ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין קופת חולים מאוחדת נגד ד"ר סלים מעלוף :

בפני כבוד ה שופטת אספרנצה אלון

התובעת
קופת חולים מאוחדת
ע"י ב"כ עוה"ד ד' גיורא ואח'

נגד

הנתבע
ד"ר סלים מעלוף ת.ז. XXXXXX384
ע"י ב"כ עוה"ד ע' בדארנה ואח'

פסק דין

1. מבוא
תביעה שהגישה קופת חולים מאוחדת (להלן: "התובעת" ו/או "מאוחדת") כנגד הנתבע, רופא קרדיולוג, עצמאי, הנותן שירותים רפואיים למטופלי ה בסניפים שונים בצפון מאז 1/10/1995 ועד היום (להלן: "הנתבע" ו/או "הרופא").
ביום 1/10/1995 נחתם הסכם התקשרות בין התובעת לבין הנתבע, מכוחו סיפק הנתבע שירותים רפואיים למאוחדת במספר סניפים שונים במחוז צפון ובכללם סניף קופ"ח בעיר כרמיאל, הוא הסניף שלגביו המחלוקת הכספית. בהתאם להסכם קיבל הנתבע תשלום רבעוני, תלת חודשי, בסכום קבוע עבור כל מבוטח מאושר שהיה בטיפולו במהלך אותו רבעון וכן תשלום עבור בדיקות מיוחדות.
במועד כלשהו, על פי הנטען ביוני 2002, התקשרה התובעת עם חברת מכון ישי לבריאות הלב (1987) בע"מ (להלן: " מכון ישי") אשר קיבל באופן בלעדי את הטיפול בתחום הקרדיולוגיה למבוטחי התובעת.
ביום 20/1/2004 רכשה חברת ביקור רופא בע"מ (להלן: "ביקור רופא") את מכון ישי, המספק את הטיפול בתחום הקרדיולוגיה למבוטחי התובעת.
במועד כלשהו, נחתם חוזה אישי בין הנתבע לבין ביקור רופא לפיו תחילת ההתקשרות הנה מיום 1/2/2004.

2. המחלוקת –
האם בתקופה שבין מאי 2002 (המועד שעל פי הנטען התקשרה מאוחדת עם מכון ישי) ועד דצמבר 2005 (להלן: "התקופה שבמחלוקת") קיבל הנתבע תשלומים כפולים עבור אותם מטופלים בסניף כרמיאל ועבור אותם טיפולים, הן מהתובעת והן ממכון ישי ו/או ביקור רופא (שניהם ביחד ייקראו להלן: " הגורם החיצוני").
לטענת התובעת, החל מחודש 5/2002 ואילך זכאי היה הנתבע לקבל את שכרו עבור מטופליה בסניף כרמיאל, בגין כל הבדיקות – בדיקות רופא כלליות ובדיקות מיוחדות (אקו, ארגומטריה וכיו"ב) אך ורק מגורם חיצוני (מכון ישי ובהמשך- ביקור רופא) . לטענתה, בשל טעות טכנית, המשיכה מאוחדת לשלם לנתבע את שכרו בגין מטופליה בסניף כרמיאל ישירות עד לחודש 12/2005 וזאת, בנוסף לשכר שקיבל מהגורם החיצוני. בתקופה זו קיבל הנתבע תשלומים כפולים עבור אותם מטופלים ואותם טיפולים הן מהתובעת והן מ הגורם החיצוני בסך כולל של 170,517.44 ₪, נכון ליום הגשת התביעה עומדים על סך של 216,051.95 ₪.
לטענת הנתבע, אין מדובר בתשלום כפול, אלא בשכר שקיבל כדין, הן מהתובעת והן מהגורם החיצוני, בהתאם לחלוקה פנימית ביניהם שאינה בשליטתו ואינה בידיעתו. משנת 2006, ובשל הסכם ישיר שנחתם בינו לבין ביקור רופא, ביום 20/11/2005, שולמו לו כל התשלומים ישירות על ידי ביקור רופא בלבד.

3. רקע והתנהלות דיונית -
בתחילה התנהל התיק בפני כבוד השופט בדימוס ש. שר. הצדדים הגישו תצהירי עדות ראשית. בפניו נחקר מר אביעזר בורק, סמנכ"ל כספים בביקור רופא. ביום 15/7/2012 הורה כבוד השופט שר על מינוי מומחה מטעם בית משפט - משרד רו"ח בר לב - לצורך מתן חוות דעת מקצועית חשבונאית.
חוות הדעת נערכה ביום 29/11/2012, אך בשל עיכוב בתשלום שכרו, הוגשה חוות הדעת לתיק בית משפט רק ביום 18/4/2013. עם פרישתו של כבוד השופט שר, הועבר התיק להמשך שמיעה בפני. המומחה, הצדדים ועדיהם נחקרו בפני . מטעם התובעת - גב' כרמלה אייזנברג, מנהלת משאבי אנוש בתובעת; גב' נינה פילרסקי, רכזת רופאים עצמאיים במחלקת השכר ומר חיים אדלשטיין , מנהל אזור צפון במאוחדת , בתקופה שבמחלוקת. כן נחקר לבקשת התובעת רו"ח עזיז טנוס, שטיפל בענייניו הכספיים של הנתבע. מטעם הנתבע העיד ונחקר הנתבע בלבד. הצדדים הגישו סיכומיהם בכתב.

4. טענות התובעת -
4.1 החל מיוני 2002, ובהתאם להסכם ההתקשרות בין מאוחדת לבין מכון ישי, היה על יה לחדול מתשלום ישירות לנתבע עבו ר מטופליה בסניף כרמיאל. ממועד זה ואילך קיבל הנתבע את שכרו ישירות מהגורם החיצוני. בשל טעות המשיכה מאוחדת לשלם לנתבע תשלומים שונים עבור בדיקות שביצע למבוטחיה בסניף כרמיאל עד לחודש דצמבר 2005, בסך כולל של 170,517.44 ₪. סכומים אלו שולמו לנתבע בנוסף לתשלומים ששולמו לו מהגורם החיצוני עבור אותם מטופלים ועבור אותן בדיקות.
לאחר גילוי הטעות, פנתה מאוחדת לנתבע ודרשה את השבת הכספים. הגם שבתחילה לא התכחש הנתבע לעובדה שקיבל תשלומי כפל, סירב להשיבם למאוחדת. מאז 2006 הופסקו התשלומים של מאוחדת והנתבע לא טען דבר לעניין זה.

4.2 חוות דעת מומחה בית המשפט – מומחה בית המשפט קיבל את רשימת המטופלים בסניף כרמיאל שטופלו על ידי הנתבע ואת רשימת ההתחייבויות (בסיס התשלומים לגורם החיצוני) לתקופה שבמחלוקת.
המומחה ערך השוואה בין שתי הרשימות, ביחס לשמו הפרטי של מטופל, שם משפחתו ותאריכי הביקור. ממצאי ההשוואה העלו כי רוב רובם (כ 77%) של המטופלים ותאריכי הביקור שלהם במרפאה זהים לחלוטין בשתי הרשימות. מתוך 1,739 מטופלים המופיעים ברשימת המטופלים , 1,346 מופיעים באותו השם ובאותו תאריך ברשימת ההתחייבויות.
לעמדת המומחה, ההתאמה אינה בשיעור של 100%, מאחר ומדובר בשני הסכמים שונים ונפרדים – ההסכם בין מאוחדת לבין הנתבע שונה ונבדל מההסכם בין הגורם החיצוני לבין מאוחדת. כך, למשל, מטופל שמגיע לביקור פעמיים באותו רבעון – מאוחדת תשלם לנתבע רק עבור ביקור אחד באותו רבעון, בעוד ש לגורם החיצוני תשלם על פי כמות הביקורים בפועל; כך גם קיים הבדל בין הרשימות, נוכח קיומם של מטופלים שלא אושרו לתשלום - כאשר מטופל מגיע ללא כרטיס מגנטי ו/או בהיעדר אבחנה.

ביום 12/8/12 התקיימה פגישה בין המומחה לבין הצדדים ובמסגרתה העלה הנתבע שתי טענות חדשות, שלא הועלו בכתב הגנתו. האחת, כי אין מדובר בתשלום כפול אלא עבור עבודתו בסניפים אחרים של מאוחדת (סכנין, מרר ושפרעם) ולא עבור סניף כרמיאל. השנייה, התשלום שקיבל ממאוחדת היה עבור בדיקות כלליות ואילו מהגורם החיצוני – תשלום עבור בדיקות מיוחדות. התובעת טוענת כי יש לדחות טענות אלו. הן כי מדובר בהעלאת טענות עובדתיות חלופיות, משמע הרחבת חזית אסורה, והן לגופן. המומחה בחן ביסודיות טענות הנתבע ומצאן חסרות בסיס לחלוטין:- רשימת המטופלים כללה מטופלים רק בסניף כרמיאל; בסניפים האחרים – סכנין, מרר ושפרעם - הנתבע קיבל כבר מתחילת עבודתו את השכר ישירות מהגורם החיצוני ולא קיבל כל תשלום ממאוחדת; הנתבע לא הביא כל אסמכתא לתמיכה בטענתו זו. ביחס לפיצול התשלום בין סוגי הטיפולים (בדיקות כלליות אל מול בדיקות מיוחדות) - גם טענה זו נבדקה ונדחתה על ידי המומחה. מתדפיסי השכר עולה בבירור כי ביקור רופא שילמה לנתבע עבור בדיקת רופא (בדיקות כלליות) וגם עבור בדיקות מיוחדות. הנתבע מנוע היה מלקבל שכר משני גורמים - ראה סעיף 3(ב)(8) לחוות הדעת – ביחס להסכם השכר עם ביקור רופא וסעיף 11 להסכם הנתבע עם מאוחדת.
בתשובה לשאלות ההבהרה הבהיר המומחה, כי התשלומים המפורטים נשענים על כרטסת הנהלת החשבונות של מאוחדת, נספח א' לתצהיר גב' פילרסקי, מציגים את תשלומי היתר והינם מבוססים היטב.
לסיכום - ממצאי חוות הדעת נסמכים על בדיקה מעמיקה ויסודית של המסמכים שהוצגו בפני המומחה ומביאים למסקנה כי אכן בוצע תשלום כפול לנתבע (סעיף 2 בעמ' 6 לחוות הדעת).

חקירת המומחה – על פי הפסיקה באין נימוק כבד משקל, יבכר בית משפט לאמץ חוות דעת מומחה שניתנה מטעמו בעניינים שבמומחיות. הנתבע לא הציג כל נימוק שכזה. כל ניסיונות הנתבע לערער את ממצאי חוות הדעת כשלו באופן נחרץ וברור. רו"ח בילו הדגים והמחיש כפל התשלום והדגיש כי מדובר ב 1,300 איש ולא במקרה בודד (עמ' 20-21 לפר'), שב והדגיש כי מדובר במטופלים בסניף כרמיאל, וכי ביקש מהנתבע לקבל אסמכתאות לטענתו כי קיבל תשלום ממאוחדת עבור סניפים אחרים (עמ' 26, ש' 7-11 לפר' ), אך לא קיבל דבר וראה גם לעניין זה עדותו של מר חיים אדלשטיין (עמ' 28, ש' 14-19 לפר'). המומחה שב והסביר את הסיבה לאי ההתאמה המלאה בשמות (עמ' 26 לפר' ). עדותו הייתה ונותרה עקבית ותאמה ממצאי מסקנתו כי בוצעו תשלומי כפל לנתבע.

4.3 גילוי הטעות והפניות שנעשו לאחר מכן לנתבע – במהלך בדיקה שגרתית, בתחילת 2006, גילה מר אדלשטיין , מנהל המחוז, כי בשל טעות אנוש מאוחדת לא עדכנה ברישומיה כי החל מיום 1/5/02 הנתבע הפסיק לשמש כנותן שירותים עצמאי למאוחדת וכי שירותיו ניתנו דרך מכון ישי/ביקור רופא. עם גילוי הטעות יצר מר אדלשטיין קשר עם הנתבע אשר לא הכחיש קבלת תשלום כפול אך טען לסכום נמוך יותר (86,000 ₪) וביקש , בשל מצוקתו הכלכלית ושיקולי החזר המס, לקזז את הכספים על דרך מתן שירות עתידי ו/או להפקיד ערבות מקרנות הגמל והפיצויים שלזכותו ו/או בפריסת החוב לתשלומים. מר אדלש טיין עדכן בזמן אמת את מנהלת מחלקת כוח אדם, גב' כרמלה אייזנברג, וכן תיעד בכתב את פגישותיו ושיחותיו עם הנתבע. עדותו של מר אדלשטיין נתמכה במכתבים בזמן אמת, לא נסתרה והייתה עקבית ומהימנה. מעדותו ניתן להסיק כי הנתבע הבין והודה כי קיבל תשלום בכפל.

4.4 עדות הנתבע - עדותו לכל אורך החקירה הייתה מתחמקת והססנית. כך לדוגמא טען שרק בשנת 2006 שונתה שיטת ההתקשרות מולו (עמ' 29, ש' 16-17 לפר' ) משהופנה לתצהירו ולאחר שעיין במסמכים שהיו בפניו, שינה גרסתו וטען "בשנת 2004 נכנס ביקור רופא והתחלתי לקבל תגמול גם מביקור רופא" (עמ' 29, ש' 20-29 לפר'). בסעיפים 5-6 לתצהירו טען כי כבר בשנת 2002 החל לקבל תשלום באמצעות חברת שחל; בפני המומחה טען הנתבע כי מאז שהוא עובד בקופה (משנת 1995) תמיד קיבל תשלום גם מהקופה וגם מגורם חיצוני. ללמדך כי גרסת הנתבע אינה אחידה.
זאת ועוד, משעומת הנתבע עם ממצאי המומחה כי דחה טענתו באשר לפיצול התשלום ממאוחדת (תשלום עבור בדיקות כלליות) ומביקור רופא (עבור בדיקות מיוחדות), שינה הנתבע את גרסתו וטען לראשונה כי אכן קיבל מביקור רופא גם עבור בדיקות כלליות, כאשר החלוקה הפנימית של התשלומים בוצעה, על פי הסדר פנימי בין מאוחדת לבין ביקור רופא (עמ' 32 לפר'). כאשר נתבקש הנתבע במהלך חקירתו להסביר את גרסתו החדשה וכיצד, לשיטתו, יושמה בפועל, מסר הנתבע תשובות מגומגמות ומתחמקות באופן שברור שאין בהן כל גרעין של אמת (שורות 24-33 עמ' 32 ועמ' 33 שורות 1-13 לפר'). ברי כי בנסיבות אלו אין ליתן אימון בגרסתו החדשה של הנתבע, שנטענה במטרה ברורה לעקוף את ממצאי חוות הדעת, קל וחומר משלא הוכחה על ידו ו/או נטענה לראשונה במסגרת החקירה הנגדית. ראה גם גרסתו לראשונה במהלך החקירה הנגדית כי מכתבו של מר חיים אדלשטיין מיום 14/3/2006 הנו שקר (שורות 1-14, עמ' 35 לפר'), גרסה מאוחרת זו עומדת בניגוד לגרסתו האמינה והעקבית של מר אדלשטיין (שורות 29-31 עמ' 32 לפר').
4.5 עדות יחידה - עדותו של הנתבע הינה עדות יחידה כמשמעותה בסע' 54(2) לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971. עדותו הייתה מגומגמת ומתחמקת, כאשר הנתבע אינו בוחל להעלות טענות חדשות לראשונה במסגרת חקירתו הנגדית. הנתבע לא זימן עדים שיתמכו בטענותיו לפיהן קיבל תשלומים ממאוחדת עבור מטופלים מסניפים סכנין, מרר ושפרעם. כן לא ביקש הנתבע לזמן עדים שיתמכו בטענתו שממילא שונתה במהלך החקירה הנגדית ולפיה, פוצל התשלום - מהגורם החיצוני קיבל תשלום עבור בדיקות חיצוניות ואילו ממאוחדת קיבל תשלום עבור בדיקות כלליות. להבדיל, הביאה התובעת 3 עדים מטעמה אשר האמור בתצהירם לא נסתר. כן זימנה מאוחדת את מר אביעזר ברוק, שמשמש כרואה חשבון וסמנכ"ל חברת ביקור רופא, אשר העיד בין היתר כי ביקור רופא נכנסה בנעלי מכון ישי וכן הגיש את דוחות הנתבע.

4.6 סכום ההשבה – לטענת התובעת יש להוסיף הפרשי הצמדה וריבית ממועד כל תשלום ותשלום ששולם ביתר ועד למועד ביצוע ההחזר בפועל. הנתבע היה מודע לכך כי מאוחדת שילמה לו תשלום כפול ועל יסוד העיקרון שלא יצא חוטא נשכר, זכאית התובעת להשבה מלאה של כספה, כאמור, ממועד כל תשלום ולא רק מיום 24/1/2006, המועד שבו דווח לנתבע על הטעות. לטענתה, יש להשיב גם את אגרת הביקור שנגבתה ממבוטחיה שכן הנתבע לא היה זכאי לקבל דבר ממאוחדת ואין הבדל אם מדובר בתשלום עבור ביקור או בתשלום עבור אגרת ביקור. מכל מקום המשמעות האופרטיבית אם תתקבל חוות דעת המומחה בעניין זה, הינה הפחתה של 13,470 ₪ בלבד מסכום התביעה.

5. טענות הנתבע
5.1 נטל ההוכחה - הנטל להוכיח תשלומי יתר מוטל על התובעת, אשר כשלה בהרמתו. הדרך היחידה להוכיח כפל תשלום הינה בהבאת ראיות שיוכיחו כי התובעת שילמה, בפועל, לנתבע עבור טיפול מסוים שבגינו קיבל הנתבע תשלום נוסף מגורם אחר כלשהו, דבר שלא נעשה אלא הובאו עדים שהעידו מפי השמועה כי הינם סבורים ששולמו לנתבע תשלומי יתר, מבלי שהצביעו על חצי דבר התומך בטענה.

5.2 עדי התובעת –
- עזיז טנוס - יועץ המס של הנתבע, העיד כי משרדו נשרף ואין ברשותו מסמכים רלוונטיים הקשורים בנתבע ו/או במחלוקת .
- גב' כרמלה אייזנברג, מנהלת משאבי אנוש במאוחדת, העידה מפי השמועה. היא העידה כי איננה קשורה לדוחות שמגישים עצמאיים לקופה, הדיווח לא עובר דרכה אלא ישירות למחלקת השכר, כי אינה קשורה לחוזים ואף לא בדקה אם אכן נערך חוזה עם הנתבע. באשר לחישוב העידה, כי לא ערכה את החישוב אלא הסתמכה על הנתון שהעביר מר אדלשטיין. העדה לא ידעה כמה כספים הועברו מביקור רופא לנתבע, אלא רק נאמר לה שאכן הועברו כספים וכן אישרה כי בתקופה הרלוונטית, בנוסף לסניף כרמיאל עבד הנתבע בסניפים נוספים דרך מאוחדת וכעצמאי הוא היה זכאי לתשלום מהתובעת (עמ' 23, ש' 22- 25 לפר'). גב' אייזנברג העידה עוד כי לא שוחחה עם הנתבע ולא נפגשה איתו (עמ' 21-24 לפר'). עדותה הנה מפי השמועה.
גב' נינה פילרסקי – אף עדותה היא מפי השמועה ולא הועילה או הוסיפה להוכחת התביעה. העדה העידה כי אינה זוכרת ממתי הפסיק הנתבע להיות עצמאי בקופה, אינה יודעת אם הודיעה התובעת בזמנו לנתבע שיתחיל לקבל סכומים מגורם אחר ואינה יודעת חצי דבר באשר להסכמים עם הנתבע, זה לא דרכה ולא קשור אליה. גם לגבי התשלומים העידה כי אינה קשורה לכך ואינה מודעת לנתונים, לא בדקה אותם ואין זה מתפקידה לבדוק (עמ' 25-26 לפר'). גב' פילרסקי אישרה בעדותה כי כטענת הנתבע, מעמדו בקופה השתנה רק בשנת 2005 ועד לאותו מועד היה זכאי לתשלום מהקופה (עמ' 24 ש' 27-29 ועמ' 25 ש' 17-19 לפר').
מר חיים אדלשטיין, מנהל המחוז דאז – עדותו לא הועילה לגרסת התובעת אלא היא מנוגדת לה. מר אדלשטיין אישר את טענות ההגנה המרכזיות וחיזק אותן. גם מר אדלשטיין טען כי אין לו ידיעה מרכזית לגבי החוזים עם ביקור רופא ומי שאמור לדעת זה מר שמעון עוזרי, מנהל יחידת המחשוב, שלא הובא למתן עדות (עמ' 29-32 לפר' ). מר אדלשטיין העיד כי בתקופה הרלוונטית הנתבע היה זכאי לתשלומים, הן בגין עבודתו כרופא עצמאי בסניף כרמיאל דרך הקופה והן כנותן שירותים קרדיולוגיים נוספים דרך חברת ביקור רופא/מכון ישי (עמ' 28, ש' 3-7 לפר'). בעדותו אישר מר אדלשטיין את זכאות הנתבע לקבל תשלומים מהתובעת בתקופה הרלוונטית "הוא עבד עד 2006 כעצמאי. הכוונה היא לעצמאי בקופה. שזכאי לשכר מהקופה". על דברים אלו חזר בעדותו ושב ואישר כי עד לשנת 2006 זכאי היה הנתבע לקבל וקיבל שכר הן מהקופה והן מביקור רופא/מכון ישי (עמ' 28, ש' 8-9 וש' 10-13 לפר'). הנתבע הבהיר בתצהירו, ועל כך חזר בעדותו, כי מעולם לא הודה בתשלומי כפל ובישיבות עם מר אדלשטיין הוא הסביר את עמדתו בפניו, שאף השתכנע בכך.
התובעת נמנעה מלהביא עדים רלוונטיים שיכולים להעיד על תנאי ההתקשרות עם הנתבע, עם ספקים חיצוניים וכן לגבי תנאי ההתקשרות בין הספקים החיצוניים לנתבע. לא הובאו עדים ממחלקת שכר ולא עדים ממחלקת המחשוב והימנעותה זו פועלת לרעתה.

5.3 גרסת הנתבע – גרסת הנתבע הייתה עקבית, קוהרנטית ומפורטת מתחילת הדיון ועד סופו ונתגלו ממנה אותות האמת מבלי שניתן להצביע על סתירות כלשהן שנפלו בה. הנתבע מפנה לעדותו בה חזר על הטענה, כי בשנים 2004-2006 קיבל תשלום גם מהתובעת וגם מביקור רופא ובשנת 2006, בעקבות הסכם שנחתם בנובמבר 2005 עם ביקור רופא, החל לקבל את שכרו בלעדית מביקור רופא (עמ' 29, ש ' 12-17 ו- 28-33, עמ' 30, ש' 24-29, עמ' 31, ש' 31-33 לפר').
עדי התובעת תמכו בגרסת הנתבע כי בתקופה הרלוונטית זכאי היה הנתבע לקבל תשלומים הן מהתובעת עצמה והן מהספק החיצוני (מכון ישי או ביקור רופא).

5.4 הפסקת התשלום על ידי התובעת - ההתקשרות בין התובעת לבין הגורם החיצוני – בתחילה מכון ישי ובהמשך ביקור רופא – לא הייתה בידיעתו ובשליטתו. כך גם פיצול התשלום ביניהן. לנתבע לא הייתה שליטה כיצד ובאיזה אופן ישולם לו עבור כל מטופל או כל טיפול, ומיהו הגורם המשלם.
רק ב 20/11/2005 משנחתם הסכם ישיר בינו לבין ביקור רופא הועברו אליו כל התשלומים ישירות ע"י ביקור רופא בלבד. זו הסיבה שבגללה הופסק התשלום על ידי התובעת ולא בשל "גילוי טעות" כטענת התובעת. זו הסיבה גם, שהנתבע לא העלה כל טענה כנגד הפסקת התשלום על ידה החל מדצמבר 2005 .

5.5 חוות דעת המומחה – המותב הקודם מינה את משרד רואי חשבון בר לב ושות' לצורך ביקורת ועריכת החשבונות. בניגוד להחלטת המינוי, לא נערכה כל בדיקה חשבונאית . המומחה בחר לאמץ את טענות התובעת כהנחת עובדה בסיסית וממנה הסיק מסקנות שגויות. היה על המומחה לבדוק את המחלוקת הכספית בשני מישורים – מה שילמה התובעת לנתבע בפועל, ועבור איזה מבוטחים וטיפולים ובמקביל, יש לבדוק אם וכמה שילם הגורם האחר (מכון ישי או ביקור רופא) לנתבע בפועל, עבור איזה מטופלים וטיפולים. היה על המומחה להראות כי הנתבע קיבל תשלום מהגורם החיצוני, עבור אותם טיפולים ספציפיים ששולמו לו ע"י התובעת, דבר שלא נעשה ולא בכדי.
בדיקת רו"ח נעשתה בדרך של השוואה בין שתי רשימות פנימיות של התובעת – רשימת המטופלים בסניף כרמיאל בתקופה הרלוונטית מול רשימת ההתחייבויות שהפיקה התובעת לחברת מכון ישי או ביקור רופא. השוואה זו העלתה כי 77% של שמות המבוטחים ותאריכי הביקור שלהם במרפאה זהים בשתי הרשימות. בהתבסס על טענת התובעת שבמחלוקת ולפיה הנתבע לא היה זכאי לקבל תשלום כלשהו מהתובעת אלא אך ורק מהספק החיצוני, מגיע רו"ח למסקנה כי כל התשלום ששולם ע"י התובעת – שולם ביתר. נקודת הנחה זו מנוגדת לכל העדויות שנשמעו בתיק ואין לה תימוכין בראיות.
רשימת ההתחייבויות מונפקת בהתאם לרשימת המטופלים, מן הסתם, הרשימות צריכות להיות זהות ועל כן הבדיקה שערך המומחה אינה מספקת לבדיקת טענת התביעה ואולם, המומחה מסתפק בה מסיבה אחת והיא , כי הנחת העבודה שלו שהנתבע לא זכאי כלל לתשלומים מהתובעת. רו"ח העיד כי לא בדק כלל לגבי סניפים אחרים והסתפק במה שנמסר לו מעורכי דינה של התובעת (עמ' 18, ש' 27-30, עמ' 19 ש' 5-7, 10-11, 25-26 ו- 28-29 ועמ' 25, ש' 22-30 לפר' ). מדוע בחר המומחה בטענת התובעת דווקא כהנחת מוצא שעליה ביסס את קביעתו ללא שבדק אותה? שאלה שנותרה ללא מענה. גם לגבי אי ההתאמות שמצא רו"ח בין שתי הרשימות אימץ המומחה את ההסבר שנתנה התובעת, תוך שהוא מאשר כי אין לו אפשרות לבדוק (עמ' 26, ש' 20-23 לפר' ). עובדה נוספת שנעלמה מעיני רואה החשבון הינה טענתו של הנתבע, כי עבד בסניפים נוספים מכוח התקשרות עם קופות חולים אחרות ועליהם תוגמל גם מביקור רופא (סע' 11 לתצהיר הנתבע ועדותו בעמ' 30, ש' 16-18 לפר' ).
ניסיון רו"ח להראות התאמה בין הרשימות אינה מספקת להוכחת הטענה, רו"ח לא הראה כפל תשלום ומדבריו עולה כי לא ראה מקום לערוך בדיקה שכזו וזאת לאור העובדה שאימץ את טענת התובעת, שהינה בלב המחלוקת, כבסיס לבדיקתו. המומחה אף חרג מסמכותו וקבע ממצאים עובדתיים באשר למועד ידיעת הנתבע על כפל התשלום. הנתבע מבקש להתעלם מחוות הדעת ולדחות את מסקנותיה. התובעת, בסיכומיה, בחרה להתעלם מתשובות העדים מטעמה ומשיטת הבדיקה השגויה של המומחה וכל אשר יש בידה, זה לבקש לאמץ את חוות הדעת.

5.6 סיכום - לטענת הנתבע, המומחה לא ערך בדיקה חשבונאית כמתחייב, לא הובאו נתונים או ראיות כלשהן לעניין התשלום הנטען על ידי התובעת לגורם החיצוני, לא הוכח ששולמו כספים כלשהם, כמה ועבור מה שולם, ואין די ברשימת ההתחייבויות הפנימית של התובעת להוכיח תשלום כלשהו לספק. לא זו אף זו, לא די שהתובעת תוכיח כי שילמה לגורם החיצוני עבור אותם מטופלים וטיפולים, דבר שלא הוכח על ידה, אלא היה על התובעת להוכיח שגם אותו גורם חיצוני שילם לנתבע עבור אותם מטופלים וטיפולים, דבר שכמובן לא הוכח. לטענת הנתבע, התובעת לא הביאה כל הוכחה או ראיה אם שולם לנתבע סכום כלשהו, כמה ועבור מה שולם, אם בכלל. אשר על כן, יש להורות על דחיית התביעה תוך חיוב התובעת בהוצאות הנתבע, לרבות חלקו בעלות חוות דעת המומחה.

6. תשובת התובעת -
6.1 התובעת שבה ומדגישה כי המומחה קבע מפורשות כי אכן בוצע כפל תשלום והנתבע אינו מצליח להתמודד – הן מהפן העובדתי והן מהפן המשפטי – עם חוות הדעת ואינו מספק כל נימוק ענייני וסביר מדוע לא יקבל בית המשפט את חוות דעתו של המומחה.

6.2 באשר לטענת הנתבע כי המומחה לא הוכיח כפל תשלום, הרי שמדובר בטענה מגוחכת וחסרת כל יסוד והתובעת מפנה לעדותו בעמ' 21 לפרוטוקול ולדוגמא שנתן של מטופל בשם ג' אהרון (בשל הפרטיות לא צוין שם משפחתו המלא) אשר טופל ביום 10/2/2004 ובגינו קיבל הנתבע תשלום הן מהמאוחדת והן מהגורם החיצוני, כפי שקיבל תשלום בכפל ביחס לכלל מטופליו בסניף כרמיאל בתקופה הרלוונטית לתביעה.
בניגוד לטענת הנתבע בסיכומיו לפיה לא בדק המומחה רשימות של סניפים אחרים, הרי המומחה התייחס לטענת הנתבע בהרחבה ופסל אותה תוך שהוא קובע כי לא קיבל מהנתבע כל דוגמא לתשלום מהקופה עבור בדיקות בסניפים אחרים דהיינו, מצד אחד תוקף הנתבע את המומחה על כך שלא בדק רשימת הסניפים האחרים ואולם מנגד, הוא שוכח לציין כי לא העביר למומחה מסמכים שיכולים היו לכאורה לתמוך בטענותיו, מה גם שמדובר בהרחבת חזית אסורה. הטענה כי המומחה חרג מסמכותו הינה חסרת כל בסיס ולא ברור על מה נסמכת.

6.3 הנתבע אינו מתמודד בסיכומיו עם טענות התובעת לפיהן שינה את גרסתו והעלה טענה חדשה במסגרת החקירה הנגדית, הסותרת את גרסתו שלו. כל ניסיונותיו לתרץ את כפל התשלום התבררו עובדתית כחסרי יסוד ולראיה, כאשר עומת עם הנתונים, העלה גרסה שלישית.

6.4 באשר לעדי התובעת – הנתבע בוחן בהרחבה עדויות אלו אך אינו יכול להצביע על ראיה כלשהי שיש בה בכדי לשמוט את הקרקע מטענות התובעת ומחוות דעתו של מומחה ביהמ"ש אשר מסקנתו ידועה וגלויה.

7. דיון והכרעה -
ראשית יש לבחון מהו המועד בו חל שינוי בזהות הגורם המשלם לנתבע - האם משנת 2002, עת 'נכנס לתמונה' מכון ישי ובהמשך - ביקור רופא, כטענת התובעת, או רק מנובמבר 2005, כטענת הנתבע. ככל שאגיע למסקנה כי חל שינוי בזהות הגורם המשלם קודם לנובמבר 2005, אבחן האם הוכיחה התובעת כי הנתבע קיבל תשלום כפול עבור אותם מטופלים ואותם טיפולים.
יצוין כי הצדדים הקשו על בית המשפט מאחר ולא צירפו את הסכמי ההתקשרות בין התובעת לבין מכון ישי (אלא צירפו רק מכתבים) וכן לא צירפו את הנספחים להסכם ההתקשרות בין מכון ישי לבין ביקור רופא, לרבות ובמיוחד את נספח ב' – "הסכמים - לקוחות " אשר היה בו כדי לשפוך אור על הסוגיה שבמחלוקת. באשר לחוזה האישי שבין ביקור רופא לבין הנתבע, הסכם זה אינו נושא תאריך- לטענת הנתבע הוא נחתם ביום 20/11/2005, אך בסעיף 5.1 צוין כי תקופת ההתקשרות היא החל מ 1/2/2004.

7.1 מהו המועד בו שונה הגורם המשלם – מהתובעת לגורם החיצוני ?
התובעת טוענת כי החל מיום 1/5/02 הנתבע הפסיק לשמש כנותן שירות עצמאי בסניף כרמיאל ושירותיו ניתנו דרך מכון ישי/ביקור רופא. ממועד זה היה על התובעת לעדכן ברישומיה ולהפסיק לשלם לו כל תשלום.

טענתה זו עלתה בתצהירה של גב' איזנברג כרמלה, מנהלת משאבי אנוש במאוחדת, אשר טענה בסע' 4 לתצהירה כי: "בתקופה שהחל משנת 2002, בעקבות חוזה התקשרות לאספקת שירותים רפואיים שנחתם בין הקופה למכון, התשלום לנתבע הועבר דרך "מכון ישי/חברת ביקור רופא"... ויובהר כי השירות אותו רכשה הקופה ממכון ישי/ ביקור רופא כלל את מתן שירותיו של הנתבע עבור הקופה, כאשר עבודתו בפועל המשיכה להתבצע מתוך סניף הקופה בכרמיאל." בסע' 6 לתצהירה טוענת העדה, כי תשלומי היתר שולמו "...בטעות מאחר והקופה לא עדכנה ברישומיה כי החל מיום 1.5.02 הנתבע הפסיק לשמש כנותן שירותים עצמאי וכי שירותיו ניתנו דרך מכון ישי/ ביקור רופא. בפועל היה על הקופה לעדכן ברישומיה כי הנתבע נותן שירותיו בסניף כרמיאל במסגרת "מכון ישי" ולהפסיק לשלם לו כל תשלום."
בחקירתה הנגדית, שבה גב' איזנברג על טענתה זו:
"ת. לימים קופ"ח מאוחדת התקשרה עם מכון ישי ב 2002 בכרמיאל ולאחר מכן ביקור רופא 'התיישב' על מכון ישי וד"ר מעלוף המשיך להיות מוגדר בתוך מע' כוח אדם... אנחנו לא ידענו ולא חסמנו את התשלומים עבורו." (ש' 14-16, עמ' 22 לפר' )

"ש. להבנתך ד"ר מעלוף עד 2002 היה עצמאי ואחר מכן או של ביקור רופא או של מכון ישי.
ת. גם עצמאי, אבל של ביקור רופא." (ש' 4-5, עמ' 23 לפר' )

טענה זו נטענה גם בתצהירה של גב' פילרסקי, רכזת רופאים עצמאיים בקופה, בסע' 6 לתצהירה ועל כך חזרה גם בחקירתה הנגדית (ש' 31-33, עמ' 24 לפר' ). כך גם טען מר חיים אדלשטיין בסע' 4-5 לתצהירו.

מנגד, הנתבע טען בתצהירו, כי: "12... עד לשנת 2004, אני קיבלתי את שכרי מהתובעת במשירין, בשנת 2004 ו- 2005 קיבלתי שכר עבור הטיפול במבוטחי קופת חולים מאוחדת מהתובעת או מביקור רופא, אולם בשום פנים ואופן אני לא קיבלתי עבור אותו חולה שכר הן מהתובעת והן מגורם או גוף אחר."

גם בחקירתו הנגדית חזר הנתבע על טענה זו:
"ת. ב 2006 אמרתי שהתחלתי לקבל באופן בלעדי מביקור רופא, אבל בתחילת 2004 נכנס ביקור רופא לתמונה והתחלתי לקבל גם מקופ"ח וגם מביקור רופא על חולים נפרדים ועל פעולות נפרדות. זה היה בכל הסניפים." (ש' 31-33, עמ' 29 לפר' ).
"ש. מתי בפעם הראשונה אתה מקבל תגמול מגוף שהוא לא קופ"ח מאוחדת? עבור קופ"ח מאוחדת?
ת. ב 2004.
ש. עד 2004 לא קיבלת תגמול מגופים אחרים- מכון ישי או ביקור רופא?
ת. לא קיבלתי. הייתה חפיפה, שחלק קיבלתי מביקור רופא וחלק ממאוחדת, עד סוף 2005.
לשאלת בית המשפט- החפיפה היא משנת 2004." (ש' 8-13, עמ' 30 ראה גם בש' 24-33, עמ' 30 לפר' ).

שתי הגרסאות מנוגדות זו לזו. כידוע, נטל ההוכחה מוטל על התובעת כי אכן חל שינוי בשיטת התשלום או בגורם המשלם והמועד בו חל השינוי. התובעת טוענת כי השינוי חל משנת 2002, עת מכון ישי התקשר עמה. התובעת לא עמדה בנטל זה. התובעת לא צירפה את מסמכי ההתקשרות בינה לבין מכון ישי ואף לא צירפה את הנספחים להסכם בין מכון ישי לבין ביקור רופא שמהם ניתן היה לדלות פרטים וכן לא צירפה מסמכים ו/או תדפיסים של מכון ישי משנת 2002. המסמכים שצירפה התובעת והראיות שבתיק אינם מבססים את טענתה:-
- "מסמכי ההתקשרות" בין התובעת למכון ישי, שצורפו כנספח ב' לתצהיר גב' אייזנברג הינם מסמכים מיום 26/10/94, 8/2/96 ו- 19/10/95 - אין שום מסמך משנת 2002, או מסמך כלשהו המודיע לנתבע על שינוי מ שנת 2002. המסמך מיום 26/10/1994 הינו מכתב של מכון ישי למאוחדת, המודיע על פתיחת סניף חדש בכרמיאל. ממכתב זה לא ניתן להסיק כי בשנת 2002 נכנס מכון ישי לסניף כרמיאל, או שמאותו מועד החל הנתבע לקבל שכרו ממכון ישי ולא היה זכאי לתשלום ממאוחדת.
- עדויותיהם של עדי התובעת בנושא זה הן עדויות מפי השמועה; כל אחד בתורו העיד כי אינו אחראי על נושא החוזים וההתקשרויות ומכאן שאין בעדותם בכדי לבסס את הטענה, כי חל שינוי בגורם המשלם בשנת 2002.
- כל המסמכים אשר הוגשו ע"י התובעת ואשר נועדו להוכיח כי בוצע תשלום מהגורם החיצוני לנתבע, בנוסף לתשלום ששולם ע"י התובעת, הינם מסמכים של ביקור רופא משנת 2004 וליתר דיוק, החל מחודש 2/2004. אין ולו מסמך אחד המוכיח כי בוצע תשלום קודם לתאריך זה ממכון ישי .

צא ולמד, בהעדר כל ראיה התומכת בטענה כי החל מחודש 5/2002 אמורה הייתה התובעת להפסיק תשלומיה לנתבע אשר קיבל את שכרו ממכון ישי, והיה זכאי לקבל רק מהגורם החיצוני, אני בדעה כי התובעת לא הוכיחה תביעתה כי ממועד זה – מאי 2002 ואילך - חל שינוי בגורם המשלם. הסכם ההתקשרות הישיר בין הנתבע לבין ביקור רופא אמנם אינו נושא תאריך, אך סע' 5 להסכם, שכותרתו "תקופת ההתקשרות והפסקתה" קובע כדלקמן: "5.1. הרופא מתקשר עם החברה החל מיום 1.2.04." וכן סע' 7.3 להסכם קובע: "הרופא לא יקבל תשלום או טובת הנאה אחרת מכל צד שלישי בקשר ישיר ו/או עקיף עם עבודתו בחברה, ללא קבלת אישור בכתב ומראש מאת מנכ"ל החברה".
מכאן ועל יסוד הראיות שבתיק, אני מגיעה למסקנה כי הוכח בפני שהשינוי בגורם המשלם הנו רק ממועד 1/2/2004. ממועד זה זכאי היה הנתבע לקבל את שכרו מביקור רופא בלבד.

7.2 האם בוצע כפל תשלום מ- 2/2004 עד 12/2005 - מועד הפסקת התשלומים ?
משהגעתי למסקנה כי חל שינוי בגורם המשלם מ 2/2004 והנתבע היה זכאי לקבל את שכרו רק מביקור רופא, יש לבחון האם בוצעו בתקופה זו תשלומים כפולים עבור אותם טיפולים ואותם מטופלים הן מהתובעת והן מהגורם החיצוני. הגעתי למסקנה כי אכן קיבל הנתבע כפל תשלום בתקופה זו וכי התובעת זכאית להשבה. למסקנה זו הגעתי על יסוד הנימוקים הבאים:-
7.2.1 חוות דעת המומחה -
כבוד השופט בדימוס ש' שר מינה, כאמור, את משרד רו"ח בר לב ושות' לבחינת המחלוקות שבתיק ולעריכת חוות דעת. רו"ח יום טוב בילו ערך השוואה בין רשימת המטופלים על בסיסה בוצע התשלום לנתבע לבין רשימת ההתחייבויות, על בסיסן שולם לגורם החיצוני. לאחר ביצוע ההשוואה, הגיע המומחה למסקנות כדלקמן (סע' 2, עמ' 6 לחוות הדעת):
"ה) ממצאי ההשוואה עולה כי רוב רובם (כ- 77%) של המטופלים ותאריכי הביקור שלהם במרפאה, זהה לחלוטין בשתי הרשימות.
ו) מתוך 1,739 מטופלים המופיעים ברשימת המטופלים, 1,346 מופיעים באותו השם ובאותו התאריך ברשימת ההתחייבויות."

המומחה המשיך ובחן את שתי הטענות שהעלה הנתבע בפניו. טענתו הראשונה של הנתבע לפיה קיבל תשלום מהתובעת עבור טיפולים שביצע בסניפים אחרים (סכנין, מרר ושפרעם) נדחתה ע"י המומחה הואיל ושתי הרשימות מתייחסות למטופלים בסניף כרמיאל, התובעת מסרה כי הנתבע מעולם לא קיבל תשלום ישירות ממאוחדת עבור טיפולים בסניפים אלו, אלא מאז ומתמיד קיבל שכר מהגורם החיצוני וכן הנתבע לא הציג כל דוגמא לתשלום מהקופה עבור בדיקות חולים בסניפים אחרים (סע' 3א, עמ' 7 לחוות הדעת).
גם את טענתו השנייה של הנתבע לפיה אכן קיבל תשלום משני גורמים, כאשר מהתובעת קיבל עבור בדיקות רופא כלליות ואילו מהגורם החיצוני קיבל עבור בדיקות מיוחדות, דחה המומחה בנימוק כי לא קיבל מסמכים המוכיחים זאת מהנתבע אלא רק תדפיסי שכר מביקור רופא לאחר שנת 2005 הסותרים את טענתו. המומחה הוסיף כי בתדפיסי השכר של ביקור רופא שצורפו לתצהיר גב' פילרסקי ניכר כי ביקור רופא שילמה לנתבע גם עבור טיפולים כלליים (סע' 3ב, עמ' 7 לחוות הדעת).
המומחה ערך השוואה לחודש 2/2004 בין פירוט החולים בדוח אשר לגביהם נרשם "בדיקה כוללנית 2" לבין תדפיס פרטי השכר ששילמה ביקור רופא לנתבע, בדיקה שהעלתה כי נבדקו בדיקה כללית ובוצע תשלום עבור 130 חולים בחודש פברואר 2004. המומחה מוסיף כי מעיון בהסכם בין הנתבע לביקור רופא משנת 2004, עולה כי הנתבע התחייב שלא לקבל כל תשלום מכל צד שלישי (עמ' 8 לחוות הדעת).
הנתבע לא השלים עם ממצאי חוות הדעת וטען כי בדיקת המומחה אינה מספקת ואינה חשבונאית כלל, אלא מבוססת היא על הנחת העבודה שכל תשלום ששולם ממאוחדת הינו תשלום ביתר. לטענתו בכך שגה המומחה שכן זו לב לבה של המחלוקת.

במקרה שבפניי, הנתבע שלח למומחה שאלות הבהרה ואף חקר אותו בחקירה נגדית בפניי. בחקירתו הנגדית חזר המומחה על ממצאיו ואף הסביר את אופן הבדיקה:
"ש. אתה התמנית- טוענים שפלוני אלמוני קיבל עליו תשלום כפול, אתה צריך לראות שקופת חולים מאוחדת שילמה לד"ר מעלוף, שקופ"ח מאוחדת שילמה למכון ישי או ביקור רופא והם שילמו לד"ר מעלוף- תראה לי את זה לגבי מטופל אחד. תשלום משולש- מקופת חולים לד"ר מעלוף, ומהקופה לביקור רופא ושוב לד"ר מעלוף.
ת. תפתח נספח 2 דף מס' 15. בעמודה הימנית יש קצת למעלה- אהרון ג' (10/02), הוא מופיע פעמיים- פעם אחת זה שולם לרופא, הפעם השניה שרשום 'ביקור רופא' זה שולם לביקור רופא. עכשיו נעבור לנספח 5, דף מס' 4- זו הרשימה של ביקור רופא ששילמו לד"ר מעלוף, בשורה האחרונה רשום שוב 'ג ' אהרון'." (ש' 14-21, עמ' 20 לפר ')

ובהמשך:
"לבית המשפט – זה לא ביקור של אדם אחד, אלא של 1,300 איש. זו דוגמה משולשת שזה שילם לזה וגם לזה- הוא קיבל פעמיים. התשלום הכפול נמצא בנספח 5. זה אומר שהוא ביקר וזה הבסיס לתשלום. יש את נספח 5, דף מס' 1 (בחודש פברואר 2004 ביקרו 130 חולים לפי תעריף של 44 ₪- התעריף של בדיקה כללית, ובסך הכל הוא קיבל 5,720)- זה התשלומים של ביקור רופא לד"ר מעלוף לפי כמות חולים. אם מסתכלים על בדיקות רופא- לקחתי את ה 130 האלו, ולקחתי את הדו"ח המצורף לזה, מה שביקור רופא שילמו לו ובדקתי את כל חודש פברואר ומצאתי 130 בדיקות כלליות. עכשיו יורדים לרמת הדוגמה הבסיסית, אהרון ג' יושב ב 130 האלו והולכים לקופה- בפברואר 2004 יש תשלום של הקופה לד"ר מעלוף עבור הטיפולים, בהתבסס על רשימת החולים, שהם ג' אהרון מופיע שם, באותו תאריך 10/2. שם יש התאמה מלאה." (עמ' 21, ש' 13-22 לפר').
וכן:
"ש. אתה אומר ש 130 בדיקות זה מה ששילם ביקור רופא?
ת. זה עבור כל הסניפים, כולל כרמיאל.
...
ת. זה קשור לרבעון ראשון- פברואר. על כל הרבעון ביקרו אצל ד"ר מעלוף בכרמיאל 92 מטופלים. על כל הרבעון. אז בטח שזה לא 130.
...
ת. לא, אלו 130 ששולם עבורם מביקור רופא לד"ר מעלוף. זה גם רשימת הדיווחים וגם הרשימה שעל סמכה שולם אותם 92 ביקורים, ג' מופיע בשני הרשימות וגם ברשימה חיצונית של ביקור רופא- זה נספח 5 במלואו, זה רשימה של ביקור רופא. של כל הסניפים ביחד. זה לא שייך לקופה. רואים את אותו אדם גם פה, בחיצונית, וגם בשתי הרשימות של הקופה- אחד כלפי ד"ר מעלוף ואחד כלפי ביקור רופא." (החל מש' 10 בעמ' 24 ועד לש' 3 עמ' 25 לפר' ).

כמצוטט לעיל, המומחה אכן בחן תשלום בפועל והביא דוגמאות לכך . גם אני הוספתי ובחנתי באופן מדגמי : -
מר ק' מיכאל (בשל הפרטיות לא צוין שם משפחתו המלא) שקיבל טיפול ב 1/11/2005 ומופיע בדו"ח התשלומים של ביקור רופא (נספח ג3 לתצהיר גב' פילרסקי). מר ק' מיכאל מופיע בדו"ח זה גם ביום 15/11/2005, היינו שני טיפולים בחודש לאותו מטופל. מדובר ברשימת תשלומים ממנה עולה כי ביקור רופא שילמה לנתבע עבור שני טיפולים של אותו מטופל בחודש 11/2005.
עיון ברשימת המטופלים של מאוחדת סניף כרמיאל, עמ' 34 לנספח א2 לתצהיר גב' פילרסקי, מעלה כי מדובר במטופל שאכן טופל בסניף זה בימים 1/11/2005 ו- 15/11/2005. בנספח ג1, דו"ח פעילות מפורט שהופק ע"י מחלקת שכר של מאוחדת מופיע בדף מס' 11 שמו של מר ק' מיכאל ביום 1/11/2005 – על בסיס רשימה זו ביצעה התובעת תשלום לנתבע, שכן בהתאם להסכם איתה, זכאי הוא לתשלום אחד עבור כל מטופל ברבעון, גם אם ביקר במרפאתו מספר פעמים באותו רבעון.
מעיון בדו"ח תשלום שמאוחדת העבירה לביקור רופא עבור פעילותו של הנתבע בחודש נובמבר 2005 (נספח ג2 לתצהיר גב' פילרסקי) עולה כי שמו של מר ק' מיכאל מופיע שלוש פעמים – בימים 1/11/2005 ו- 15/11/2005 כמי שקיבל בדיקה כללית וכן ביום 22/11/2005 כמי שקיבל US אקו לב (מס' 400-402 ברשימה, דף מס 11).
מהאמור עולה כי התובעת שילמה לנתבע עבור בדיקה כללית של מר ק', שילמה לביקור רופא עבור אותה בדיקה וביקור רופא שילמה לנתבע עבור אותה בדיקה. כפל התשלום ניכר במקרה זה בבירור ודי בדוגמא נוספת זו, בכדי להוכיח כי אכן הנתבע קיבל הן מהתובעת והן מביקור רופא, תשלומים כפולים עבור אותה בדיקה.

המומחה הסביר את אי ההתאמה המלאה בין השמות בכך שמדובר בשני הסכמים שונים ובקיומם של מטופלים שלא אושרו לתשלום ולבסוף קבע: "מהאמור לעיל עולה כי אכן בוצע תשלום כפול לנתבע" (סע' 2ח, עמ' 6 לחוות הדעת). ניכר כי המומחה ביסס את מסקנותיו ובדקן לעומק אך הנתבע טוען בסיכומיו, כי לא בוצעה כל בדיקה חשבונאית הבוחנת קיומו של תשלום כפול בפועל. לטענתו מדובר בשתי רשימות המבוססות על דיווחי הנתבע ולכן ברי כי תהא בהן התאמה ואילו לצורך קבלת התביעה, יש להוכיח תשלום בפועל.

מצאתי כי חוות דעתו של המומחה, תשובותיו לשאלות ההבהרה ותשובותיו בחקירתו, נותנים מענה הגיוני ומקצועי ועל כן יש לאמצם. שוכנעתי כי מדובר באותם מטופלים בסניף כרמיאל ובגינם שולם תשלום בכפל ועבור אותן בדיקות. טענת התובעת כי הנתבע שינה גרסתו באשר לפיצול בתשלום בגין בדיקות מיוחדות לבין בדיקות כלליות ורק לראשונה במסגרת החקירה הנגדית טען כי גם הגורם החיצוני שילם לו עבור בדיקות כלליות וכי החלוקה הפנימית לא הייתה בשליטתו, מבוססת היא ועולה בקנה אחד עם כתבי בי-דין, תצהירי הנתבע ופרוטוקול הדיון. הלכה ידועה היא כי לא בנקל יסטה ביהמ"ש מממצאי חוות דעת מומחה שמונה מטעמו, בעיקר משמדובר בחוות דעת מקצועית. לצורך כך, על המבקש לסטות מחוות הדעת להראות כי קיימים נימוקים כבדי משקל התומכים בטענתו, ובנטל זה לא עמד הנתבע.

7.2.2 ראיות נוספות המחזקות את הטענה כי הנתבע אכן קיבל כפל תשלום -
- מכתבו של ב"כ הנתבע מיום 9/10/2012 למומחה (נספח 4 לחוות הדעת) אליו צורפו תדפיסי פירוט שכר של ביקור רופא לאחר שנת 2006 - מעיון בתדפיסים עולה כי גם לאחר שהופסקו תשלומי התובעת, המשיך הנתבע לקבל סך של 44 ₪ לבדיקה כללית ולא בוצעה כל השלמה מעבר לסכום זה. גם מספרי הבדיקות לא השתנה ונע באותם מספרים שהיו לפני הפסקת התשלומים ממאוחדת. לו אכן זכאי היה הנתבע לקבל את כל התשלומים שקיבל הן ממאוחדת והן מביקור רופא, סביר היה לראות כי לאחר הפסקת התשלום ע"י מאוחדת חל שינוי משמעותי בסכומים ששילמה ביקור רופא, אחרת, כיצד ניתן להסביר כי הנתבע השלים עם הפחתה כה משמעותית בשכרו? העובדה כי הנתבע המשיך לקבל רק את מה שהגיע לו מביקור רופא, סך של 44 ₪ לבדיקה כללית, מחזקת את המסקנה כי גם לפני מועד זה לא היה זכאי לקבל כל תשלום נוסף עבור אותם טיפולים.
- עדותו של מר אדלשטיין באשר להתנהלות הנתבע לאחר גילוי הטעות עדיפה בעיני על גרסת הנתבע, בין היתר, משנתמכה במסמכים בכתב שנכתבו בזמן אמת – בהתאם לעדות זו, הנתבע בעצמו הודה בתשלומי יתר בגין השנים 2004 ו- 2005 ואף ביקש להסדיר את ההחזר במתן שירותים רפואיים.
- על אף שהנתבע העלה טענות עובדתיות לסתירת מסקנות חוות הדעת, נמנע הנתבע מלהביא כל ראיה ו/או עדות לתמיכה בטענתו – אומנם נטל ההוכחה הוא על התובעת, אך מקום שמוגשת חוות דעת מומחה מטעם ביהמ"ש התומכת בטענות התובעת, ראוי כי יפעל הנתבע לתמיכה בטענותיו, בעיקר מקום שמדובר בראיות שבשליטתו. כך באשר לטענה כי קיבל תשלומים עבור סניפים אחרים וכך באשר לטענה של פיצול התשלום לסוגי בדיקות.

7.2.3 לפני סיום
חוות דעת מומחה מטעם ביהמ"ש נועדה לשמש ככלי נוסף להכרעה ולא להחליף את שיקול דעתו של ביהמ"ש – אף אם סבר המומחה כי די בבדיקה המדגמית שביצע בכדי לבסס כפל תשלום גם בתקופה שקדמה לחודש 2/2004, היינו טרם נרכשה מכון ישי ע"י ביקור רופא, אין בידי לקבל מסקנה זו, מקום שלא הובאה כל הוכחת תשלום בגין תקופה זו ולא הוצג כל מסמך ששולם לנתבע על ידי מכון ישי ו/או קודם לשנת 2004.
אשר על כן, הנני קובעת כי הוכח כפל תשלום והתובעת זכאית להשבתו אך זאת בגין התקופה שבין 2/2004 ועד 12/2006.

8. סוף דבר -
כאמור, התובעת זכאית להשבת כל הסכומים ששולמו לנתבע החל מחודש 2/2004 ועד לחודש 12/2005, מהסכום תופחת אגרת ביקור (בתקופה הרלוונטית להשבה) – בזיקה לסע' 4 לחוות הדעת ובפרק הסיכום לחוות הדעת. לסכומים תתווסף ריבית והפרשי הצמדה מהמועד בו הודיעה לראשונה התובעת לנתבע על כך - 24/1/2006 ועד למועד מתן פסק הדין.

לא קיבלתי את טענת התובעת כי יש להצמיד הסכום למועד שקיבל הנתבע את הסכום שביתר, שכן לא התרשמתי כי הנתבע ידע על טעות זו והתעלם ממנה ו/או הסתיר אותה. אין מקום לחייב הנתבע להשיב כספים, קודם למועד שהתובעת פנתה אליו לראשונה - 24/1/2006.

הצדדים, ביחד או לחוד, יפנו למומחה אשר יגיש פסיקתא לבית המשפט, בהתאם לפסק דיני זה, היינו – השבת הכספים מחודש 2/2004 ולא מ 5/2002, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 24/1/2006 ועד ליום מתן פסק הדין. ככל שיבקש המומחה תוספת שכר בגין כך, תישא בכך התובעת.
הנתבע יוכל להתקזז עם רשויות המס- תופק תעודת זיכוי על הסכום המלא שישלם לתובעת, המקור יועבר לתובעת, שתאשר בכתב קבלת הזיכוי, בהתאם לקביעת המומחה בסעיף ג2 לחוות דעתו.

נוכח תוצאות פסק הדין, אני מחייבת את הנתבע לשלם לתובעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך של 20,000 ₪ בצירוף מע"מ, אגרת משפט בגובה פסק הדין וכן במלוא עלות שכר המומחה.

התשלום ייעשה תוך 60 יום מיום מתן פסק הדין ולא יתווספו לסכומים הפרשי הצמדה וריבית מיום מתן פסק הדין ועד ליום התשלום בפועל.

המזכירות תמציא פסק הדין לצדדים ותסגור התיק.

ניתן היום, י'י' אב תשע"ה, 26 יולי 2015, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: קופת חולים מאוחדת
נתבע: ד"ר סלים מעלוף
שופט :
עורכי דין: