובת נפגע העבודה למצות את ההליכים הקבועים בתקנה 3; וכך נקבע בעניין עורקבי:
"30. ... החובה הסטטוטורית להענקת גמלאות בעין לנפגע עבודה מוטלת על המוסד לביטוח לאומי. קופת החולים היא בעלת החבות המשנית כלפי הנפגע מתוקף ההסכם. במסגרת זו, מבוטח שהוכר כנפגע עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי והתובע מימוש זכאותו לגמלאות בעין, חייב לפעול בסבירות..., עליו "לפנות למוסד לביטוח לאומי בתביעה למימוש זכותו לקבלת הגמלאות"...ולמצות את ההליכים על פי החוק והתקנות. כך דרך כלל, כך גם בתביעתו לגמלה בעין של טיפול רפואי מסוג "ריפוי" הכולל שירות רפואי מתחום הרפואה המשלימה.
במסגרת מיצוי ההליכים תיבחן תביעתו של הנפגע על ידי הגורמים המוסמכים במוסד ובקופה, לרבות רופאי המנגנון הרפואי, במידת הנדרש במקרים המתאימים.
...
32. ככלל, לאחר שהנפגע מיצה הליכים על פי דין וככל שמבוקשו נדחה על ידי הקופה והמוסד..., רשאי הוא לעתור לבית הדין האזורי לעבודה לקבלת סעד של טיפול הרפואי בעין, או מימונו. הדברים יפים גם לענייננו במקרים בהם מבוקשו של הנפגע הוא לטיפול משלים."
ובעניין אחר (ע"ע (ארצי) 603/08 עובדיה עזרא – קופת חולים מכבי שירותי בריאות, מיום 9.6.09) נקבע כך:
"8. במסגרת בירור הערעור ולאחר ששמענו טיעוני הצדדים בכה ובכה, הוברר כי לא ננקטו ההליכים הנדרשים בדין, כפי שהם מוצאים ביטויים בהוראות תקנות 2 ו-3 לתקנות מתן טיפול רפואי לנפגע עבודה. ודוק. מיצוי הליכים לפי התקנות הינו בגדר חובתו של נפגע עבודה לפעול בסבירות במימוש זכותו לגמלאות בעין (ע"א 10/89 משה שבו נ' רינה אילוז, פ"ד מו(2) 456, 461]."
ובפסק דין נוסף (עב"ל (ארצי) 17146-05-11 גפן – המוסד לביטוח לאומי, מיום 1.5.13) נקבע כך (ההדגשה הוספה, מ.נ.ד.):
"23.4. יש להדגיש, כי המנגנון שנקבע בתקנה 3, מינוי רופא שלישי מכריע, נועד להכריע לא רק בחילוקי דעות שבין הקופה לבין המוסד, אלא גם בחילוקי דעות שבין נפגע העבודה לבין הקופה או המוסד. לפיכך, ובניגוד לנטען על ידי ב"כ הקופה בדיון לפנינו, גם כאשר תקנה 3 מופעלת עקב חילוקי הדעות בין הנפגע לבין הקופה או בין הנפגע לבין המוסד, יש למנות רופא שלישי בלתי תלוי שאינו נמנה עם רופאי הקופה.
24. הביקורת השיפוטית:
24.1. נפגע עבודה שתביעתו לטיפול רפואי נדחתה רשאי לעתור לבית הדין לעבודה כנגד ההחלטה, מכוח סעיף 391 לחוק. במסגרת זאת, החלטתו של המוסד או השירות הרפואי עומדת לביקורת שיפוטית של בית הדין.
24.2. תנאי מקדמי להפעלת ביקורת שיפוטית הוא מיצוי ההליכים על פי החוק והתקנות, ובמסגרת מיצוי ההליכים תיבחן תביעתו של הנפגע על ידי הגורמים המוסמכים במוסד ובקופה, לרבות רופאי "המנגנון הרפואי"."
להשלמת המסגרת הנורמטיבית אוסיף, כי לאחר פסיקת בית הדין הארצי לעבודה בעניין עורקבי כבר אין חולק, כי טיפולים משלימים יכולים להיות בגדר "ריפוי" ו"טיפול רפואי" לנפגע בעבודה, וכלשון בית הדין הארצי:
"על פי עקרון ההתאמה לשינוי העתים במסגרת הפרשנות התכליתית, ניתן לראות במונחים "ריפוי" ו"טיפול רפואי" ככוללים טיפולים הניזונים ממגמות חדשות ומהתפתחויות בענפי הרפואה ומקצועות הבריאות השונים. בהתחשב בשינוי העיתים ובמסגרת הפרשנות התכליתית הדינאמית אף יינתן משקל ניכר למגמת ההתרחבות המסתמנת בהכרה המקצועית הלגיטימית בענפי הרפואה המשלימה בישראל ובמשפט המשווה בעולם ובהיענות הגוברת לצרכיהם של החברים בקופות החולים לשירותיה של הרפואה המשלימה. הדברים נכונים ביתר שאת בהתייחס לזכאותו של נפגע עבודה לגמלה בעין מסוג "ריפוי". וזאת, תוך הסתייעות במגמות חדשות בענפי הרפואה ובמקצועות הבריאות שיש בהם כדי לאפשר לו "ריפוי" וסיוע לחזרתו המהירה לעבודה, במידת האפשר.
מסקנת הדברים בפרק זה הינה, איפוא, כי לאור הפרשנות התכליתית ועקרון ההתאמה לשינוי העתים של החוק והתקנות - ניתן להכיר בטיפול מתחומי הרפואה המשלימה כ"ריפוי" ו"טיפול רפואי" להם זכאי נפגע עבודה על פי חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו."
בהתאם, תוקן ההסכם בין המוסד לביטוח לאומי לקופה באופן הכולל גם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה (עמ' 6, ש' 14-18).

מן הכלל אל הפרט
כעולה מהשתלשלות העניינים עליה עמדתי בהרחבה לעיל, הצדדים שבפני לא פעלו בהתאם למנגנון הרפואי שנקבע בתקנות 2 ו- 3, כאשר חובת מיצוי ההליכים על פי החוק והתקנות מהווה תנאי מקדמי להפעלת ביקורת שיפוטית על ידי בית דין זה . ובמה דברים אמורים?
כעולה מהודעתו מיום 3.12.14, התובע עותר לממש זכאותו לכל אלו:
חמי מרפא, מכסה מלאה + מלווה;
ימי הבראה רפואיים +מלווה;
נעל אורתופדית קלה;
ביגוד (בלאי עקב מכשירים שהתובע מרכיב על ידו ורגלו).
עולה לכאורה כי התובע המציא אישורים של רופאים המטפלים בו בדבר היזקקותו לטיפולים בחמי מרפא, לימי הבראה רפואיים ולנעל אורתופדית קלה, כנדרש בתקנה 2 (ראה חוות הדעת שצורפו לכתב התביעה וכן מכתבו של דר' מורנו שצורף לתצהיר התובע כנספח 7).
התובע לא צירף המלצה של רופא המטפל בו במישרין מטעם הקופה כי הינו זקוק לביגוד ואף לא הפנה לסעיף החוק המקנה לו החזר בגין ביגוד.
פניית התובע לנתבע למימוש זכאותו לגמלאות אלה נדחתה כאמור במכתב הנתבע מיום 12.9.14 בנימוק, כי "ההטבות אשר ציינת במכתבך כגון חמי מרפא, ימי הבראה ועוד אינן ניתנות במסגרת חוק נפגעי עבודה". מקובלת עלי טענת התובע כי תשובת הנתבע עומדת בסתירה לפסיקת בית הדין הארצי לעבודה בעניין עורקבי, אשר אין חולק כי אחריה כבר לא ניתן לשלול באופן גורף הכרה בטיפולים מתחום הרפואה המשלימה כ'טיפול רפואי' ו"ריפוי", והשאלה כבר אינה אם חמי מרפא וימי הבראה נכללים בחוק אלא אם מוצדק להעניק את הטיפולים האלה לנפגע העבודה, התובע, בהתאם לנסיבותיו (ראה גם את דברי ב"כ הנתבע בדיון מיום 2.3.15, עמ' 6, ש' 14-18). מהחומר שהובא בפני כלל לא עלה כי הנתבע הפנה את תביעתו של התובע לבדיקת 'הרופא המוסמך', כפי שהיה עליו לעשות.
במהלך ניהול ההליך, פנה התובע כאמור לקופה בדרישה למימון טיפולים בחמי מרפא, ימי הבראה, נעליים אורתופדיות ורכב רפואי. למותר לציין, כי דרישת התובע לקבלת "ביגוד" כלל לא עלתה בפני הקופה (נספח 7 לתצהיר). הקופה דחתה אף היא את תביעות התובע, בנימוק כי הנתבע לא הכיר בפגיעת התובע ברגליים ולכן אינו זכאי לנעליים אורתופדיות; וכן נדחו הבקשות לטיפול בלניאולוגי, משהתובע אינו עומד בקריטריונים לקבלת טיפול זה, כיון שהנכות בגין פגיעה ביד הינה 10% בלבד. לגבי CRPS אין הוראה רפואית חד משמעית לטיפול בלניאולוגי להתוויה זו ואין כל הוכחה ועדות בספרות הרפואית המקובלת ליעילות טיפול בלניאולוגי לאינדיקציה של CRPS וכן אין הוכחה מדעית שטיפול זה משפר את היכולות התפקודיות האובייקטיביות (נספח 8 לתצהיר).
בנסיבות אלה, ומבלי לקבוע מסמרות בנכונות הנימוקים שהובאו על ידי הקופה, היה על הקופה להפנות את עניינו של התובע להכרעת 'רופא שלישי' המוסכם על הקופה והנתבע, בהתאם למנגנון הרפואי שנקבע בתקנה 3 ולא כך נעשה.
על יסוד כל המפורט לעיל, על הנתבע לפעול מול הקופה על מנת להפנות את תביעת התובע לאשר לו קבלת טיפולים בחמי מרפא, ימי הבראה רפואיים ונעל אורתופדית, הנתמכות בהמלצות הרופאים המטפלים שצירף התובע לתביעתו דנן וכן את עמדות הקופה והנתבע ל'רופא שלישי' כמשמעותו בתקנות, אשר זהותו צריכה להיות מוסכמת בין הנתבע לקופה. מינוי ה'רופא השלישי' ייעשה בתוך 21 יום מהיום, וה'רופא השלישי' ייתן החלטתו בתוך 14 יום מהמועד בו יובאו בפניו תביעת התובע ועמדות הקופה והנתבע.
הצדדים יפעלו בהתאם לקביעת ה'רופא השלישי', אשר על החלטתו יוכל התובע להשיג בפני בית דין זה, ככל שיהא צורך בכך.
באשר לתביעה לביגוד הרי משלא הובאה כל אסמכתא, רפואית או אחרת לתביעה זו, ומן הסתם לא מוצו ההליכים בעניינה, הרי שהיא תסולק על הסף.
נוכח ההנחייה האמורה לעיל, בדעתי למחוק התביעה וזאת משהוגשה בטרם מוצו ההליכים על פי הדין. התובע רשאי להגיב לדבר עד ליום 5.9.15.
התיק יעלה לעיוני ביום 6.9.15 למתן החלטה.

ניתנה היום, י' אב תשע"ה, 26 יולי 2015, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: עופר בן דרור
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: