ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין ראובני יחזקאל נגד קופת חולים כל :

1

בתי המשפט

בית משפט השלום תל אביב-יפו

א 051694/04

בפני כב' השופטת זהבה אגי, ס. נשיאה

בעניין:

ראובני יחזקאל

ע"י ב"כ עוה"ד

דוד סער ואח'

התובע

-נ ג ד-

1 . קופת חולים כללית

2 . ד"ר פירה פבלוצקי

ע"י ב"כ עוה"ד

י. כספי

הנתבעים

פסק דין

  1. עסקינן בתביעת רשלנות רפואית בשל אי אבחון במועד של הפרדות רשתית בעינו השמאלית של התובע, בגינה איבד כמעט לחלוטין את כושר הראיה בעין זו.
  1. שאלת האחריות

השתלשלות העניינים כפי שעולה מעדויות הצדדים ומן המסמכים הרפואיים הינה כדלקמן:

  1. התובע סבל ממחושים שונים בעין שמאל בגינם פנה בתאריך 11.11.01 למרפאת קופת חולים כללית של הנתבעת 1 (להלן – "קופת חולים"). הוא נבדק על ידי רופאת עיניים, ד"ר פבלוצקי, הנתבעת מס' 2 (להלן – "הנתבעת"). בכרטיסו הרפואי אצל ד"ר פבלוצקי נרשם כי התלונן על דלקת בעיניים. בשלב זה, לא הייתה תלונה על ירידה בראיה. הנתבעת בצעה בדיקת עיניים לתובע, אבחנה דלקת לחמית חריפה וליקוי ראיה בשתי העיניים: 6/12 בעין שמאל ו-6/9 עם חריר. התובע קבל טיפול תרופתי המקובל לבעיות הדלקת. לא בוצעה הרחבת אישונים ובדיקה של קרקעית העין, בגלל הדלקת, והתובע הוזמן להמשך מעקב וביצוע בדיקות מקיפות כשבועיים לאחר מכן, שלא ניתן היה לבצען בגלל הדלקת.
  1. ביום 25.11.01 נבדק התובע פעם נוספת על ידי ד"ר פבלוצקי. לטענתו, התלונן בפניה על כתמים וצלליות וירידה בראיה בחלק העליון של שדה הראיה. תלונות כאלו לא מופיעות בכרטיסו הרפואי, והוכחשו על ידי הנתבעת. ד"ר פבלוצקי בדקה את התובע ונמצא כי הדלקת החריפה חלפה. נמדד הלחץ התוך עיני, שנמצא תקין, בוצעה כנראה הרחבת אישונים ובדיקת הרשתית לא העלתה כל ממצא חריג, וגם בבדיקת קרקעית העין לא נמצא כל ממצא פתולוגי. אובחן קטרקט התחלתי בעין שמאל. בשלב זה לא הומלץ על ניתוח בשל השלב ההתחלתי של הירוד.
  1. לטענת התובע, יומיים לאחר מכן, חזר למרפאת קופת החולים והתלונן על כתמים וצלליות ואובדן ראיה לסירוגין בעין שמאל. הוא בקש להיבדק על ידי רופא עיניים אחר, אך נענה בשלילה, והופנה שוב לד"ר פבלוצקי, אשר קבלה אותו רק ביום 2.12.01.
  1. ביום 2.12.01 נבדק התובע פעם נוספת על ידי הנתבעת, והתלונן על ירידה בראיה בעין שמאל. נמדדה חדות ראיה של 3/30 בעין שמאל ועם חריר 6/18. אובחן קטרקט מתקדם, ולאור תלונות התובע על הפגיעה באיכות חייו בשל הראיה הפגומה, ובהעדר כל ממצא פתולוגי אחר המסביר את הירידה בראיה, הפעם הופנה התובע לקביעת תור לניתוח קטרקט בבית חולים 'בלינסון'.
  1. על הקף הבדיקה שנבדק התובע ביום 2.12.01 הצדדים חלוקים: לטענת התובע, לא בוצעה בדיקה שכללה הרחבת אישונים.
  1. מאידך, לטענת ד"ר פבלוצקי, ביום 2.12.01 ערכה לתובע בדיקה מקיפה אשר כללה מדידת לחצים, שנמצאו תקינים וזהים ללחץ שנמצא בבדיקה הקודמת – 15 ממ"כ בכל עין, בוצעה הרחבת אישונים ובדיקת קרקעית העין והרשתית כולה, שנמצאו תקינים ללא עדות לקרע או הפרדות הרשתית.
  1. זו הייתה הפעם האחרונה בה נבדק התובע על ידי ד"ר פבלוצקי.
  1. הואיל ועל ההפניה לניתוח לא נרשם המקרה כדחוף, נקבע לתובע תור לניתוח רק ביום 28.1.02. בשל המועד הרחוק יחסית שנקבע לניתוח, חזר התובע למרפאה למחרת וביקש להיבדק על ידי רופא עיניים אחר, אך בקשתו נענתה בשלילה, הואיל ולא ניתן לעבור לרופא מקצועי בטרם יחלפו 3 חודשים ממועד הפניה הראשונה לרופא מקצועי. ד"ר פבלוצקי אשרה בתצהירה כי אכן נעשתה פניה כזו של התובע למרפאה, ונמנעה ממנו האפשרות להיבדק על ידי רופא עיניים אחר. בלית ברירה, נאלץ התובע לטענתו, להסתפק באבחנתה של ד"ר פבלוצקי, ולהמתין לבדיקה בבית חולים 'בלינסון'.
  1. בסמוך לפני המועד שנקבע לניתוח, נבדק התובע בדיקה טרום-ניתוחית בבית חולים 'בלינסון' ואובחנה היפרדות רשתית גדולה בעין שמאל שכללה את המקולה, וחורים ברשתית בעין ימין, אשר טופלו בלייזר. חדות הראיה בעין שמאל הייתה תנועת אצבעות בלבד. כמו כן, אובחן ירוד בעין שמאל. התובע נותח להצמדת הרשתית בעין שמאל, אך הראיה לא חזרה לקדמותה, וחדות הראיה שלו בעין שמאל נותרה 6/60.
  1. מועדי הביקורים של התובע אצל ד"ר פבלוצקי אינם שנויים במחלוקת בין הצדדים. המחלוקת בין הצדדים מתמקדת במיוחד בשאלה, אם במועדים בהם ביקר התובע אצל ד"ר פבלוצקי סבל כבר מתחילתה של היפרדות הרשתית, ואם ניתן היה לאבחנה, או שמא היפרדות הרשתית ארעה לאחר הבדיקה האחרונה אצל ד"ר פבלוצקי, ולייתר דיוק: בין 2.12.01 ל- 28.1.02 שאז אובחנה היפרדות הרשתית בבית חולים 'בלינסון'.
  1. התובע הסתמך בתביעתו על חוות הדעת של ד"ר סטנלי היימס, מומחה למחלות עיניים, מנהלה לשעבר של מחלקת העיניים בבית חולים 'כרמל' בחיפה.

ד"ר היימס מסביר בנספח לחוות דעתו מונחים רפואיים שונים הרלבנטיים לנושא חוות הדעת. בקטע ההסבר המתייחס לרשתית, מסביר ד"ר היימס כי "במחלת הפרדות רשתית הרשתית מתנתקת מן הדמית, תאי הרשתית מפסיקים לתפקד והחולה רואה צל שחור מול החלק הנפרד של הרשתית".

ד"ר היימס קובע בחוות דעתו, כי בהתחשב בתלונתו של התובע על ראיית כתם שחור בחלק העליון של שדה הראיה, אין ספק שכבר בתאריך 25.11.01, בעת הביקור השני במרפאתה של ד"ר פבלוצקי, סבל כבר התובע ממחלה ברשתית, כגון: חור או הפרדות רשתית חלקית. ד"ר היימס מציין שלא ברור מדוע לא נקבעה אבחנה מדויקת. כך גם בביקור הבא, ביום 2.12.01 למרות תלונתו על התדרדרות בראיה בעין שמאל, לא אובחנה בעיה ברשתית, ולא ברור אם נבדקה באופן יסודי. כתוצאה מכך, אובחנה היפרדות הרשתית באיחור של חודשיים, במהלכם מצבו החמיר באופן משמעותי, הפרדות הרשתית גדלה, כללה גם את המקולה וכתוצאה מכך נפגעה ראייתו ונגרמה לו נכות בשיעור 15%. ד"ר היימס מציין כי אבחון מוקדם היה מאפשר מניעת הפרדות הרשתית על ידי טפול בלייזר או בניתוח קטן הרבה יותר מזה שבוצע.

  1. מול חוות דעתו של ד"ר היימס, עומדת חוות הדעת מטעם הנתבעים, של פרופ' מרין. פרופ' מרין סבור, כי האבחנה של ד"ר פבלוצקי ביום 11.11.01 לא הייתה מוטעית. במועד זה התובע סבל מדלקת עם הפרשה. כמקובל במקרים כאלו, לא ניתן לבדוק את פנים העין, ולכן התובע קבל טיפול תרופתי המתאים לדלקת, והוזמן לבדיקה חוזרת לאחר כשבועיים.

בבדיקה השנייה, ביום 25.11.01 נבדק פנים העין, ואובחן קטרקט. במועד זה לא אובחנה הפרדות רשתית, כי לא הייתה כזו.

בבדיקה השלישית, מיום 2.12.01 סבור פרופ' מרין כי שוב נבדקה קרקעית העין. התובע התלונן על ירידה בראיה, אך לא על ירידה פתאומית אלא הדרגתית. את הירידה בחדות הראיה בין מועד הבדיקה הראשונה, שהיה 6/9 ל-6/18 מסביר פרופ' מרין בהתקדמות הירוד. האבחנה של ירוד הייתה נכונה ללא ספק, שכן הירוד אובחן גם בבית חולים 'בלינסון'.

פרופ' מרין מגיע למסקנה כי אבחנותיה של ד"ר פבלוצקי היו נכונות, ולא הייתה הפרדות רשתית, עד לביקור האחרון של התובע אצלה, ביום 2.12.01, וזאת הואיל והיפרדות רשתית כרוכה, בדרך כלל, באירוע פתאומי ומידי של ירידה בראיה, או לפחות בשני שלבים. בהעדר עדות על אירוע פתאומי של אבדן ראיה, לפני ה-2.12.01, נשללת האפשרות שהיפרדות כזו ארעה טרם הביקור. זאת ועוד, היפרדות רשתית מתאפיינת גם בירידה בלחץ התוך עיני. הלחץ התוך עיני נבדק על ידי ד"ר פבלוצקי גם ביום 25.11.01 וגם ביום 2.12.01 והיה 15 ממ"כ בשני המקרים. לעומת זאת, בקבלתו של התובע לבית החולים 'בלינסון', הלחץ התוך עיני שנמצא בעין שמאל היה 10 ממ"כ. ירידה כזו אופיינית להיפרדות רשתית, ועל כן גם בדיקות הלחץ מעידות שהיפרדות כזו לא ארעה לפני ה-2.12.01.

15. לאור הפער בין עמדות המומחים מטעם הצדדים, מונה ד"ר לברטובסקי, מנהל מח' עיניים בבית חולים 'ברזילי' באשקלון כמומחה מטעם בית המשפט.

ד"ר לברטובסקי סבור כי לא הייתה כל התרשלות מצד ד"ר פבלוצקי בבדיקותיה את התובע, וזאת בהסתמך על רישומיה. עוד מוסיף המומחה ומציין, כי לא יתכן שבמועד הבדיקה הייתה הפרדות רשתית המערבת את המקולה, שכן חדות הראיה שנמדדה בבדיקת ד"ר פבלוצקי הייתה 6/18 וחדות ראייה כזו לא הייתה מושגת אילו במועד זה סבל התובע מהיפרדות רשתית.

באשר לנכות, ד"ר לברטובסקי נמנע מהערכתה בגלל סמיכותו של הירוד, שכן לא ניתן לבדוק בדיקה מהימנה את הרשתית ואת מצבה התפקודי.

עד כאן האמור בחוות הדעת.

16. כאמור, התובע ביקר במרפאתה של ד"ר פבלוצקי 3 פעמים, ויש לבחון אם התנהלותה של הרופאה בכל אחד מן הביקורים הייתה בהתאם לאמות המידה של רופא סביר.

כבר בשלב זה ניתן לקבוע, כי במועד ביקורו הראשון של התובע אצל ד"ר פבלוצקי, ביום 11.11.01 לא הייתה כל תלונה על ירידה בראיה או על הפרעה בראיה, והגעתו לרופאה נבעה מדלקת בלחמית. במועד זה גם לא ניתן היה לבדוק את פנים העין בגלל הדלקת. בהעדר תלונות על פגיעה בראיה במועד זה, ומשלא בוצעה בדיקת פנים העין בשל הדלקת שמנעה זאת, לא ניתן לייחס כל התרשלות לנתבעת באשר לביקור הראשון, ובחינת ההתרשלות צריכה להתייחס רק לשני הביקורים הנוספים: ביום 25.11.01 ו- 2.12.01.

17. האם ניתן לייחס לנתבעת התרשלות בגין הביקור השני, מיום 25.11.01?

בחקירתו הנגדית הסביר המומחה מטעם התובע, כי הוא מייחס חשיבות רבה למהות התלונה שהתלונן התובע בפני ד"ר פבלוצקי בביקורו השני מיום 25.11.01, תלונות שכאמור אין להן זכר בכרטיס, ואם היו תלונות על צל או על כתם. ונעיר, כי המומחים האחרים – פרופ' מרין וד"ר לברטובסקי מייחסים חשיבות מופחתת לסמנטיקה שבה מופיעות התלונות בפי החולים, ולדבריהם המגוון של התלונות המתארות אותה תופעה הוא גדול – והוא כולל כתם, צל, וילון, עכירות וכו'.

ד"ר היימס סבור כי יש הבדל בין ראיית 'צל' לראיית 'כתם'. כתמים שחורים מופיעים כאשר יש הפרדות אחורית של הזגוגית, והופעת עכירות בתוך הזגוגית. ממצא כזה מעיד על הפרעה בזגוגית, עם או בלי הפרדות או חור ברשתית, ובמקרים רבים מצב כזה מקדים או מלווה בהיפרדות רשתית או חור ברשתית (עמ' 9 שורות 27). הוא גם מסכים עם פרופ' מרין כי חור ברשתית אף פעם לא גורם לכתם בשדה הראיה בעצמו אלא במקרה השכיח שהוא מלווה או נגרם על ידי הפרעה בזגוגית. ואין ספק כי התובע התלונן על כתמים ולא על צלליות.

עיון בחוות הדעת של ד"ר היימס מעלה, כי מסקנותיו מבוססות על תלונות התובע, שכן בפרק הדיון אומר המומחה בהאי לישנא: "בהתחשב בתלונתו של ראיית כתם שחור בחלק העליון של שדה הראיה, אין ספק שכבר בתאריך 25.11.01, בעת הביקור השני במרפאתה של ד"ר פבלוצקי, מר ראובני סבל ממחלה ברשתית כגון חור או הפרדות רשתית חלקית. לא ברור מדוע לא נקבעה אבחנה מדויקת".

אלא, שכאמור ד"ר היימס סבור כי ראיית כתם, להבדיל מצל, אינה מעידה על הפרדות הרשתית או על חור ברשתית אלא על עכירות בזגוגית, וכשעומת עם טענה זו העולה מעדותו שלו, נאלץ לבסוף גם ד"ר היימס להסכים כי בבדיקה מיום 25.11.01 ד"ר פבלוצקי בדקה את קרקעית העין ולא יתכן כי לא אבחנה היפרדות רשתית במועד זה:

"ש: תניח שד"ר פבלוצקי, לפחות באחד מהביקורים, עשתה לו הרחבת אישונים ובדקה את קרקעית העין – האם סביר בעיניך שהיא תפספס היפרדות רשתית?

ת: לא. לא הפרדות רשתית, אולי דברים אחרים אבל לא היפרדות רשתית, ואני מדבר על הבדיקה מ-25.11".

ולשאלה חד משמעית שנשאל, אם המסקנה המתבקשת מדברים אלו היא שב-25.11 לא הייתה לתובע הפרדות רשתית, משיב המומחה מטעם התובע:

"הרשתית נצפתה היטב בהרחבת אישונים, או שלא היה ממצא בכלל או שהיו ממצאים מאד קלים במקום שקשה לראות אותם ואפשר לפספס. אני מסכים שעד ה-25.11 כולל תאריך זה לא הייתה שום התרשלות של הנתבעת 2".

מכאן, שגם אליבא דגירסת התובע, לא ניתן לייחס לנתבעת רשלנות מקצועית בגין בדיקתה אותו ביום 25.11.01.

18. התמונה משתנה לכאורה, בהתייחס לביקור השלישי , מיום 2.12.01.

בניגוד לביקור הראשון, שנבע ממחושים בעין כתוצאה מדלקת, ובניגוד לביקור השני – שהיה לצורך ביקורת לוודא שהדלקת החריפה עברה, הביקור השלישי היה ביקור יזום על ידי התובע, בשל תלונות על ירידה בראייה לעומת המצב שהיה בביקור הראשון והשני. תלונה כזו מחייבת בדיקת פנים העין, לרבות הרשתית. ללא הרחבת אישונים, לא ניתן לבדוק את הרשתית. לכך מסכימים כל המומחים, לרבות ד"ר לברטובסקי שהעיד כי גם לאור מצבו של התובע, שסבל מירוד התחלתי "ירוד התחלתי לא מפריע לבדיקת הרשתית באופן מלא ומדויק בתנאי שהיא נעשית עם הרחבת אישונים" (עמ' 29 שו' 24). ובמצב בו הגיע התובע לד"ר פבלוצקי ביום 2.12.01, עם תלונה על ירידה בראיה מ-6/9 ל-6/18 (עם חריר) תוך פרק זמן קצר, מצב זה מחייב ביצוע שורה של בדיקות: ראיה, לחץ, עדשה ורשתית, ואי ביצוע כל אחת מן הבדיקות הללו תהווה סטייה מסטנדרט הרפואי הסביר – ורשלנות, כפי שמסכים אפילו פרופ' מרין, המומחה מטעם הנתבעים (עמ' 44 שו' 26).

19. לגבי ביקור זה קיימת מחלוקת עובדתית כבדה, אם בוצעה הרחבת אישונים, ופועל יוצא מכך – אם נבדקה הרשתית. התובע כזכור הכחיש בתצהירו (סע' 9) כי במועד זה בוצעה הרחבת אישונים, אך בחקירתו הנגדית כבר לא היה כל כך נחוש, והודה כי "בחלק מן הביקורים היא כן שמה לי טיפות עיניים" (עמ' 7 שו' 28), והואיל והיו רק 3 ביקורים, כאשר בראשון שבהם בוודאות לא בוצעה הרחבת אישונים כי העין הפנימית לא נבדקה, מצטמצם הספק באשר לביצוע הרחבת האישונים בביקור השלישי, וכדבריו: "אז יכול להיות שבאחד הביקורים היא כן עשתה הרחבת אישונים ובביקור אחר – לא עשתה זאת" (עמ' 8 שו' 2).

20. ד"ר פבלוצקי מעידה בתצהירה (סעיף 9) כי במועד זה בצעה לתובע בדיקת ראייה מקיפה, שכללה בדיקת לחצים, הרחבת אישונים ובדיקת קרקעית העין והרשתית כולה. ד"ר פבלוצקי נחקרה על כך ממושכות בחקירה הנגדית, ועמדה איתן על דעתה, כי בצעה לתובע בדיקה חוזרת של הרשתית, ולא מצאה כל ממצא חריג חוץ מקטרקט, בהשיבה לשאלות ב"כ התובע: "מה שאני לא עושה, אני לא כותבת. פעם ראשונה שלא בדקתי את הרשתית והלחץ לא כתבתי מה שראיתי. פעם שנייה שלא בדקתי חדות ראייה לא כתבתי. פעם שלישית מה שבדקתי זה מה שכתבתי. אתה חושב שאשלח לבית החולים ואכתוב משהו שלא בדקתי?" (עמ' 55 שורה 4, עמ' 60 שו' 8).

הקושי לקבל את עדותה של ד"ר פבלוצקי נובע מן הרישום בכרטיסו הרפואי של התובע. אקדים ואציין, כי הוצגו בפני שלוש גרסאות שונות של הרישום בכרטיס הרפואי של התובע מן הבדיקה שהתקיימה ביום 2.12.01: שני מסמכים צורפו לתצהירה של ד"ר פבלוצקי והם העתקים של הרישום במחשב הרופאה, ומסמך אחד, שהיה ברשות התובע (ת/1), ובשלושתם הרישום שונה.

(א) מסמך אחד – (בהעדר סימון על גבי המוצגים אתייחס לסדר הצירוף של המסמך לתצהיר) הראשון שצורף לתצהיר - בכותרתו מופיע מספר תעודת הזהות של התובע ושמו, גיל 55.10 ויש בו ריכוז של שלושת הביקורים של התובע אצל הרופאה.

הרישום העליון במסמך, המוכתר גם 'ביקור אחרון' מתאריך 2.12.01. מתחת לסעיף 'תלונות החולה' מופיע - 'בקורת שגרתית. מי דיברו (צ"ל מדבריו – א.ז) ראיה בעין שמאל ירד יתר (צ"ל יותר – א.ז)'.

באבחנה נרשם: CATARACT INCIPIENS BE LE>RE

לחץ: ימין 15, שמאל. חדות הראיה בעין שמאל 6/30 ו-6/18 עם חריר ובעין ימין 6/18 ועם חריר 6/9.

אין במסמך זה רישום על הרחבת אישונים, על בדיקת רשתית, ועל הממצאים שנמצאו בבדיקת הרשתית.

מיד מתחת לרישום זה מופיע רישום אודות הביקור מיום 25.11.01. בתלונות החולה נרשם שוב – 'בקורת שגרתית דלקת עברה'.

האבחנה: CATARACT INCIPIENS BE (ירוד התחלתי בשתי העיניים)

בדיקות לחץ: ימין 15 ושמאל 15

מתחת לרישום זה מופיע רישום אודות הביקור הראשון מיום 11.11.01.

תלונות החולה: דלקת בעיניים

האבחנה: CONJUNCTIVITIS CATARRHAL

ונרשמו תוצאות בדיקת חדות ראיה: בעין שמאל 6/12 ועם חריר 6/9 ובעין ימין 6/18 ועם חריר 6/9 וכן מופיע רישום של התרופות שקבל התובע.

לעניינו יש חשיבות במסמך זה לשני דברים: ראשית – אין בו שום רישום על ביצוע הרחבת אישונים ובדיקת רשתית לא ביום 25.11.01 – ולא ביום 2.12.01.

שנית – יש חשיבות לגיל התובע שנרשם: 55.10. הואיל והתובע יליד 12.9.47 הרי לכאורה מועד המסמך הוא 7/2002 (!).

(ב) מסמך שני – שצורף כמסמך הרביעי לתצהיר (נספח ג' לסיכומי התובע), גיל התובע 54.03 והוא מתאים לתאריך הבדיקה מיום 2.12.01.

סיבת הביקור – ביקורת שגרתית, 'מדבריו ראיה בעין שמאל ירדה יותר' (במקור משובש כפי שצוין לעיל במסמך א' – א.ז).

חדות ראיה: עין שמאל 6/30 ו6/18 עם חריר, עין ימין 6/18 ו-6/9 עם חריר. לחץ 15 בשתי העיניים.

עד כאן, הרישום זהה למסמך שנסקר לעיל, אך כאן יש תוספת:

מול הרישום CYCLO המתייחס לטיפות ציקלופלגיות המרחיבות את האישון ומשתקות את השריר שמפעיל את העדשה, נרשם פעמיים מינוס, בהתייחס לעין ימין ולעין שמאל וליד המילה 'רשתית' נרשם, הן לגבי עין ימין והן לגבי עין שמאל: "NOTHING ABNORMAL FOUND'.

להשלמת התמונה נציין, כי לתצהירה של ד"ר פבלוצקי צורפו גם שני מסמכים בודדים המתעדים את הביקורים הראשון והשני. גם ברישום בביקור הראשון מיום 11.11.01, שאז אין חולק כי לא בוצעה הרחבת האישונים, מופיע ליד המילה CYCLOפעמיים מינוס ליד עין ימין ועין שמאל, וברישום הביקור השני מיום 25.11.01, נרשם מפורשות מול סעיף 'הרחבת אישונים' – "כן", ותוצאות בדיקת הרשתית, הזהות לרישום מיום 2.12.01.

(ג) מסמך שלישי הוא מסמך שהיה ברשות התובע, והוגש כת/1. מסמך זה מתעד את הביקור מיום 2.12.01. סיבת הביקור הרשומה בו: בקורת שגרתית, קיים רישום של תוצאות בדיקת חדות הראיה בעין ימין ועין שמאל, תוצאות בדיקת לחץ בשתי העיניים 15 ממ"כ, CYCLO מינוס מול עין ימין ומול עין שמאל, האבחנה: CATARACT ALL TYPES LE בדיקות והפניות: לניתוח ירוד בעין שמאל. במסמך זה אין רישום אודות תלונות התובע, אין רישום כי בוצעה הרחבת אישונים, אין תוצאות רישום בדיקת הרשתית, והאבחנה לגבי הקטרקט שונה מאשר במסמך א'.

21. ד"ר פבלוצקי נחקרה ממושכות על השוני שבין ת/1 למסמכים שצורפו לתצהירה. לשאלה, מדוע בת/1 לא מצוין שבוצעה בדיקת רשתית ובמסמך האחר כן, והיא משיבה (עמ' 54 ש' 10):

"ברגע שפציינט נכנס אלי אני עושה לו חצי בדיקה, אני עושה לו בדיקת ראייה, לחץ, הוא יוצא מהחדר ובא חצי שעה אחרי שהוא יושב עם טיפות. יכול להיות שבטעות לחצתי והוצאתי את המסמך הזה קודם ואחר כך הוצאתי את הבדיקה שלמה. אני למחרת לא יכולה להיכנס למחשב, ככה בנויה התוכנה בקופת חולים. אם אני רוצה למחרת לשנות אני לא יכולה. אני צריכה לרשום שהפציינט נבדק בתאריך מסוים ואני מבקשת לשנות".

22. ההסבר שניתן על ידה נעוץ באופן שבו תוכנת הכרטיס הממוחשב של החולה בקופת חולים. לדבריה, בדיקת החולה מתבצעת בשני שלבים: בדיקת ראיה ובדיקת לחץ, בסיומן מוחדרות טיפות לעין להרחבת האישונים. החולה יוצא מחדר הרופאה וממתין כמחצית השעה שלאחריה מבוצעת הבדיקה של פנים העין. בשלב הראשון נפתח הכרטיס, ונרשמות בו הפעולות שבוצעו. בזמן ההמתנה, כדי לצאת מתיקו על מנת להיכנס לתיק של החולה הבא, חייבים לרשום אבחנה, אחרת הכרטיס לא נסגר. אחר כך הוא נפתח מחדש להשלמת רישום תוצאות בדיקת פנים העין. יתכן, ובסיום השלב הראשון של הבדיקה, הדפיסה את ת/1 בטעות ומסרה את המסמך לידי התובע. אין בפיה הסבר מדוע נמסר המסמך לתובע כשהוא לא שלם, מדוע נחתם על ידה וכיצד לפני סיום הבדיקה בת/1 כלולה כבר הפניה לביצוע ניתוח ירוד בעין שמאל.

השוני בין המסמכים קיים לא רק בתוספת של בדיקת הרשתית אלא גם בשוני באבחנה לגבי הקטרקט. בעוד שבת/1 צוין 'כל סוגי הקטרקט' בעין שמאל, הרי במסמך א' האבחנה לגבי הקטרקט שונה – 'קטרקט התחלתי בילטרלי, יותר בעין שמאל'. הסברה של ד"ר פבלוצקי לרישום השונה לגבי האבחנה של הקטרקט הוא, כי הגרסאות השונות של הרישום לגבי הבדיקה שנעשתה לתובע ביום 2.12.01 הופקו באותו היום, בשני השלבים השונים של הבדיקה: בת/1 נרשמה האבחנה הכללית כדי לצאת מן הכרטיס, ובמסמך א' נרשמה האבחנה הסופית לאחר בדיקה יסודית.

ד"ר פבלוצקי מסבירה כי התוכנה בנויה כך שבאותו היום, ניתן עדיין לשנות את הרישום בכרטיס, אך למחרת ולעתיד – אפשרות זו נשללה, ואם רוצים לתקן דבר מה בכרטיס, יש לבצע כניסה חדשה לכרטיס, ולציין כי מדובר בתיקון טעות ברישום ישן. כך, שלטענת ד"ר פבלוצקי, אי אפשר בדיעבד לתקן רישומים בכרטיס.

23. אין לצפות כי ד"ר פבלוצקי תהיה מסוגלת לזכור את מה שארע בביקוריו של התובע במרפאתה, ועדותה יכולה להתבסס אך ורק על הרישום במחשב, על המסמכים ועל הנוהג