ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין עודאי תפאל נגד כלל חברה לביטוח בע"מ :

בפני כבוד השופטת שאדן נאשף-אבו אחמד

תובעים
1.עודאי תפאל
2.זוהיר תפאל
3.אודיאט תפאל

נגד

נתבעת

כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

רקע

לפניי תביעה כספית שעניינה תשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע, לטענתו, עקב נפילה משובר גלים בחוף 'בת גלים' בחיפה שארעה ביום 23.06.2007 (להלן: "התאונה").

במועדים הרלוונטיים לתובענה הנפיקה הנתבעת פוליסת ביטוח מסוג תאונות אישיות לתלמידים המכסה את אירוע התאונה דנן (להלן: "הפוליסה").

עקב התאונה פונה התובע לבי"ח "כרמל" בחיפה כשהוא סובל משבר בצוואר עצם הזרוע בכתף שמאל. התובע אושפז, נותח ועבר שחזור פתוח של השבר וקיבוע ע"י מסמרי מתכת. לאחר שישה ימי אשפוז שוחרר התובע לביתו כשהוא מצווה למנוחה ומעקב.

התובע תמך את תביעתו בחוות דעת של מומחה אורתופד מטעמו, ד"ר האשם קאסם, אשר קבע כי לתובע נותרה עקב התאונה נכות רפואית צמיתה משוקללת בשיעור 19% לפי הפירוט כדלקמן: 10% בגין הגבלה בתנועות כתף שמאל מותאם לפי סעיף 35 (1) (ב) לתקנות המל"ל ו – 10% בגין צלקת בהתאם לסעיף 75 (1) (ב) לתקנות.

התובע ביקש לחייב את הנתבעת לשלם לו פיצויים עבור נכות צמיתה בשיעור 10%, עבור ימי אי כושר בעבר וכן ימי אשפוז.

התובע נבדק ע"י פרופ' שטהל, מומחה לכירורגיה אורתופדית מטעם הנתבעת, אשר קבע כי כתוצאה מהתאונה נותרה לתובע נכות רפואית בשיעור של 5% לצמיתות בגין ההגבלה בכתף שמאל לפי סעיף מותאם 41 (1) ד' לתקנות המל"ל.
הנתבעת ביקשה לדחות את התביעה מהטעם שאין, לטענתה, כיסוי ביטוחי בקשר לנכות הצמיתה שנקבעה לתובע, שכן מדובר בנכות פלסטית אסתטית שאינה מכוסה בפוליסה ואשר חורגת במפורש מתחולת הפוליסה.

באשר לימי ההיעדרות מבית הספר, טענה הנתבעת כי התובע לא עמד בתנאי הפוליסה ולא נכנס לגדר המונח "נכות זמנית" כפי שהוגדר בפוליסה, ועל כן אין הוא זכאי לפיצוי בגין ראש נזק זה .

חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט

לנוכח הפערים בין חוות הדעת, מונה האורתופד, פרופ' ג רשון וולפין, כמומחה מטעם בית המשפט (להלן: "מומחה בית המשפט"), אשר קבע בחוות דעתו כי "הממצאים בבדיקתו מורים על קיומה של הגבלה בדרגה קלה בטווח התנועות של כתף שמאל, כאשר הוא מסוג להרמה אקטיבית הרבה מעבר לשכמה, כל זאת ללא גרעון ניאורולוגי אובייקטיבי. גם בדיקת EMG והולכה עצבית נמצאה תקינה. בצילומי הרנטגן של הכתף השמאלית מודגם מצב שלאחר שחזור שבר בצואר כירורגי של עצם הזרוע אשר התחבר היטב בסטייה מזערית, ללא שינויים ניווניים תוך פרקיים. ההגבלה הקלה בתנועות כתף שמאל תואמת לאמור בסעיף 41 (4) (א) לתקנות המל"ל אשר אינו מזכה בנכות".

עוד מוסיף מומחה בית המשפט בהתייחסו לצלקת כי :

"3. נמצאת צלקת ניתוחית באורך 8 ס"מ שהחלימה בצורה מכוערת באיזור דלטופקטורלי וכן מספר צלקות קטנות שהחלימו בצורה מכוערת – מקום הכנסת מסמרי הקיבוע.

לסיום העריך מומחה בית המשפט את נכותו הצמיתה של התובע כתוצאה מהתאונה כדלקמן:

"4. לאור כל האמור לעיל הנני בדעה שמצבו הרפואי של תפאל עודאי תואם כיום, בגין הגבלות כתף שמאל לאחר שבר בראש הזרוע עם צלקת מכוערת, לדרגת נכות צמיתה בשיעור של 10%, לפי סעיף 75 . (1). (ב) לתקנות המל"ל".

גדר המחלקת

אין עוד מחלוקת בין הצדדים, כי התובע היה תלמיד בית ספר במועד אירוע התאונה נשוא התביעה (ראו הודעת הנתבעת מיום 06.03.13).

אין גם חולק באשר להיות התובע מוטב בפוליסת תאונות אישיות לתלמידים אצל הנתבעת.
מחלוקתם העיקרית של הצדדים נסובה אודות זכאותו של התובע לפיצוי על פי הפוליסה בגין אירוע התאונה נשוא התובענה.

למקרא סיכומי הצדדים עולה, כי שלוש הן השאלות אשר נותרו במחלוקת בין הצדדים והצריכות בירור והכרעה :

א. האם כתוצאה מהתאונה נותרה לתובע נכות המזכה אותו בפיצוי עפ"י תנאי הפוליסה ;
ב. האם זכאי התובע לפיצוי בגין אי כושר זמני ;
ג. האם זכאי התובע לפיצוי בגין ימי אשפוז.

נדון בסוגיות שבמחלוקת לפי סדרן.

דיון ומסקנות

הנכות המלאה ושיעורה

הצדדים אינם חלוקים באשר לקביעת הנכות הצמיתה בגין הצלקת שנותרה לתובע עקב התאונה נשוא תביעה זו ואשר שיעורה 10% לצמיתות , כפי חוות דעתו של מומחה בית המשפט.

הצדדים חלוקים ביניהם בשאלה אם נכות זו הינה בגדר "נכות בת פיצוי", כהגדרתה בפוליסה, המזכה את התובע בתגמולי ביטוח בשיעור כאחוז הנכות מסכום הביטוח הבסיסי בפוליסה שהינו 340,960 ₪, ובתוספת הצמדה למדד המחירים לצרכן.

התובע טוען, כי אין לראות בנכות בגין הצלקת שנקבעה לו עקב התאונה דנן נכות אסתטית בלבד, ולכן אין להחריגה מכלל הנכויות בנות הפיצוי על-פי הפוליסה, כטענת הנתבעת. בהקשר זה, סומך התובע את יתדותיו על קביעותיו של מומחה בית המשפט שאישר במהלך חקירתו, כי הנכות בגין הצלקת אינה נכות אסתטית בלבד, אלא נכות רפואית בעלת נפקות תפקודית.

ב"כ התובע מפנה בסיכומיו לפסיקה הנוקטת בגישה פרשנית מצמצמת בכל הנוגע לפירוש תניות פטור וחריגים לכיסוי ביטוחי בפוליסה. לשיטתו, יישום הכלל של פרשנות פוליסת ביטוח כנגד מנסחה על נסיבות המקרה שלפנינו, מוביל לקביעה שהחריג בפוליסה השולל פיצוי בגין נכות אסתטית גרידא, אינו חל במקרה של נכות משולבת המורכבת מנכות אסתטית ונכות תפקודית. לטענתו, לשון ההחרגה במילים "צלקות אסתטיות בלבד", ובמיוחד השימוש במילה "בלבד", מלמדים שאין כיסוי ביטוחי לצלקות אסתטיות בלבד, ורק על צלקות שאינן אסתטיות בלבד חל כיסוי ביטוחי. משכך, יש לשלם לתובע פיצוי הקבוע בפוליסה בגין צלקת מסוג זה.

מנגד, טוענת הנתבעת כי אין לחייבה בתשלום פיצוי לתובע בגין הנכות הפלסטית, באשר סעיף 2 לפוליסה מוציא מפורשות מתחולת הנכות בת הפיצוי "דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד". לטענתה, הנכות הפלסטית שנקבעה לתובע ע"י מומחה בית המשפט בגין הצלקת הינה בבחינת נכות אסתטית בלבד, כלשון הפוליסה, שאינה מקימה זכות פיצוי.

בתמיכה לעמדתו, מביא ב"כ הנתבעת בסיכומיו מדברי מומחה בית המשפט בעדותו, לפיהם הצלקת מביאה למגבלה רפואית של אפס אחוז בצידה (עמ' 39, ש' 22-27). לפיכך, אין הפוליסה מעניקה כיסוי ביטוחי לנכות זו ואין לפסוק בגינה כל פיצוי.

במחלוקת זו אני מעדיפה את עמדת התובע על פני עמדתה של הנתבעת, שכן לדידי אין מדובר בענייננו בנכות שהיא אסתטית גרידא, אלא בנכות רפואית בעלת אופי תפקודי המהווה 'נכות בת פיצוי' כהגדרתה בפוליסה.

הגדרת המונח "נכות" כפי שהיא מופיעה בסעיף 2 לפוליסה היא:

"דרגת אי – כושר פיזי על פי המבחנים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956 על כל תיקוניהם (להלן: "התקנות") ... ולמעט דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד..." (הדגשה הוספה – ש.נ.).

מומחה בית המשפט הבהיר היטב בעדותו, כי הנכות ניתנה לתובע בגין צלקת מכוערת ומכאיבה, כלשון סעיף 75 (1) (ב) לתקנות המל"ל, ובלשונו:

"ש. שאתה מקנה בסוף חוות דעתך 10% לפי 75.1 ב', מדובר על מכאיבות או מכוערות.
ת. זה בדיוק מה שיש לנו פה. יש לו צלקת מכוערת ואומר שזה כואב לו בכתף ואני נתתי לו נכות לפי סעיף זה שמדבר על צלקת מכוערת ...
ש. היא מכוערת וגם כואבת.
ת. בתקנה זו כתוב שהיא מכאיבה ומכוערת ואמרתי שהצלקת הזו יכולה לגרום לו לכאבים קודם אבל יש גם סיבות אחרות שיכולות לגרום לכאבים ודיברנו על זה קודם. אני מאשר פעם נוספת שלתובע סביר שיהיה לו כאבים בשינויי מזג אוויר והצלקת לא יפה ..." (עמ' 37, ש' 24 ואילך, ועמ' 38, ש' 1).

עוד ציין מומחה בית המשפט מפורשות בעדותו, כי הנכות בגין הצלקת אינה אסתטית אלא נכות רפואית בעלת אופי תפקודי.

ש. כסיכום ביניים ממה שעלה בחקירה שלך על ידי ב"כ התובע, אנו מבינים שהנכות בגין הצלקת שנתת היא נכות אסטטית.
ת. רפואית לכל דבר.
ש. קודם אמרת בחקירה שהצלקת לא מפריעה לתפקוד.
ת. לא אמרתי דבר כזה. אמרתי שאני לא יודע להגיד מה התרומה של הצלקת להפרעה בתנועות של הכתף אבל אמרתי שלצלקת יש תרומה מזערית אבל היא גם משתתפת בסיפור של הכאבים ולכן אני חושב שזו גם נכות רפואית ולא אסטטית" (הדגשות הוספו – ש.נ.) [ראו גם עדות מומחה בית המשפט בעמ' 39, ש' 1-9).

המומחה נשאל ע"י בית המשפט באשר לתרומה התפקודית של הצלקת, והלה השיב כי:

"לשאלת ביהמ"ש:
ש. כאשר אמרת תרומה משמעותית למה התכוונת.
ת. שאמרתי תרומה משמעותית התכוונתי שההגבלות שאנו רואים בתנועות הכתף, שלא מזכות באחוזי נכות נובעות רק מהצלקת והסברתי שיש עוד הרבה סיבות שיכולות לתרום למקרה שלנו כולל הצטלקויות שזה גם סוג של צלקת ואז ב"כ התובע המלומד אמר אתה מתכוון להידבקויות ואמרתי לו נכון, זה הכוונה לצלקת שנמצאת באזור הניתוח. אם שואלים אותי על פצע רגיל אז הייתי אומר צלקת אסטטית, אבל צלקת אחרי ניתוח עם הידבקויות וכל הנזק שהיה לשרירים ולרקמות כתוצאה מהחבלה והניתוח בעצמו למרות שמנסים למנוע ונכנסים דרך השרירים בהחלט יכולה לגרום לכאבים והגבלות. יכול להיות שיש לה תרומה" (עמ' 38, ש' 14-21) [ראו גם עדות מומחה בית המשפט בעמ' 39, ש' 1-9 ועמ' 40, ש' 1-6).

הנה כי כן, לדעתו של מומחה בית המשפט לנכות בגין הצלקת יש משמעות תפקודית החורגת מההיבט האסתטי. מכאן, אין לראות בצלקת שנגרמה לתובע באירוע התאונה "נכות אסתטית בלבד" והיא בגדר נכות ברת פיצוי.

בתי המשפט נדרשו בעבר לפרשנות המונח "צלקות אסתטיות בלבד" בפוליסת ביטוח מסוג תאונות אישיות לתלמידים.

בת"א (שלום רמלה) 19056-05-09 אורית חממי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים משפטיים, מיום 02.08.2011), קבע כבוד השופט עמי קובו כי נכות מעורבת – משולב ת שהיא בחלקה בגין צלקת אסתטית ובחלקה אינה אסתטית (פגיעה בשרירים), לא תיחשב כ- "נכות אסתטית בלבד" כלשון הפוליסה, ולא תוחרג מהגדרת נכות בת פיצוי.

עוד הוסיף וקבע כבוד השופט קובו כי:

"כלומר, עיון בפסיקת בתי-המשפט, הגם שמדובר בבתי-משפט השלום, מעלה כי בבוא בתי המשפט לפרש את המונח "צלקות אסתטיות בלבד" בפוליסת ביטוח, נקטו בתי-המשפט בפרשנות אשר מצמצמת את החריג לפוליסה ומרחיבה את תחולתה. כלומר, רק במקרה שבו הנכות הינה בגין צלקת אסתטית גרידא, לא הכירו בתי המשפט בתחולת הפוליסה. לעומת זאת, כאשר הנכות כללה שילוב של צלקת אסתטית עם נכות נוספת, לא ניכו בתי-המשפט את החלק האסתטי מן הנכות הכללית. בדרך פרשנית זו יש אף לילך במקרה דנן. זו הפרשנות הלשונית של הסעיף, כאשר פרשנות זו מעניקה נפקות למילה "בלבד" שבה השתמש מנסח הפוליסה. כל פרשנות אחרת מייתרת את התיבה "בלבד".

יפים לענייננו גם דבריה של כבוד השופטת זיסקינד ב- ת"א (שלום י-ם) 9735/99 ברעלי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "פרשת ברעלי"):

"גם בעניין זה סבורני כי הדין הוא עם התובע וכי לאור תשובת המומחה לשאלת ההבהרה של התובע, לא מדובר בנכות הנובעת מצלקות שהן אסתטיות בלבד, אלא מדובר בנכות שברובה היא אסתטית ובחלקה המזערי תפקודית..."

בפרשת ברעלי הנ"ל דן בית המשפט בעניין צלקת שהסבה לתובע הפרעות תפקודיות בדמות צריבות עקב חשיפה לשמש, רגישות יתר, עקצוצים, גירוד וכדומה.

דברים דומים נקבעו ע"י כבוד השופט ישגב נקדימון בת"א (שלום רמ') 3745/06 ברדה נ' AIG חברה לביטוח (להלן: "עניין ברדה"):

"אקדים ואומר כבר עתה כי לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ואת החומר הונח לפני, באתי למסקנה כי הדין בסוגיה זו עם התובע. בסעיף 1 לפוליסה מוגדרת נכות בת פיצוי כ"דרגת אי כושר על פי המבחנים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי ... ולמעט דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד"... רוצה לומר – אם הצלקת היא אסתטית בלבד, היא אינה מקימה זכות לפיצוי. מלשון לאו אתה שומע הן – אם הצלקת אינה אסתטית בלבד, יש לפצות בגינה. לדעתי, הצלקות שנגרמו לעמית אינן אסתטיות בלבד ..."

בעניין ברדה הנ"ל דובר על צלקות הגורמת ל"גרד טורדני", מעקצצות ובעלות רגישות מ שתנה בעונות השנה, באופן המוציא צלקת זו מתחולת הסייג הקבוע בפוליסה שעניינו ב"נכות אסתטית בלבד" (ראו והשוו : ע"א (מח – נצ') 1098/06 טרסט סוכנות לביטוח בע"מ נ' גדיר וסים, שם דובר על צלקות מכאיבות, מכערות, נרחבות באזורים מר ובים המלוות בתלונות התובע על גרד וכאבים . בית המשפט קבע, כי לאור גודלן ואופיין של הצלק ות, רשאית הייתה הערכאה דלמטה להניח כי אין מדובר בנכות אסתטית גרידא).

בהידרשם לסוגיית פרשנות המונח "צלקות אסתטיות בלבד" אימצו בתי המשפט את הכלל בדבר פירוש פוליסת הביטוח כנגד מנסחה באופן המרחיב את תחולת הכיסוי הביטוחי.

בדרך פרשנית זו נקט כבוד השופט רם וינוגרד בת"א (שלום י-ם) 4721/05 מימון נ' כלל חברה לביטוח בע"מ בציינו כי:

"דומה כי צלקת בשטח ניכר בחלקו האחורי של השוק עלולה לגרום לתחושות עליהן התלונן התובע, ובהנחה כי הצלקת באזור הפיקה מגיעה לעיתים למצב של "פתיחה קלה" לא ניתן לראות צלקת זו כצלקת "אסתטית בלבד" כלשון הפוליסה. לעניין זה יש להעניק חשיבות להגדרה המדוייקת בפוליסה, מה גם שזו מתיימרת להחריג את הכיסוי ויש לפרשה בהתאם בצמצום ... הצלקות שנגרמו לתובע אינן אסתטיות "בלבד", שכן לנוכח גודלן ומיקומן יש להניח כי הן מלוות בהפרעות נוספות, ולו בתחושת גירוד ומתיחה בהליכה. מכאן כי אין תחולה להחרגה המובלעת בהגדרת "נכות", ולפיכך, זכאי התובע לפיצוי בגין הנכות הנובעת מהצלקות שנגרמו לו כתוצאה מהטיפול הרפואי".

ובחזרה לענייננו.

כפי שכבר צוין לעיל, לאור קביעתו המפורשת של מומחה בית המשפט כי הנכות בגין הצלקת אינה אסתטית גרידא, ונוכח ממצאיו אודות התרומה התפקודיות של הנכות הפלסטית, הרי שאין מדובר בענייננו בצלקת שנכותה אסתטית בלבד , אלא היא גם רפואית הנושאת אופי תפקודי, וככזו היא כלולה בהגדרת הנכות ומזכה לפיכך את התובע בפיצוי.

באשר לשיעור הפיצוי, בהתאם לתנאי הפוליסה חלה על הנתבעת חובה לשלם לתובע פיצויים בגין נכות חלקית וקבועה בשיעור אחוז הנכות שנגרם לו מתוך סכום הביטוח הבסיסי הנקוב בפוליסה למקרה של נכות מלאה וקבועה. סכום הביטוח שנקבע בפוליסה בגין נכות מלאה עומד ע"ס 340,960 ₪.

הכיסוי הביטוחי מוגדר בסעיף 2 לפוליסת הביטוח כ- :

"כיסוי תלמיד לנפגע ...

בנכות מלאה וקבועה סך 340,960 ₪ (בפוליסה זאת – "סכום הביטוח הבסיסי") ... , צמוד למדד המחירים לצרכן הידוע בתאריך 1.9.2001 ...

בנכות חלקית וקבועה – פיצוי שיחושב על פי האחוזים הקבועים באותה נכות על פי התקנות המחושב מסכום הביטוח הבסיסי ומבלי לגרוע מכלליות האמור בנכויות מצטברות עפ"י סעיפים מס' 11, 12 ב' ו 19 לתקנות".

לאר האמור לעיל, על הנתבעת לשלם לתובע סך של 34,096 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה מיום 1.09.2001 ועד ליום התאונה ( 23.06.2007), ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום התאונה ועד ליום התשלום בפועל.

ימי אי כושר/ נכות זמנית

התובע טוען, כי מומחה בית המשפט הכיר בתקופת אי כושר מלא למשך 6 חודשים מיום התאונה ותקופת אי כושר זמני למשך 6 חודשים נוספים. עוד מפנה התובע לעדותה של מנהלת בית הספר בו למד במועד האירוע, ולפיה נעדר התובע מבית הספר משך 6 חודשים (עמ' 19, ש' 22-23 ). לטענתו, יש לפצותו בגין 184 ימי אי כושר בסכום של 85.24 ₪ ליום, ובסה"כ 15,684 ₪ ובצירוף הצמדה בלבד, מתקבל הסך של 20,088 ₪.

לעומתו, מפנה הנתבעת בסיכומיה להגדרת נכות זמנית בסעיף 1 לפוליסה, לפיה נכות זמנית היא "תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע ... רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי ... או עליו לקבל טיפול רפואי או שיקומי ... אשר עקב כך עליו להעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירה...". עוד מפנה הנתבעת להוראת סעיף 2 (א) (4) לפוליסה הנוקבת בתקופת נכות זמנית מינימאלית בת 21 ימים רצופים. הנתבעת טוענת, כי הואיל ומומחה בית המשפט קבע תקופת ריתוק למיטה הנופלת מהתקופה המינימאלית הקבועה בפוליסה, ה רי שלא עמד התובע בתנאי הפוליסה בכל הנוגע לרכיב הנכות הזמנית.

דמוני כי בנושא זה הדין הוא עם הנתבעת.

על-פי סעיף 1 לפוליסה מוגדרת נכות זמנית כ- : "תקופת אי כושר אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע על פי אישור מומחה בתחום הפגיעה או מוסד רפואי מוכר שם אושפז או טופל הנפגע, רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי ... אשר עקב כך היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירה ..." (הדגשה לא במקור – ש.נ.).
התובע לא המציא אישור רפואי המעיד כי היה רתוק למיטתו, לביתו או למוסד רפואי, כנדרש בפוליסה. עם זאת, מומחה בית המשפט אישר בעדותו כי התובע היה רתוק למיטתו אגב התאונה למשך 10 ימים.

לא נעלם מעיניי כי מומחה בית המשפט קבע תקופת אי כושר מלא למשך 6 חודשים לאחר התאונה. ברם, המומחה העיד כי לא הייתה כל מניעה שהתובע יחזור ללימודים סדירים בתקופה זו ובתום ימי הריתוק האמורים.

כך העיד מומחה בית המשפט בנושא זה:

" ש. מהתשובה שלך אני מבין שאין המדובר בנסיבות העניין במאה אחוז נכות. ז"א הילד הזה לא היה מרותק למיטתו או לביתו.
ת. מה פתאום איזה מרותק? הילד הזה אולי היה כמה שבועות אחרי הניתוח בבית, היה חופש גדול אז לא הולכים לביה"ס ובחודש ספטמבר זה חגים כולל רמדאן, ראש השנה אז גם בקושי הולכים לביה"ס אז בחודשיים שלושה ראשונים הוא היה בחופשה, ואין פה שום השתכרות.
ש. הילד הזה לא היה מרותק למיטה.
ת. חס ושלום. אולי אחרי הניתוח לכמה ימים אז כן, זה אחרי הרדמה.
ש. כמה ימים בערך אתה מעריך.
ת. אולי 10 ימים או שבועיים שהוא לא יצא מהבית ... הוא לא היה צריך להיות מרותק למיטה למעט החלמה ראשונית שלאחר הניתוח שהוא זקוק לעזרה" (עמ' 42, ש' 14-24).

בסעיף 2 (א) (4) לפוליסה נקבע כי פיצוי בגין "נכות זמנית יחושב כדלקמן:

"4. בנכות זמנית – סכום יומי בסך 85.24 ₪ לכל יום החל ביום השישי (6) בו התקיים המצב הנ"ל, בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 21 יום רצופים לפחות , ובלבד שהתקופה עבורה ישולם כאמור לא תעלה בחשוב מצטבר על ששה חודשים. למען הסר ספק מובהר בזאת כי לא ישולם פיצוי עבור 5 הימים הראשונים" (הדגשה הוספה - ש.נ.).

הואיל ונקבעה עפ"י הפוליסה תקופת נכות זמנית מינימאלית בת 21 ימים רצופים, בעוד שמומחה בית המשפט הכיר בתקופת ריתוק למיטה בת שבועיים, לכל היותר, הרי שלא הוכח שלתובע נגרמה "נכות זמנית" מהסוג המזכה בפיצוי על פי הפוליסה.

ימי אשפוז

התובע טוען, כי הוא זכאי לפיצוי בגין 7 ימי אשפוז בסכום של 127.86 ₪ ליום, ובסה"כ 895 ₪, ובתוספת הצמדה מגיע הפיצוי לסך של 1,660 ₪.

מצידה טוענת הנתבעת, כי הואיל ו התובע לא הוכיח כי היה מרותק לבית או למיטה משך 21 ימים רצופים, כנדרש עפ"י הפוליסה, הרי שהוא לא עמד בתנאי הפוליסה המזכים בפיצוי בגין ימי אשפוז.

גם בסוגיה זו רואה אני לבכר את עמדת הנתבעת.

סעיף 2 (א) (4) לפוליסה קובע, כי תשלום עבור נכות זמנית ישולם "בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 21 יום רצופים לפחות...". בהמשך, נקבע כי " בכפוף לאמור לעיל, בימים אשר בהם היה התלמיד הנפגע מאושפז בבית חולים, יהיה זכאי, הנפגע לתוספת בסך 42.62 ש"ח לכל יום אשפוז, וסה"כ ל-127.86 ₪, ליום אשפוז". הואיל ופיסקה זו נפתחת במילים "בכפוף לאמור לעיל", הרי שתנאי לתשלום בגין ימי האשפוז הוא כי לנפגע תיקבע נכות זמנית לתקופה מעל 21 יום ברציפות. מאחר ומומחה בית המשפט קבע לתובע נכות זמנית בגין תקופה של שבועיים בלבד, לכל היותר, הרי שלא זכאי התובע לפיצוי בגין ימי האשפוז (7 ימים).

סוף דבר

לנוכח כל האמור לעיל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע פיצוי בשיעור של 10% מסכום הפוליסה בגין נכות מלאה וקבועה (340,960 ש"ח), היינו סך של 34,096 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה בלבד מיום 1.09.2001 (כאמור בסעיף 2 (א) (2) לפוליסה) ועד ליום התאונה (23.06.2007), ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום התאונה ועד ליום התשלום בפועל.

בנוסף תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט בגין אגרה ששולמה, שכר הטרחה ששולם למומחה מטעמו, החלק בו נשא בשכ"ט המומחה מטעם בית-המשפט וכן הוצאות העדים מטעמו , בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הוצאתן.

בהקשר זה יוער, כי ב"כ התובע העלה בגדר סיכומיו דריש ה מפורטת לשומת הוצאות בצירוף אסמכתאות, ברם הנתבעת לא השיבה בסיכומיה לשומה זו.

עד תישא הנתבעת בשכ"ט עו"ד בשיעור 20% מסכום הפיצוי שנפסק לתובע כמפורט דלעיל.

התשלום יבוצע תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין, שאם לא כן, יישא הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מהיום ועד מועד התשלום המלא בפועל.

המזכירות תמציא העתק פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, ה' אייר תשע"ד, 05 מאי 2014, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: עודאי תפאל
נתבע: כלל חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: