ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין המוסד לביטוח לאומי נגד ביטוח ישיר-איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ :

בפני כבוד השופט מרדכי בורשטין

תובע

המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד ד. לסגולד

נגד

נתבעות

  1. ביטוח ישיר-איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ
  2. זהבה ישראלי

ע"י ב"כ עו"ד א. יחיאלי

החלטה

1. התביעה דנן הוגשה מכח ההסכם רב השנים שבין הצדדים, לפיו התובע זכאי לשיבוב.
התובע שילם ומשלם גמלאות לנפגע בתאונת דרכים.
בסופו של יום ולאחר מספר ועדות, נקבעה לנפגע דרגת נכות צמיתה בשיעור של 68% נכות.
אחוזי הנכות הוגדלו מכח תקנה 15. בוועדה הרפואית לעררים של התובע נקבע אפוא כי לנפגע נגרמה נכות צמיתה בשיעור של 100% נכות.

2. הנתבעות ביקשו להורות כי התובע יבדוק את הנפגע על ידי וועדה נוספת, שחבריה לא יהיו זהים למומחים שהרכיבו את הוועדות הקודמות, ושבפניה יעמוד כל החומר הרפואי וכל קביעות הוועדות הקודמות.
בין היתר נטען כי הוועדה התעלמה מעובדות רלבנטיות.

התובע מתנגד לבקשה.

3. דין הבקשה להידחות.
"על מנת שתקום למוסד לביטוח לאומי זכות לשיבוב מאת חברות הביטוח נדרש אמנם קשר סיבתי בין התשלום הגמלאות על-ידו לבין אירוע התאונה, אולם דרישה זו מתקיימת מעת שהביטוח לאומי - במסגרת ענף נפגעי עבודה - משלם גמלאות בגין אירוע התאונה. ודוק: הכוונה היא למקרה שבו כל הגמלאות משולמות לנפגע בגין התאונה, בהתאם לקביעת הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי". (רע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (החלטה מיום 17.03.09) פורסמה במאגרים).
בתי המשפט חזרו לא אחת על תכליתו של ההסכם , היא מניעת התדיינויות משפטיות.

כך נקבע, כי פתיחת פתח להתדיינות בשאלת שיעור הנכות והקשר הסיבתי חותרת תחת תכלית ההסכם (ראו למשל: דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ ואח' פ"ד ס (4) 132; רע"א 7025/10 מנורה חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי (פסק דין מיום 21.08.11, פורסם במאגרים); רע"א 5123/10, ילנה זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי (פסק דין מיום 21.08.12 פורסם במאגרים)).

4. הכלל הוא איפוא כי קביעות רופא המוסד לביטוח לאומי מחייבות במסגרת ההסכם, אלא שקיימים מקרים נדירים המצדיקים סטייה מכלל זה וזאת כאשר הוצגו נתונים מבוררים אשר יובילו למסקנה אחרת.

הנטל על הטוען לסטייה מהכלל הוא נטל כבד (ראו והשוו: ת"א (שלום ירושלים) 14432/04 המוסד לביטוח לאומי נ' ציון (הראל) חברה לביטוח בע"מ ואח' (פסק דין מיום 28.04.11 ,פורסם במאגרים)).

5. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים נחה דעתי שלא נפל כל דופי בקביעות וועדות המוסד לביטוח לאומי.

ראשית יצויין כי לא נטען כי הוועדות פעלו בחוסר תום לב, וממילא לא הוכח הדבר.
הנפגע נבדק על ידי מספר ועדות רפואיות.
בסעיף 22 לפרוטוקול הוועדה הרפואית לעררים מיום 24.08.11 נכתב כי "הוועדה עיינה בכל התיק, תוצאות בדיקות... וכן בסיכומי וועדות המל"ל".
הנפגע נבדק גם על ידי חברי הוועדה הרפואית לעררים, כמפורט בפרוטוקול הבדיקה.
הוועדה התייחסה גם לשאלת הקשר הסיבתי.
בעניין זה יצויין כי הוועדה עיינה בדוחות ועדות מל"ל, ומכאן שגם דוח הוועדה משנת 2004 אשר התייחס גם לעברו הרפואי של הנפגע היה בפני הוועדה וכי הוועדה היתה מודעת למצבו הרפואי הקודם של התובע. בסעיף 21 לפרוטוקול הוועדה קיימת התייחסות גם לשינויים הניווניים, ומכאן שגם עניין זה נשקל על ידי הוועדה.

ויודגש, כי הנפגע נבדק כאמור לעיל גם על ידי הוועדה הרפואית לעררים, וכי הוועדה עיינה בבדיקת הדמייה אובייקטיבית עדכנית(EMG) מיום 14.03.11 והשוותה גם בין תוצאות בדיקת הדמייה אחרת שנערכה בשנת 2005 ובשנת 2008(MRIׂ).

הנתבעות טענו כי הנפגע התחזה, אלא שלא הונחה תשתית ראייתית מספקת לטענה זו.

לא הוכח שהוועדה התנהלה תוך התעלמות בוטה מנתונים ועובדות שהוצגו בפניה, עד כי ההתנהלות "זועקת" וכי יש לראותה כחוסר תום לב בקיום חוזה.

6. אשר על כן, נדחית בקשת הנתבעות להורות לתובע לבדוק את הנפגע בשנית.

מחייב הנתבעות לשלם לתובע שכר טרחת עורך דין בסך 2,500 ₪ ומע"מ.

הצדדים ישלימו הליכים מקדמיים תוך 30 יום.

על מנת לאפשר לצדדים לבוא בדין ודברים, קובע התיק לעיוני ליום 01.09.13.

ניתנה היום, י"ז סיון תשע"ג, 26 מאי 2013, בהעדר הצדדים.


מעורבים
תובע: המוסד לביטוח לאומי
נתבע: ביטוח ישיר-איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ
שופט :
עורכי דין: