ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אפרים זרור נגד הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ :

בפני כבוד השופטת אוסילה אבו-אסעד

תובע

אפרים זרור

ע"י ב"כ עו"ד חתאם עאסלה

נגד

נתבעת

הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ

ע"י ב"כ עו"ד לרנר נדב ואח'

פסק דין

1. מונחת לפני תביעה כספית-חוזית, ע"ס 36,000 ₪ שהגיש התובע כנגד הנתבעת.

התובע וטיעוניו:

2. התובע יליד 1951 ובזמנים הרלבנטיים לכתב התביעה, הוא היה מבוטח בפוליסת ביטוח לתאונות אישיות אצל הנתבעת, שהינה חברה לביטוח (להלן:"הנתבעת").

3. נטען על ידי התובע, בכתב תביעתו כי ביום 21.8.2010 התובע נפל, וכתוצאה מנפילתו הוא נפגע בשורש כף יד ימין. עוד עולה מכתב התביעה כי ביום 15.11.2010 התובע נפגע ב תאונה נוספת. במהלכה של זו התובע נפגע באותו מקום בו נפגע בתאונה הראשונה, זו שמיום 21.8.10, בשורש כף יד ימין (להלן: "התאונה השנייה").

לטענתו של התובע, לאחר שהודיע לנתבעת על קרות התאונה השניה , הנתבעת הכירה בתקופת אי כושר של התובע מיום התאונה עד ליום 31.1.2012 ו בהתאם שילמה לתובע תגמולי ביטוח בסך של 30,943 ₪. דא עקא, טען התובע, התקופה שבה הוא היה באי כושר עבודה הסתיימה רק ביום 31.7.2011 ובנסיבות העניין מוטלת היתה על הנתבעת החובה לשלם לתובע תגמולי ביטוח נוספים, בגינם הגיש התובע את תביעתו .

לטענת התובע, בהתאם למוסכם בפוליסת הביטוח, הנתבעת הייתה אמורה לשלם לו את הסך של 6,000 ₪ עבור כל חודש בו הוא היה נתון באי כושר. בנסיבות אלו ובשים לב לתגמולים החלקיים ששולמו לו על ידי הנתבעת, חייבת הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 36,000 ₪, בגין יתרת התקופה בה הוא היה נתון באי כושר ובגינה הוא הגיש אישורי מחלה (מוצג ת/1).

טענות הנתבעת:

4. הנתבעת הגישה מטעמה כתב הגנה, בו היא טענה כי דינה של תביעה זו להידחות, מאחר וזו הוגשה בחוסר תום לב. לטענת הנתבעת התובע מנסה להסתיר מידע ולא מוסר את כל הפרטים הרלבנטיים לתאונה השניה, מיום 15.11.2010.

לטענת הנתבעת, תביעתו זו של התובע בגין התאונה השניה הוגשה מכוח פוליסת ביטוח שהוצאה על ידה לבית העסק אותו מנהל התובע. הנתבעת עוד טענה כי, התובע הסתיר ממנה מידע מהותי, לפיו בטרם אירעה התאונה השניה התובע היה מעורב בתאונה קודמת, ביום 21.8.2010 , המהווה תאונת עבוד ה, אשר הוגשה בגינה תביעה למל"ל, הוכרה כתאונת עבודה ואף שולמו לתובע בגינה דמי פגיעה מיום 22.8.2010 עד ליום 31.10.2010.

5. הנתבעת המשיכה וטענה, כי התובע במועד התרחשות התאונה השנייה, ובניגוד להצהרתו, היה בעבודתו ולא בתקופת אי כושר, ובנסיבות אלו התאונה השניה הינה תאונת עבודה שהתובע אינו זכאי בגינה לתגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות.

6. לטענתה של הנתבעת, התובע נבדק על ידי מומחה רפואי מטעמה, אשר קבע כי התובע היה בתקופת אי כושר מלא מיום 16.11.2010 עד ליום 31.12.2010 בלבד. חרף קביעתו הנ"ל של המומחה מטעמה, טענה הנתבעת, לתובע שולמו על ידי הנתבעת דמי פגיעה לתקופה של חודש נוסף, קרי: עד ליום 31.1.2011.

דיון והכרעה:

7. במסגרת הדיון שהתנהל לפני ביום 17.11.2014 שמעתי את עדותו של התובע. כמו כן שמעתי באותו מועד את סיכומי טענותיהם בעל פה של ב"כ הצדדים.

8. כפי שעולה מעדותו של התובע, התובע היה מעורב בתאונה ראשונה ביום 21.8.2010, מועד בו השתוללה שריפה בבית המלון בו הוא עובד . במהלך התאונה הראשונה הנ"ל התובע נפל וכתוצאה מנפילתו זו הוא נפגע בכף יד ימין.

התאונה השנייה אירעה ביום 15.11.2010 בשעה שהתובע יצא מהרכב, החליק וקיבל מכה ביד ימין. כתוצאה מתאונה זו התובע, לטענתו, היה באי כושר עד ליום 31.7.2011.

9. במסגרת חקירתו הנגדית נשאל התובע על התאונה השנייה, וציין כי תאונה זו אירעה שעה שירד מהרכב ונפל על ידו הימינית. התובע נשאל גם כן, אם הוגשה תביעה לחברה המבטחת את הרכב והשיב כי אינו יודע.

במסגרת חקירתו הנגדית השיב התובע שהגיש תביעה למל"ל בגין שתי התאונות שאירעו לו.
התובע נשאל עוד על מועד בדיקתו על ידי המומחה מטעמה של הנתבעת, פרופ' קליגמן, ואישר את המועד המופיע בחוות דעתו של זה, ובמילים אחרות התובע אישר כי הוא נבדק על ידי פרופ' קליגמן ביום 2.10.2011.

10. בתום חקירת התובע, העלה בא כוחו את סיכומיו בעל פה וציין כי עסקינן בפוליסת ביטוח שהינה הסכם אחיד, אשר לפי הפסיקה יש לפרשה בצורה שאינה מקפחת את המבוטח.

ב"כ התובע המשיך וטען כי, במקרה זה מוטלת היתה על הנתבעת החובה לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין מלוא התקופה בה הוא היה באי כושר, וכי יש לקחת בחשבון את העובדה שהתובע נבדק על ידי המומחה מטעמה של הנתבעת, לאחר שתמה תקופת אי הכושר, ולא בזמן אמת כשהתובע סבל וניתנו לו אישורי מחלה.

11. ב"כ הנתבעת טען בסיכומיו כי במקרה זה המדובר בשתי תאונות רצופות מבחינת מועד התרחשותן, וכן המדובר באותו איבר שנפגע, אולם התובע לא טרח להודיע על כך לנתבעת בניגוד לקבוע בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981.

זאת ועוד סיכם ב"כ הנתבעת וציין כי, במקרה זה המדובר בתאונת דרכים המהווה גם תאונת עבודה, אשר הפוליסה אינה מכסה אותה.

בכל הנוגע לבדיקתו של התובע על ידי המומחה מטעמה של הנתבעת , ציין ב"כ הנתבעת כי דבר זה מתחייב מלשון הפוליסה הקובעת כי דרגת אי כושר ו/או נכות תקבע על ידי מומחה מטעם המבטח ועל חשבונו.

12. לאחר שמיעת עדותו של התובע ושקילת טענותיהם לכאן ולכאן של בעלי הדין, שוכנעתי כי דין התביעה דחייה. בהתאם להוראת תקנה 214טז(א) ל תקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד – 1984, הנימוקים לפסק הדין יובאו להלן באופן תמציתי.
אין חולק בין הצדדים, כי לתובע שולמו על ידי הנתבעת תגמולי ביטוח, בגין תקופת אי כושר , החל מיום 16.11.2010 וכלה ביום 31.1.2011. המחלוקת אם כן, הינה בשאלה האם מגיע לתובע תשלום תגמולי נוספים מעבר לתגמולים ששולמו לו כאמור על ידי הנתבעת וליתר דיוק, עד ליום 31.7.11?

13. ככלל, בשעה שעסקינן בשאלה של פרשנות של פוליסת ביטוח, ומקום בו לשון הפוליסה ניתנת לכמה פירושים, מפעילה הפסיקה לרוב את כלל הפירוש נגד המנסח, בין לעצמו ובין במשולב עם כלל הפרשנות התכליתית [ע"א 779/89, שלו נ' סלע חב' לביטוח, פד"י מח [1] 221, 228 – 230]. התוצאה המעשית הינה קבלת הפרשנות המיטיבה עם המבוטח.

במקרים אחרים, בדומה למקרה בו עסקינן בפוליסה שלשונה ברורה ואינה ניתנת לכמה פירושים , למעשה לא עולה כל שאלה פרשנית.

על הדרך בה יש לפרש פוליסת ביטוח עמד בית המשפט המחוזי בנצרת בפסק הדין שניתן בע"א 231/09 הכשרת היישוב חב' לביטוח בע"מ נגד אחמד אמארה ואח', שם נקבע:

"בהתאם להלכה הפסוקה, מקום שלשון החוזה בגיזרה השנויה במחלוקת הייתה רב-משמעית, כשאחת מהמשמעויות הנסבלות מבחינה מילולית היא זו אשר לה טוען המבוטח, יוביל ישומו של עיקרון כיבוד הציפיות הסבירות של המבוטח לפירוש החוזה בהתאם לנטען על ידיו. עוד נפסק, כי במקרים של ספק יש להעדיף את הפירוש התומך בזכאותו של המבוטח (ראו: רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ. סהר חברה לביטוח בע"מ)".

14. הגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה

סעיף ההגדרות בפוליסה מגדיר את המונח "מקרה ביטוח', באופן הבא:

"חבלה גופנית כתוצאה מאירוע פתאומי בלתי צפוי מראש, אשר נגרמה למבוטח במישרין מהפעלת כוח פיזי, על ידי גורם חיצוני גלוי לעין- ובתנאי שהסיבה היחידה הישירה והמיידית לחבלה הגופנית האמורה היא עצם הפעלת הכוח האמור (ולא כל סיבה אחרת, לרבות פסיכולוגית וגם או אמציונלית) אשר בלי תלות בגורם אחר..."

עוד עולה מהפוליסה כי, סייגים לחבות המבטח, הינם מקרים של ליקוי גופני או מחלה שהיה למבוטח קודם למקרה הביטוח (סעיף א', עמ' 28 לפוליסת הביטוח).

בנסיבות המקרה דנן, עלה מעדותו של התובע כי בתאונה השניה נפגע אותו איבר בכוף שנפגע במסגרת התאונה הראשונה. בנסיבות אלו, ובשים לב לסייג הנ"ל, מוטלת היתה על התובע החובה לדווח לנתבעת פרט מהותי זה ולא להסתירו ממנה.

15. בנוסף לאמור, עלה מחומר הראיות שהונח לפני כי בגין התאונה השניה, הגיש התובע תביעה למל"ל במסגרתה ציין כי המדובר בתאונת עבודה . (ראו לעניין זה נ/2 טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה בגין תאונת עבודה מיום 15.11.2010).

התובע נשאל על מהות התאונה בחקירתו הנגדית ולהלן מובא הקטע הרלבנטי בעדות המדבר בעד עצמו:

"ש. אמרת קודם שפנית למל"ל בעקבות התאונה מיום 15.11 ת. כן, הגשתי תביעה לנכות. לא הכירו לי" (שורה 24-25, עמ' 8 לפרוטוקול).

ככל שעסקינן בתאונת עבודה צודקת הנתבעת בטענת ה לפיה אין זו עונה להגדרת הפוליסה לעניין התאונות האישיות, לפיכך במקרה זה לא חלה עליה חבות.

16. זאת ועוד לדידה של הנתבעת, ענייננו בתאונת דרכים אשר התובע הגיש בגינה תביעה לחברה המבטחת את הרכב "אליהו בע"מ" לפיכך, אין להחיל במקרה זה את ביטוח תאונות אישיות. אכן, שוכנעתי כי במקרה זה צודקת הנתבעת, וזאת לאחר ששמעתי את עדותו של התובע, אשר הוא בעצמו ציין כי התאונה אירעה "לא אמרתי שהרכב נפגע, האוטו היה מונע, ירדתי ונפגעתי ביד" (שורה 11, עמ' 9 לפרוטוקול).

לא אחת נקבע כי, במקרה של פוליסת ביטוח, השיקולים אחרים, ועוסקים באיזון בין סיכונים שונים שנוטלת על עצמה חברת ביטוח, כעסק כלכלי לכל דבר. הפרמייה אותה נדרש המבוטח לשלם, אמורה לגלם את מכלול הסיכונים, אותם נוטלת על עצמה חברת הביטוח. מערכת היחסים בין מבטח למבוטח מבוססת על מערך זה של איזונים, כשהמבטחת מציבה סייגים לאחריותה. הסייגים לאחריות במקרה של תאונת עבודה שונים מהסייגים לאחריות במקרה של ביטוח (וראה מחוזי (תל אביב) ע"א 1888/94 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' יוסף ויטריאול, דינים מחוזי, כרך כו (7) 532).

17. כך בנוגע לבדיקתו של התובע, וקביעת דרגת נכותו על ידי המומחה מטעמה של הנתבעת. בעניין זה, מעיון בפוליסה עולה כי : "קביעת הנכות הרפואית נעשית על ידי רופא מטעם המבטח ועל חשבונו, ותיקבע על פי המבחנים הרלבנטיים שנקבעו לפגיעה מהסוג הנדון..." (עמ' 30 לפוליסה, פרק ח', סעיף 1).

על מנת להוכיח את טענותיו בנוגע לאי כושר, צירף התובע מטעמו אישורי מחלה (הוגשו וסומנו כמקשה אחת, ת/1) .

הוראות תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984, משולבת עם הוראות סעיפים 24-25 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971, מאפשרות הוכחת עניין שברפואה, לאו דווקא דרך הבאת חוות דעת מומחה רפואי, אלא גם על ידי הבאת תעודת רופא ובלבד שתעודה זו תכיל את פרטי הרופא, והצהרתו כי בדק את התובע וכן הצהרה כי התעודה ניתנה לצורך הגשתה לבית המשפט כראיה, זאת ועוד צריך לציין כי הרופא הוזהר להצהיר את האמת וכי ידוע לו היטב שדינה של תעודה זו כדין עדות שבשבועה.

אולם מעיון באישורים הרפואיים אשר צורפו על ידי התובע, עולה כי האישורים אינם ממלאים אחר הדרישות הנ"ל. בנוסף, ולא פחות חשוב, חלאישורים הללו מיועדים למוסד לביטוח לאומי בלבד, ועל גבי החלק השני מופיעה הערה המציינת ב'רחל בתך הקטנה', כי המסמך אינו בתוקף עבור מוסדות משפטיים , לפיכך אין מקום להסתמך על אישורים אלה כדי להוכיח את טענותיו של התובע.

בענייננו התובע נבדק על ידי ד"ר קליגמן מומחה מטעם הנתבעת, כפי שמוסכם בין הצדדים בפוליסת הביטוח, אשר קבע כי התובע היה באי כושר זמני מלא לתקופה של חודש וחצי. התובע כאמור ביקש לסתור את קביעתו של המומחה, ועל מנת לעשות כן היה עליו לנקוט בדרך הקבועה בחוק ובתקנות, אך הוא לא עשה כן.

ככל שהתובע ביקש לסתור את קביעתו של המומחה מטעמו, ולהוכיח לפני בית המשפט כי אכן הוא היה מצוי בתקופת אי כושר לעבוד עד ליום 31.7.2011, היה עליו לתמוך זאת בחוות דעת מומחה מטעמו.

18. על כן נמצא שהתובע לא השכיל להוכיח, כי אכן היה בתקופת אי כושר כמפורט בתביעתו. מנגד, עלה בידי הנתבעת להוכיח קוימם של מספר סייגים בפוליסה הפוטרים אותה מן החובה לשלם לתובע תגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

בפועל וחרף טענותיה הנ"ל, שהוכחו על ידה כאמור, שילמה הנתבעת לתובע בגין התקופה שבה שהה התובע באי כושר עבודה, תגמולי עד ליום ובנסיבות העיין אין מקום לחייב את הנתבעת לשלם לתובע מאומה מעבר לסכום האמור.

לסיכום:

19. מכל האמור לעיל עולה, כי דינה של תביעה זו להידחות וכך הנני מורה.

התובע ישלם לנתבעת הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 2,500 ₪.
סכום ההוצאות האמור ישולם על ידי התובע לנתבעת תוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין, אחרת – ישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד תשלומו המלא בפועל.

המזכירות תמציא העתקים לצדדים.

ניתן היום, א' כסלו תשע"ה, 23 נובמבר 2014, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: אפרים זרור
נתבע: הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: