ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין אילנה פיליפ נגד המוסד לביטוח לאומי :

לפני: כבוד השופט מירון שוורץ

התובעת:
אילנה פיליפ ת.ז XXXX551
ע"י ב"כ: עו"ד יונה סירוטה

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד ראמי אבו זידאן

החלטה

1. לפני בקשה מטעם התובעת להפניית שאלות הבהרה לפרופ' אנדרי קרן, מומחה למחלות לב, אשר מונה מטעם בית הדין על מנת שיתן דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין פטירת המנוח עודד פיליפ ז"ל ביום 3.9.2009, לבין פגיעה בעבודה שאירעה מספר שנים קודם לכן, ביום 30.5.1996, אשר הוכרה על ידי הנתבע ובה נפגע המנוח כתוצאה מאוטם שריר הלב. התובעת כאן הינה אלמנת המנוח.

2. בחוות דעתו מיום 16.3.2014 , לאחר שפירט נתונים מתוך רשומות רפואיות של המנוח במוסדות הרפואיים השונים, קבע המומחה את הדברים הבאים:

"א. מהי הסיבה לפטירתו של המנוח – המנוח נמצא ללא רוח חיים בשדה, עם קישיון איברים וכתמי מוות, ולא קיים כל מידע שיעיד על נסיבות פטירתו. אני מעריך בסבירות של מעל 50% כי אין לדעת בנסיבות המקרה מהי סיבת הפטירה.

ב. אי אפשר לדעתי לקבוע כי פטירתו של המנוח הינה תולדה ותוצאה מסתברות של הפגיעה בעבודה מיום 30/5/1996 ולא ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי כלשהו בין פגיעה זו בעבודה ובין פטירת המנוח. ואנמק: לאחר האוטם החריף של שריר הלב, על פי ממצאי הצנתור, נותר המנוח עם היפוקינזיה תחתונה ( ירידה קלה בעוצמת ההתכווצות של הדופן התחתונה של שריר הלב – אזור האוטם) ועם " תפקוד טוב של חדר שמאל". עקב מחלה רב כלית עבר ניתוח מעקפים, ולאחריו, במשך כל השנים עד למותו, לא קיים בתיעוד הרפואי אזכור של תלונות קרדיאליות, וקיבל טיפול תרופתי רק למניעת התקדמות מחלת הלב הכלילית. במשך כל השנים לא סבל מתעוקת לב, לא סבל מאי ספיקת לב, לא סבל מדפיקות לב ולא קיבל תרופות למניעת תעוקת לב או אי ספיקת לב. מצבו הוגדר כ"מצב תפקודי דרגה 1 ( ללא תלונות קרדיאליות) ומבחן מאמץ שעבר בשנת 2003 היה תקין. בהתבסס על נתונים אלה, אין לדעתי מקום לקבוע, בנסיבות המקרה, קשר סיבתי בין האוטם משנת 1996 לפטירתו של המנוח שלוש עשרה שנים מאוחר יותר.

ג. המנוח סבל מיתר לחץ דם שלא תמיד היה מאוזן, בשנים האחרונות עובר לפטירתו נמדדו ערכים גבוליים – גבוהים של סוכר, במשך השנים סבל מרמת טסיות נמוכה מהתקין, שאובחנה כמצב כרוני, ללא אירועי דמם מוכחים, סבל מאירוע מוחי חולף בשנת 1998 ובהמשך אובחן כסובל מהיצרות קשה בשני עורקי התרדמה, אשר הורחבה על ידי השתלת תומכונים ב- 28/7/2009, לאחר השתלת התומכון הראשון בעורק התרדמה הימני, נמצא " עם חוסר שיווי משקל וחולשה ברגלים, כמו כן עם סימנים נוירולוגיים הכוללים סימן ע"ש רומברג חיובי, ובבדיקה נוירולוגית מ- 11/8/2009 נוירולוג מצא " בבדיקה חולה בשרירים של רגל שמאל. אין פלס תחושתי. רומברג +++ לא מסוגל ללכת על קו ישר" (דהיינו, ממצאים המעידים על נזק מוחי קבוע). חמישה ימים לפני מותו, ב- 30/8/2009, אושפז המנוח לצורך השתלת תומכון לעורק התרדמה השמאלי. אם כן, המנוח סבל מגורמי סיכון, שהתבטאו בטרשת העורקים הכליליים עם אוטם חריף בשנת 1996, היצרות בעורקי התרדמה עם אירוע מוחי חולף בשנת 1998, וממצא של היצרות בעורקי התרדמה דו-צדדי בשנת 2009.

במנוח קיננו גורמי סיכון להתפתחות טרשת סיסטמית, הכוללת את כל כלי הדם בגוף, וזאת בנוסף לטרשת שהוכחה בעורקים הכליליים ובעורקי התרדמה. על רקע זה יכול היה המנוח ללקות באירוע מוחי חוזר, אירוע קרדיאלי חריף, דיסקציה ( בתירה) של האורטה עם קריעת העורק ( העורק הראשי היוצא מהלב ומספק את הדם לכל אברי הגוף). יתר לחץ הדם הלבילי ממנו סבל, יחד עם הצורך בטיפול בנוגדי טסיות בחולה עם רמה יחסית נמוכה של טסיות, העמידו אותו בסיכון מוגבר לדמם, כולל דמם מאסיבי שיכול היה לגרום למותו מבלי שיכול היה להזעיק עזרה. בנוסף לכך, בשל העובדה כי סבל מיתר לחץ דם, במיוחד בגילו, היה המנוח בסיכון לפרפור פרוזדורים, אשר יכול היה לגרום לתסחיף מוחי או תסחיף מאסיבי ריאתי. לאור הרקע של מחלת לב כלילית, לא ניתן לשלול כי לאור גילו ועל רקע גורמי הסיכון שקיננו בו, בעקבות התקדמות במחלת הלב הכלילית, לקה המנוח באוטם שריר הלב, עם הפרעת קצב קטלנית אשר גרמה למותו, וזאת ללא קשר לאוטם בו לקה בשנת 1996. זוהי כאמור רק אחת מהסיבות האפשרויות האחרות לפטירתו.

ד. לדעתי, לאירוע בעבודה מ- 30/5/1996 היתה השפעה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי הסיכון האחרים אשר הוזכרו לעיל, ואשר יכלו לגרום לפטירתו של המנוח. לדעתי, השפעת האוטם משנת 1996 על פטירתו של המנוח שלוש עשרה שנים מאוחר יותר היא שולית וזניחה, כאשר במשך פרק הזמן שחלף לא סבל ממחושים קרדיאליים כלשהם, לא אובחנו אצלו הפרעות קצב כלשהן, ולא סבל מאי ספיקת לב ולא נזקק במשך כל השנים לטיפול קרדיאלי אקטיבי אלא לטיפול מניעתי למניעת התקדמות המחלה הטרשתית בלבד".

3. התובעת בבקשת ה מבקש ת להעביר למומחה את שאלות ההבהרה, הבאות:

"1. בסע' ג' לחוות דעתך אתה מציין מספר "גורמי סיכון" (כהגדרתך) שמהם סבל המנוח. האם נכון שהאוטם החריף בשריר הלב שבו לקה המנוח ביום 30.5.96 ושהוכר כתאונת עבודה- מהווה את אחד מ"גורמי הסיכון" הללו?

האם נכון שהאוטם החריף בשריר הלב שבו לקה המנוח ביום 30.5.96- מהווה את אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים מבין "גורמי הסיכון " הללו?

2. האם נכון שסביר להניח כי המנוח נפטר בגלל אירוע לבבי?

3. האם נכון כי סביר יותר שיש קשר סיבתי בין פטירתו של המנוח לאוטם החריף בשריר הלב שבו לקה ביום 30.5.96 מההנחה כי אין קשר כזה?

4. כיצד מתיישבת קביעתך בחוות הדעת כי המנוח "במשך השנים לא סבל מעוקת לב, לא סבל מאי ספיקת לב, לא סבל מדפיקות לב ולא קיבל תרופות למניעת תעוקת לב או ספיקת לב"- עם העובדה, כי המנוח היה מטופל במהלך השנים, בין היתר, בתרופות: ENALADEX,MICROPIRIN ,ASPIRIN ,TEVAPIRIN ACETYLSALICYLICACID (וזאת- כפי שעולה מהמסמכים הרפואיים בתיק קופ"ח)?

5. האם נכון שהמערער לא היה נזקק לעבור את הניתוח מעקפים שעבר בבי"ח בלינסון בחודש 9/96, אלמלא לקה באוטם החריף בשריר הלב ביום 30.5.96?

6. האם נכון שהאירוע המוחי שבו לקה המנוח בשנת 1998 היה אירוע מוחי קל וחולף בלבד?".

4. הנתבע התנגד להעברת שאלות הבהרה אלו למומחה מהטעם כי המומחה ענה על השאלות בחוות דעתו תוך פירוט של הנתבע בתגובתו והתייחסות לכל שאלה בנפרד.

דיון והכרעה:

5. לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו לשקול האם להתיר הפניית שאלות הבהרה למומחה, אם לאו, כבר נקבע בפסיקה כי:

"הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה יינתן כל אימת שהשאלה היא רלוונטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו". (דב"ע לו 0-4 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי מחבובי, פד"ע ז/368).

כן נפסק כי:

"שעה שמתבקשת הצגת שאלות למומחה רפואי, הרי שיש לבדוק האם השאלה נועדה לבחון את מה שנאמר בחוות הדעת של המומחה, והעשויה לתרום לבירור השאלה שבדיון".(דב"ע נה/0-1 אסתר שוורצמן – המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם).

6. בעבל (ארצי) 654/05 בטי גונן- המוסד לביטוח לאומי (26.12.2006) , לנוכח קיומם של "מצבים מורכבים בהם הקשר הסיבתי בין תאונת העבודה למותו של המבוטח אינו מובן מאליו" כגון "מבוטח שנפגע בעבודה במועד מסויים ונפטר במועד אחר או מבוטח שנפגע בעבודה ונפטר במועד אחר ממספר סיבות שהפגיעה בעבודה היא רק אחת מהן", הוכר ה צורך לבחון לעומקו את הקשר הסיבתי בין הפגיעה לבין מות המבוטח, וכך נקבע:

"בחינה מדוייקת של הקשר הסיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מותו של המבוטח נעשית בשני שלבים: עיקרי ומשני. בשלב הראשון – הוא העיקרי – נבחן עצם קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מות המבוטח. בשלב זה יש צורך להניח תשתית רפואית מספקת המצביעה על כך שמותו של המנוח הוא תולדה ותוצאה מסתברות של פגיעה בעבודה.
קיומה של תשתית רפואית שכזו מעבירה את הבחינה אל השלב השני – הוא השלב המשני – בו יש לבחון את מידת השפעת הפגיעה בעבודה על מותו של המבוטח. שלב זה מניח כי מותו של המבוטח לא נגרם "בלעדית" על ידי הפגיעה בעבודה וכי היו מספר גורמים שגרמו למוות שרק אחד מהם הוא הפגיעה בעבודה (דב"ע שם/ 158-0 שידלובר – המוסד; לא פורסם). במצב שכזה השאלה היא מה "משקל" הפגיעה בעבודה בין כלל הגורמים האחרים שהביאו למות המבוטח אשר תיצור את הקשר הסיבתי המשפטי הדרוש לצורך זכאות לגמלת תלויים .

ההלכה הפסוקה מלמדת אותנו שמידת ההשפעה הדרושה ליצירת קשר סיבתי בין פגיעה בעבודה לבין מותו של מבוטח לעניין גמלת תלויים צריכה להיות "משמעותית" ואין די בהשפעה "מסויימת" (ראו דב"ע מג/48-0 הרטה פלגי – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ט"ז, 150 וכן ד"ר שאול קובובי, רמ"ח ושס"ה – סוגיות בתאונות עבודה, עמ' 132)".

באשר לשאלה מתי מתקיימת השפעה "משמעותית" ומהי השפעה "מסויימת", "שולית" או "זניחה" שאין די בן כדי להקים את הקשר הסיבתי הדרוש, קבע בית הדין הארצי כי מוטב להותיר בה "מרחב מסויים של שיקול דעת למומחה הרפואי לעניין ההיבט הרפואי הסיבתי ולערכאת השיפוט לעניין ההיבט המשפטי של קשר זה" אך עם זאת הבהיר, כי: "הנוסחה בדבר קשר סיבתי "משמעותי" אינה אמורה לשקף בהכרח קיומה של סיבה "דומיננטית" או "עיקרית" שהביאה למות המבוטח שמשקלה היחסי עולה על 50% מכלל הסיבות שגרמו למות המבוטח. לעניין זה די בסיבה "משמעותית" שאינה "זניחה" או "מסויימת" שמשקלה עולה על משקל הסיבות האחרות או לפחות שווה להן או שהיא בעלת משקל ניכר בפני עצמה. כך, למשל, אם במקרה מסויים חברו ארבע סיבות למותו של מבוטח ומשקלה היחסי של הפגיעה בעבודה עולה כדי רבע מכלל הסיבות האחרות, ניתן לקבוע כי סיבה זו היא "משמעותית" לצורך יצירת הקשר הסיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין המוות. בחינה שכזו - על פי טיבה - ממוקמת בראש ובראשונה בתחום הרפואי וצריכה להתבצע על ידי המומחה הרפואי, על פי הנחיות הערכאה השיפוטית".

7. בחוות דעתו (תשובה ב') , השיב פרופ' קרן בשלילה על השאלה בדבר עצם קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מות המנוח. המומחה, כאמור, קובע כי "אי אפשר לקבוע כי פטירתו של המנוח הינה תולדה ותוצאה מסתברות של הפגיעה בעבודה מיום 30.5.1996 ולא ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי כלשהו בין פגיעה זו בעבודה ובין פטירת המנוח" (ההדגשה אינה במקור). בהמשך, נימק המומחה את מסקנתו רפואית זו תוך פירוט הנתונים הרפואיים עליהם התבסס. מתשובה זו עולה, כי לא נמצאה " תשתית רפואית מספקת המצביעה על כך שמותו של המנוח הוא תולדה ותוצאה מסתברות של פגיעה בעבודה", כנדרש על פי הפסיקה הנ"ל.

בהמשך (תשובה ג') , סקר המומחה את מצבו הרפואי של המנוח כפי שעלה מהמסמכים הרפואיים וציין, כי "המנוח סבל מגורמי סיכון, שהתבטאו בטרשת העורקים הכליליים עם אוטם חריף בשנת 1996, היצרות בעורקי התרדמה עם אירוע מוחי חולף בשנת 1998, וממצא של היצרות בעורקי התרדמה דו צדדי בשנת 2009". כן המשיך המומחה וציין כי במנוח "קיננו גורמי סיכום להתפתחות טרשת סיסטמית, הכוללת את כל כלי הדם בגוף, וזאת בנוסף לטרשת שהוכחה בעורקעם הכליליים ובעורקי התרדמה". על רקע זה, מציין המומחה אירועים בהם עשוי היה התובע ללקות- אירוע מוחי חוזר, אירוע קרדיאלי חריף ודיסקציה של האורטה עם קריעת העורק הראשי . כן מציין המומחה כי המנוח היה בסיכון מוגבר לדמם כולל דמם מאסיבי שיכול היה לגרום למותו ללא אפשרות לקריאה לעזרה זאת בשל יתר לחץ דם לבילי וטיפול בנוגדי טסיות. עוד מצוינות בחוות הדעת אפשרות לתסחיף מוחי או תסחיף מאסיבי ריאתי כתוצאה מפרפור פרוזדורים אשר היה המנוח בסיכון ללקות בו בשל יתר לחץ דם במיוחד בגילו. המומחה מציין בהמשך את האפשרות של אוטם שריר הלב עם הפרעת קצב קטלנית ו כגורמי סיכון לכך מציין המומחה את גילו של התובע, "גורמי הסיכון שקיננו בו" וכן את ההתקדמות במחלת הלב הכלילית. בהקשר זה מבהיר המומחה כי אין לכך כל קשר לאוטם בו לקה המנוח בשנת 1996. בתשובה ד', בה נתבקש המומחה כאמור להעריך, במידה ולפגיעה בעבודה היתה השפעה "כלשהי" על פטירת המנוח, את חלקה בין גורמי סיכון אחרים, השיב המומחה כי הינה "שולית" ו"זניחה".

8. ובכן, במבט פרטני על שאלות ההבהרה אותן מבקשת התובעת להפנות את המומחה, אכן עולה, כי ל סוגיות העולות בהן ניתן מענה או התייחסות של המומחה בחוות הדעת ועל כן איני סבור כי העברתן כפי שהן תקדם את הדיון בענייננו. כמו כן, מחוות הדעת עולה, כי המומחה אשר מזכיר את האוטם בשנת 1996 במסגרת הדיון בגורמי הסיכון שהיה במנוח ("טרשת העורקים עם אוטם חריף בשנת 1996") מייחס לו, ביחס ליתר גורמי הסיכון אותם מפרט בהרחבה, לכל היותר, השפעה "שולית וזניחה" על פטירתו של המנוח.

עם זאת, לאחר שעיינתי בחוות הדעת, בבקשה ובתגובה לה, לנוכח הפסיקה הרלוונטית לנושא ולשם השלמת התמונה, אני סבור כי צורך בהבנה ממצה יותר ומתן דגש לשאלה כיצד מעריך המומחה את השפעת האוטם משנת 1996 על מצבו הקרדיאלי של המנוח, אשר ביחד עם גורמי סיכון אחרים עשוי היה (מצבו הקרדיאלי) להביא לאירוע הקרדיאלי אותו מונה המומחה בין האפשרויות לפטירת המנוח. זאת ולו, בגין הפער הקיים, לכאורה, בין קביע ת המומחה מצד אחד כי לא ניתן לקבוע קשר סיבתי כלשהו בין הפטירה לאוטם משנת 1996 ומצד שני לקיום דיון במידת השפעתו על פטירת המנוח, ביחס לגורמי הסיכון האחרים.

9. בנסיבות העניין, אם כן, יש מקום לפנות אל המומחה על מנת שיבהיר באיזה מידה הוא מעריך את האפשרות כי אירוע קרדיאלי הביא לפטירת המנוח, זאת ביחס לאפשרויות האחרות אותן מציין בחוות הדעת וכן, מה תרומת הפגיעה בעבודה מיום 30.5.1996 לקרות אפשרות זו.

אי לכך, מתבקש פרופ' א. קרן, להשיב, על השאלות הבאות:

א. כיצד הינך מעריך את מידת האפשרות כי למנוח אירע אירוע קרדיאלי אשר גרם לפטירתו ביום 3.9.2009, זאת ביחס לאפשרויות הנוספות לפטירת המנוח, אותן הינך מציין בחוות הדעת?

ב. הינך מתבקש להעריך תוך מתן הסבר, מה תרומת מרכיב הפגיעה בעבודה מיום 30.5.1996 לאפשרות כי המנוח נפטר כתוצאה מאירוע קרדיאלי.

10. המומחה מתבקש להשיב על שאלות ההבהרה מוקדם ככל שניתן, ובמידת האפשר תוך 21 יום מקבלת החלטה זאת.

11. יש להעביר למומחה החלטה זאת, וכן להעביר אליו כל החומר ששימש בסיס לחוות הדעת. שכרו של המומחה ישולם ע"י ביה"ד כמקובל.

12. לאחר קבלת התשובות לשאלות ההבהרה, הן תועברנה לצדדים, והם יקבלו ארכה בת 15 יום להשלים סיכומיהם, שאם לא כן יחשבו כמסכימים למסקנה העולה מחוות הדעת ולמתן פסק דין בהתאם.

13. להמשך טיפולה של המזכירות.

ניתנה היום, כ"ט ניסן תשע"ד (29 אפריל 2014) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.

מירון שוורץ, שופט


מעורבים
תובע: אילנה פיליפ
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: