ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין דורון קופרפיש נגד כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ :


בפני כבוד השופט יובל גזית

התובע

דורון קופרפיש

נגד

הנתבעת

כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1. לפניי בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה מן הטעם שהנימוקים המפורטים בהם לא פורטו במכתב הדחיה של המבטחת, בהתאם להלכת רע"א 10641/05 הפניקס נ' אסולין (4.5.06).
מכתב הדחיה צורף לבקשה.
2. התובע הגיש את התביעה הנדונה לקבלת פיצוי בגין מצב סיעודי בעקבות ארוע שגרם לנזק מוחי בהתאם לפוליסת ביטוח של הנתבעת.
3. הצדדים העלו את טיעוניהם, לאור ההלכות אשר שללו מן המבטחת את האפשרות להעלות בכתב הגנתה טענות שלא פורטו בהודעה על דחיית תביעת המבוטח.
4. בפסק הדין בעניין רע"א 10641/05 הפניקס נ' אסולין, (מיום 4.5.06 פורסם בנבו) נקבע כי להנחיות המפקח על הביטוח (מיום 9.12.98 ו – 29.5.02) לעניין חובת מבטחת להודיע למבוטח מלוא עמדתה באשר לתביעתו בהזדמנות הראשונה, לרבות הסנקציה של מניעות מלהעלות טענות נוספות בשלב מאוחר יותר, ניתן תוקף על ידי בתי המשפט במסגרת תובענות לתגמולי ביטוח.
בית המשפט עיגן את חובתה של המבטחת ליידע את המבוטח בכל טענות הדחיה.
נקבע כי הנחיות המפקח לא קבעו נורמה חדשה אלא העלו על הכתב את אחד מההיבטים והנגזרות של חובת התום הלב. עוד נקבע בפסק הדין כי לחברות הביטוח די משאבי כסף וזמן כדי להיערך לכך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא רציניות ומבוססות. ככל שנשמטה מהמבטח טענה כלשהי, הרי שזו אחריותו בלבד והוא כבול בכתב הגנתו אל הטענות שנטענו במכתב הדחיה.
כמו כן במכתב הדחייה אמור להיות מצוין באופן פשוט וחד משמעי מדוע נדחית תביעת המבוטח.
לעניין זה ראה רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח נ' דוד אייש (8.7.14) שם נאמר:
"ככל שהרציונל העומד בבסיס הנחיית המפקח למסור בהזדמנות הראשונה "את מלוא עמדתה" של המבטחת הוא, בין היתר, לאפשר למבוטחים או לניזוקים (הצדדים השלישיים) להתמודד עם טענות המבטחות ולשקול את צעדיהם בטרם פניה לבית משפט, הרי שמענה לקוני ועמום זה אינו עומד בהנחיות המפקח......בהיעדר הכוונה או פירוט במכתב הדחייה לא ניתן להגשים את מטרת הנחיות המפקח, וביניהן, הרצון לאפשר לתובע להתמודד עם טענות המבטחת או לשקול את צעדיו הבאים. ההנחיה מבטאת מגמה ברורה ומבורכת של הגנה על ציבור המבוטחים מפני מצב של פערי מידע באשר לעמדתה האמיתית והמפורטת של חברת הביטוח, כדי לאפשר בחינת אופן ההתמודדות עימה...."
עם זאת נפסק לא אחת כי ניתן להעלות טענות מסוימות המהוות הרחבה, פירוט או טענות משנה של טענות הדחיה ראה החלטה מיום 28.9.08 ת"א ( שלום תל אביב) 56231/07 אפרים אהרן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ.
5. במקרה שלפניי הובעה הסכמת הנתבעת למחוק חלק מן הסעיפים, סעיפים 19-29, ולפיכך אני מורה על מחיקתם מכתב ההגנה.
6. באשר לסעיפים שנותרו, לאור הלכות אלה אבחן את הסעיפים שנתבקש למחקם מכתב ההגנה:
במכתב הדחיה מיום 6.9.12 צויין :
"...דחיה מחמת אי קיום מקרה הביטוח הינו:
"הגדרת בעל צורך סיעודי
מבוטח ייחשב כסיעודי:
אם כתוצאה מליקוי קבוע אשר בגינו הוא נזקק לעזרה ממשית יומיומית, אשר אינו מסוגל לבצע עצמו 3 מתוך 6 הפעולות..."
לא נמצא כי ענית על הגדרת בעל צורך סיעודי על פי תנאי הפוליסה שברשותך..."
"ממצאי הבדיקות שנערכו לך כדלקמן: הערכה קוגנטיבית שיקומית מיום 7.8.12 עולה, כי קיים קושי בפעולות הבאות: מעברים, הלבשה ורחצה.. כמו כן אינך עונה להגדרת תשוש נפש... למרות זאת, בהתאם למידע שהתקבל בחברתנו, עולה כי אינך עונה על הגדרת מקרה הביטוח..."
מבחינת נוסח סעיפי מכתב הדחיה ונוסח סעיפי כתב ההגנה מצאתי כי תוכן סעיפי כתב ההגנה תואם את האמור במכתב הדחיה ולכן לא מצאתי לנכון להורות על מחיקת סעיפים אלה.
למעלה מן הצורך אפרט את הטענות: הטענה לסעיף א בעמוד 1 לכתב ההגנה הכחשת הכיסוי הביטוחי נכללת ב"דחיה מחמת אי קיום מקרה הביטוח", "אינך עונה על הגדרת מקרה הביטוח"
כן המילים " הכחשת כיסוי ביטוחי בהתאם לקבוע בפוליסה על תנאיה, מגבלותיה והחרגותיה " נכללות במילים אלה שבמכתב הדחיה.
כן " בהתאם לשקלול הערכה תפקודית שבוצעה לתובע.." כלולות במכתב הדחיה.
7. יחד עם זאת באשר לטענה של " העדר יריבות" אני מקבל את טענת התובע ומורה על מחיקת מילים אלה מכתב ההגנה באשר לא נזכרה במכתב הדחייה.
8. אשר על כן אני קובע כדלקמן:
סעיפים 19-29 נמחקים מכתב ההגנה.
המילים העדר יריבות שבסעיף א לכתב ההגנה יימחקו.
אין צו להוצאות.

ניתנה היום, א' כסלו תשע"ה, 23 נובמבר 2014, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: דורון קופרפיש
נתבע: כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: