ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין מנחם לויצקי נגד הראל חברה לביטוח בע"מ :

בפני כבוד ה שופטת מי-טל אל-עד קרביס

התובע
מנחם לויצקי
ע"י ב"כ עו"ד יחיאל ועו"ד עקיבא

נגד

הנתבעת
הראל חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד שירזי

החלטה

(בבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה)

1. תביעה זו עניינה קבלת תגמולי ביטוח בהתאם ל פוליסת ביטוח תאונות אישיות ואובדן כושר עבודה שנרכשה מהנתבעת בשנת 1993. בקצירת האומר, התובע טוען כי בשנת 2004 בעקבות מה שהגדיר "תאונה אישית" (לאחר מכן התברר כי מדובר ב מריבה במקום עבודתו) לקה ב אירוע מוחי שלאחריו נותר משותק ומרותק לכיסא גלגלים – נכה בשיעור של 100% ובאובדן כושר עבודה מלא . מצבו זה מזכה אותו בסכומים שונים על פי הפוליסה המגיעים כדי 370 אלף ₪, בצרוף הפרשי הצמדה וריבית. כך התובע.

2. בראשיתה, התביעה הוגשה בסדר דין מקוצר, וצורפו לה 3 מסמכים בלבד: (א) דוח שנתי למבוטח משנת 2009 (הפוליסה עצמה לא צורפה לכתב התביעה); ( ב) מכתב מהמוסד לביטוח לאומי ממנו עולה כי נקבעה לתובע דרגת אי-כושר יציבה בשיעור של 100% וקצבת נכות בשיעור של 100% החל מחודש יולי 2006; (ג) תכתובות בין התובע לבין הנתבעת מהן עלה כי הנתבעת הסכימה להאריך את המועד לעניין התיישנות עד ליום 15.9.13.

3. הנתבעת מצידה הגישה שלוש בקשות: למחיקת כותרת, למתן רשות להתגונן ולמחיקת התביעה בהעדר עילה. אף כי בפועל נחקרה נציגת הנתבעת על תצהירה אשר תמך את הבקשה למתן הרשות להתגונן, מבין שלוש הבקשות אותן הגישה הנתבעת, קיבלתי את זו שעניינה מחיקת הכותרת (ראו החלטתי מיום 21.4.14). משום כך התייתר הצורך להכריע בבקשת הרשות להתגונן. ולאחר כל אלה, הנתבעת הגישה כתב הגנה וטענה טענות שונות.

4. מכאן בקשתו של התובע - למחוק "כל טענה בכתב ההגנה החורגת מגדר הטענות אשר הועלו על ידי המשיבה כבר בהזדמנות הראשונה, ובפרט את סעיפים א, ד, 3 ו – 5 לכתב ההגנה ". על שום מה ? כזכור, המצהירה מטעם הנתבעת נחקרה במסגרת בקשת הרשות להתגונן. היא נשאלה שאלה אחת ויחידה ממנה התברר כי הנתבעת שלחה לתובע מכתב דחייה עוד ביום 29.11.04 (להלן: "מכתב הדחייה"). במכתב זה, שצורף לראשונה לבקשה שלפני, נאמר: "בהמשך לתביעתך.... בגין אי כושר לעבודה מיום 1.9.04-9.5.04 .... ימים שנתבעו: 116 – נדחה. אי כושר לעבודה כתוצאה ממחלה אינו מבוטח בבטוח זה " (להלן: "מכתב הדחייה"). [הדגשה איננה במקור].

לטענת התובע, על פי הנחיות המפקח על הביטוח, על מבטחת לפרט את נימוקי דחיית התביעה בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן לא תוכל במועד מאוחר יותר להבנות מנימוקים נוספים שיכולה היתה לטעון בהזדמנות הראשונה. להנחיות אלו, כך על פי הפסיקה, תוקף מחייב. לפיכך, יש למחוק לפחות ארבעה סעיפים מכתב הגנתה של הנתבעת החורגים מגדר מכתב הדחייה אשר גוזר את המחלוקת בין הצדדים, הא ותו לאו.

6. בתגובתה, טוענת הנתבעת כי לאחר שהתובע קיבל את מכתב הדחייה הוא היה מעוניין להוכיח כי מצבו אינו בגדר "מחלה", ועל כן פנה למוסד לביטוח לאומי כאשר בד בבד הוא פונה גם אליה בבקשות חוזרות ונשנות לקבל ארכה לתקופת ההתיישנות של תביעתו. היא מצידה האריכה את תקופת ההתיישנות מידי פעם ובמשך כתשע שנים, עד ליום 15.9.13, שכן היה ברור כי ההארכות החוזרות ניתנו לתובע על מנת שיוכל לערער את החלטתה ואילו היא תוכל לברר את תביעתו כאשר ימציא מסמכים מספקים בעניינו. במכתב הדחייה היא נימקה את דחיית תביעתו בכך כי לדידה מצבו נובע ממחלה גרידא, ושאלת "התאונה" לא התבררה ולא הוכחה על ידי התובע. עוד היא מוסיפה וטוענת לפני כי במסגרת הגנתה היא רשאית לטעון כל טענה הנובעת מהפוליסה, כגון : שעור נכות מתואם, גובה התגמול וכ ד'. אשר להנחיות המפקח על הביטוח - להם עצמם יש סייגים, ואף הפסיקה הוסיפה כי יתכנו נסיבות חריגות שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר למכתב הדחייה (כגון: מרמה של מבוטח) ואין מדובר ברשימה סגורה. ובכל מקרה, מחיקת טענות ההגנה היא דבר שבשיקול דעתו של בית המשפט ואין למחוק טענות באופן אוטומטי.

לאחר שעיינתי בתיק בית המשפט, בבקשת התובע, בתגובת הנתבעת ותשובת התובע עליה, הנני מקבלת את בקשת התובע, אם כי רק בחלקה.

דיון

7. המפקח על הביטוח מתמנה מכוח חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א – 1981 (להלן: " חוק הפיקוח"). בין התחומים לגביהם הוא מפעיל סמכויותיו נמצא גם ברור תלונות הציבור בגין פעולתה של חברת ביטוח או פעולתו של סוכן ביטוח. המפקח מוסמך ליתן הוראות על תיקון ליקוי שהעלה הברור, בין ביחס לאותו מקרה שעליו באה התלונה בין על דרך הכלל (בג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, 640-642 (2001)). לאור תכלית חוק הפיקוח – תכלית צרכנית מובהקת המבקשת להגן על מבוטחים מפני כוחה של חברת ביטוח ולאזן את חוסר השוויון ביניהם – פורשה סמכות המפקח באופן רחב (ראו גם רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (2006) בפסקה ד(2) על האסמכתאות הנזכרות שם (להלן: " פרשת אסולין")).

8. ההנחיות אותן מוציא המפקח מכוח סמכותו האמורה אומצו בפסיקת בית המשפט כבעלות תוקף (ראו רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח נ' אייש (2014) ב פסקה 9 (להלן: "פרשת אייש"), פרשת אסולין בפסקה 5 , אך גם הערתה של כבוד השופטת חיות ברע"א 3735/14 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' קסליו ארועים בע"מ (2014) בפסקה 8) (להלן: " פרשת קסליו")).

9. שתים הן הנחיות המפקח על הביטוח עליהן מבקש התובע לסמוך טענותיו:

א. האחת, מתאריך 9.12.98, הקובעת כי מבוטח או צד שלישי המגיש תביעתו לחברת הביטוח צריך לקבל את מלוא עמדתה בנוגע לכל עילות תביעתו, ובכתב. ככל שנדחית התביעה, על חברת הביטוח לפרט את כל נימוקי הדחייה, בהזדמנות הראשונה. כל נימוק שיכולה היתה להעלות בהזדמנות הראשונה ולא עשתה כן, היא לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר.

ב. השניה, מתאריך 29.5.09, ובה חזרה על ההנחיה הקודמת תוך שהובהר (או סויג) כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם חברת הביטוח לא יכולה היתה לדעת עליהן במועד בו דחתה את התביעה (ראו ההנחיות שצורפו כנספח ב' לבקשה).

10. הנחיות המפקח הן ביטוי ל חובת תום הלב המוטלת על צד לחוזה ובכלל זה על חברת הביטוח ומשקפות גם אמת מידה של יעילות משפטית, שכן מבוטח המקבל את עמדתה הברורה והמנומקת של חברת הביטוח יכול לכלכל צעדיו ולהעריך סיכויו וכדאיות הגשת תביעתו לבית המשפט (פרשת אסולין, בפסקאות ד(3)-ד(4)).

11. כאמור, הפסיקה אימצה את ההנחיות, אך סייגה את הסנקציה המוטלת על חברת הביטוח למספר מקרים נוספים: כך, ההנחיות לא תיושמנה כאשר הצדק זועק כנגד יישומן, למשל ביחס לטענת מרמה של המבוטח ( שם, בפסקה ד(6)). עוד נמצאנו כי כאשר מבקש מבוטח להוסיף לפוליסה מה שאין בה, מלכתחילה – תוכל חברה הביטוח לטעון בעניין (רע"א 4339/08 עזבון המנוחה סלים, ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (2008) ). חברת הביטוח תוכל לטעון גם בקשר עם תניה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, כאשר קיום תנאי זה היה ברור וגלוי לעין ( שם, בפסקה יג מפי כבוד השופט רובינשטיין, אך השוו לפרשת אייש מפי כבוד השופט זילברטל בפסקה 11). כמו כן, מקום בו כטענת סף, בתום לב, העלתה חברת הביטוח טענה כי הפוליסה כבר עברה מן העולם לפני קרות האירוע הביטוחי וזאת מחמת אי תשלום פרמיה על ידי המבוטח היא איננה צריכה לטעון טענות נוספות, אלא אם כן כבר באותו מועד יש בידה עובדות נוספות היכולות לבסס עילת דחייה חלופית, שאז מן הראוי כי תעלה גם אותן (פרשת קסליו, בפסקה 8).

הרשימה איננה סגורה ויתכנו נסיבות, חריגות, בהן יורשה לחברת הביטוח להעלות טענות נוספות בבית המשפט מעבר למה הנטען על ידן במקור בתשובתן למבוטח ( פרשת אסולין, בפסקה 6).

12. לענייננו;

א. סעיף א' לכתב ההגנה

וזו לשונו של הסעיף: - "בפתח הדברים תטען התובעת כי תביעתו של התובע מעולם לא נבדקה, וזאת מאחר והאחרון ו/או ב"כ מעולם לא פנו בדרישה לנתבעת, אם לנכות ו/אם אם לאובדן כושר עבודה , הנתבעת תטען כי המשיב פנה למשרדיה רק בבקשות חוזרות ונשנות למען זו תכיר בתקופת התיישנות מאוחר, הא ותו לאו, כאשר לבסוף פנה ישירות בתביעה משפטית. על כן מקום שבו לא הוגשו מלוא המסמכים לברור התביעה כנדרש בדין ואף בתנאי הפוליסה וממילא זו לא נדחתה על ידה, תטען המבקשת כי אין כל מקום לפסוק למשיב הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד שעה שבחר לנהל תביעתו בבית המשפט תחת פניה ישירה למבקשת על מנת שתבחן הדרישה בהתאם". [הדגשה איננה במקור]

אומר מיד, טענה זו עומדת בסתירה למכתב הדחייה לפיו תביעתו של התובע בגין אובדן כושר עבודה נדחתה. חזקה על הנתבעת כי לפני שכתבה את מכתב הדחייה בדקה היטב את תביעתו, ומסקנתה היתה כי מקור הפגיעה הינו במחלה ולא בתאונה כהגדרתה בפוליסה. על כן, לא ברור אילו מסמכים ציפתה הנתבעת לקבל במהלך השנים בהן נתנה לתובע ארכות לעניין התיישנות, שהרי היא עצמה כבר בדקה והכריעה – אין כיסוי ביטוחי.

לפיכך, סעיף א' ימחק מכתב הגנתה של הנתבעת.

ב. סעיפים ד ו – 3 לכתב ההגנה

בסעיף ד' נטען: - "כמו כן תבהיר הנתבעת כי בכל מקרה גם לו היה פועל התובע כדין ומוכיח טענותיו לנכות כלשהי, הרי שגם כך איננו עומד בדרישת הסף של הפוליסה, קרי "אובדן מוחלט אנטומי או תפקודי, של איבד או גפה או חלקיהם הנגרם במשך התקופה על ידי תאונה, תוך 12 חודש מיום קרותה". [הדגשה במקור]

סעיף 3, שמחיקתו על ידי התובע מתבקשת גם היא, דומה במהותו לסעיף ד' ומעגן את טענת הנתבעת כי התובע אינו עומד בהגדרת "תאונה" ו"נכות צמיתה" בהתאם לפוליסה.

סעיפים אלו לא ימחקו מכתב ההגנה. שהרי, זו ליבת טענותיה של הנתבעת – כי האירוע – שהתובע בחר להציגו ב כתב התביעה אופן לאקוני במילים כ"ארעה לתובע תאונה אישית" - אינו אירוע "תאונה" אלא אירוע תחלואה גרידא. אשר לשאלה האם עובר לדחיית התביעה בדקה הנתבעת את התובע ביחס לקיומה של נכות צמיתה כן-או-לא, הרי זו שאלה שבעובדה , שלא ניתן ליתן עליה מענה בשלב זה. ברי, כי אם יתברר במהלך הדיון גופו ומתוך הראיות שתוגשנה כי היו בידי הנתבעת ממצאים לגבי נכותו של התובע, אם לפני האירוע אם בעקבותיו, והיא לא טענה אותם באותו מכתב דחיה, שוב לא תוכל לטעון זאת עתה ( השוו פרשת קסליו, בפסקה 9).

ג. סעיף 5

הנתבעת מכחישה כי נותרה נכות כלשהיא אצל התובע. עוד היא טוענת כי בכל מקרה, גם אם יש לתובע נכות, היא כפופה לתנאי הפוליסה באופן שבו אם יש לו נכות קודמת, שעורי נכותו יקוזזו מהזכאות לפי הפוליסה. טענות אלו לא תמחקנה בשלב זה, אך כאמור לעיל, ככל שימצא במהלך ברורה של התביעה כי לנתבעת מידע וממצאים נוספים אשר יכולה היתה כבר בשנת 2004 לנמק דחיית התביעה בהם, היא לא תוכל לטעון זאת במסגרת ההליך המשפטי שלפני .

טענות נוספות בסעיף 5 כתקרה לתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה ופרק זמן מקסימלי לתשלום לא תמחקנה. שהרי, גם לו היתה הנתבעת מקבלת את תביעתו של התובע במלואה, ממילא היה התובע כפוף לכל התנאים הללו.

סוף דבר;

13. סעיף א' מכתב ההגנה של הנתבעת – ימחק.

סעיפים ד, 3, ו – 5 – ככל שעניינם הטענה כי מדובר במחלה ולא בתאונה – הם לא ימחקו מכתב ההגנה. ככל שעניינן של הטענות מתייחס לקיומה של נכות בגין האירוע ( אם בכלל) ושיעורה ו/או קיום נכות קודמת (אם בכלל) ושיעורה – הן לא תמחקנה בשלב זה מכתב ההגנה.

סעיף 5 – טענות בקשר עם תקרת הפיצוי, ומגבלת זמן במסגרתה ניתן להעניק פיצוי – לא ימחקו.

הנתבעת תישא בהוצאות התובע בסכום של 1,500 ₪, לתשלום בתוך 30 ימים מהיום.

המזכירות תמציא החלטתי זו לב"כ הצדדים.
ניתנה היום, כ"ט חשוון תשע"ה, 22 נובמבר 2014, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: מנחם לויצקי
נתבע: הראל חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: