ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין ילנה זטולובסקי נגד המוסד לביטוח לאומי :

רע"א 5123/10

כבוד השופט ס' ג'ובראן

כבוד השופט ע' פוגלמן

המבקשת:
ילנה זטולובסקי

נ ג ד

המשיבים:
1. המוסד לביטוח לאומי

2. מגדל חברה לביטוח בע"מ

3. אבנר חברה לביטוח בע"מ

בקשת רשות ערעור על פסק-דין של בית-המשפט המחוזי בירושלים מיום 26.5.10 בע"א 5059/10 שנית- על-ידי כבוד השופטים י' ענבר, י' שפירא ונ' בן אור

בשם המבקשת:
עו"ד דן ארד; עו"ד שמעון בן דוד

בשם המשיב 1:
עו"ד עדנה אוריון

בשם המשיבות 3-2:
עו"ד אהרון שפרבר; עו"ד רונה נוימן ליטווק

בבית המשפט העליון

פסק-דין

המשנה לנשיא (בדימ') א' ריבלין:

הרקע לבקשה

1. המבקשת נפגעה בתאונת דרכים (להלן: התאונה). היא פנתה למשיב 1, המוסד לביטוח לאומי (להלן גם: המוסד), לקביעת דרגת נכותה כנפגעת עבודה. בוועדה הרפואית לעררים נקבעה לה נכות כתוצאה מפגיעה בעבודה בשיעור משוקלל של 19% (10% בשל נכות נפשית ו-10% בשל נכות נוירולוגית). בשלב מאוחר יותר, פנתה המבקשת בתביעה גם לענף הנכות הכללית של המוסד לביטוח לאומי. במסגרת זו עברה המבקשת שורה של אבחונים ובסופו של דבר נקבעה לה נכות רפואית בשיעור של 40% בגין תסמונת פוסט טראומטית וליקויי זיכרון ובשיעור של 30% בשל כאבי שלד. בהתבסס על הקביעות הרפואיות האלה ובשל הקביעה כי היא מסוגלת לעבוד בעבודה מוגנת בלבד, נקבעה לה דרגת אי-כושר בשיעור של 75% לצמיתות.

2. את הנזקים שהוסבו לה בתאונת הדרכים תבעה המבקשת מן המשיבות 2 ו-3 – מגדל חברה לביטוח בע"מ ואבנר איגוד לנפגעי רכב בע"מ (להלן: המבטחות). התביעה נסתיימה בהסכם פשרה שקיבל תוקף של פסק-דין. הסכם הפשרה כלל הוראה על-פיה התחייבה המבקשת לפצות ולשפות את המבטחות בגין כל דרישה או תביעה שתוגש נגדן כפועל יוצא, ישיר או עקיף, של התאונה, לרבות תגמולי המוסד לביטוח לאומי, ולמעט תגמולים שנשתלמו לה במסגרת ענף נפגעי עבודה של המוסד.

בשלב מאוחר יותר, תבע המוסד מן המבטחות סכום המהווה 80% מכלל הקצבאות ששולמו ושישולמו למבקשת במסגרת ענף הנכות הכללית, וזאת על-פי ההסכם שנחתם בין חברות הביטוח לבין המוסד, כפי שהיה חל בתקופות הרלבנטיות.

המבטחות מצידן שיגרו למבקשת הודעה לצד ג', במסגרתה היא נדרשה להשיב להן כל סכום בו תחויבנה כלפי המוסד בשל הקצבאות ששולמו לה בגין נכותה הכללית, שכן הסכם הפשרה החריג מחובת השיפוי רק את התשלומים ששולמו במסגרת ענף נפגעי עבודה של המוסד.

פסיקת הערכאות הקודמות

3. בית-משפט השלום (כבוד השופט א' דראל) מצא כי אכן קיים קשר סיבתי בין חלק מהנכויות שהוכרו במסגרת ענף הנכות הכללית של המוסד, לבין התאונה. בכל הנוגע לליקויים בתחום הנוירולוגיה והפסיכיאטריה, כך נקבע, "קיימת התפתחות והחמרה מהמצב שהיה סמוך לאחר התאונה ונבדק על ידי הועדה לעניין נכות מעבודה לבין הנכות הכללית שנקבעה באותם תחומים וביחס לפגימות אלה". נכויות אלה, נמצאו כבר בבדיקה שנתקיימה במסגרת ענף נפגעי העבודה וקביעת הנכות הכללית נסמכת על הקביעה הקודמת בענף נפגעי עבודה, אף שבינתיים הוחמר גובה הנכות הקשורה בליקויים האלה.

ככל שהדבר נוגע לנכות בתחום האורטופדיה – נקבע כי אין היא קשורה לתאונה. לעניין זה נסמך בית משפט השלום, בין השאר, על קביעותיהם הנחרצות והמנומקות של רופאי המוסד בענף נפגעי עבודה, שקבעו כי אין קשר בין החבלה בתאונה לבין הפגיעה האורטופדית. עוד הודגש כי הנכות האורטופדית נקבעה במסגרת קביעת הנכות הכללית בדרך כוללת – "כאבי שלד" בנכות הצמיתה, ומכאן שהיה על המוסד להראות מה החלק מתוך הנכות האורטופדית אותו ניתן לייחס לתאונה, אם בכלל. ואולם המוסד לא תמך את תביעתו בחוות דעת, אלא נסמך על הדו"חות, שלא קבעו חלוקה כאמור. כפועל יוצא מכך אישר בית המשפט את תביעת ההשבה של המוסד בחלקה.

אשר להודעת צד ג' ששיגרו המבטחות למבקשת, חייב בית משפט השלום את המבקשת להשיב לידי המבטחות את הסכום בו חויבו כלפי המוסד בגין הנכות הנוירולוגית והפסיכיאטרית – וזאת עד לגובה הסכום שקיבלה מאת המבטחות במסגרת ההתדיינות שנתקיימה ביניהן.

4. בית המשפט המחוזי (כבוד השופטים י' ענבר, י' שפירא ונ' בן אור) דחה את ערעורה של המבקשת על פסק דינו של בית-משפט השלום. טענתה של המבקשת, אליה הצטרפו גם המבטחות, בדבר היעדרו של קשר סיבתי בין הנכות הנפשית שנקבעה במסגרת ענף נכות כללית לבין התאונה, נדחתה.

בית-המשפט המחוזי קבע כי כאשר מדובר בתביעה של המוסד לביטוח לאומי כנגד המבטחות, וזאת מכוח ההסכם ביניהם, ניתן להסיק את דבר קיומו של קשר סיבתי לתאונה מן הפרוטוקולים של הוועדות הרפואיות ומיתר המסמכים הרפואיים שעמדו לפניהן, כמו גם מנסיבות אחרות היכולות ללמד עליו. "כך הם פני הדברים" – כך נקבע – "גם כאשר מדובר בנכות כללית".

לגוף הדברים קבע בית המשפט המחוזי כי אין טעות במסקנתו של בית משפט השלום כי הנכות בתחום הנוירולוגיה והנכות בתחום הפסיכיאטריה, כפי שנקבעו במסגרת ענף הנכות הכללית של המוסד, "הינן תולדה של התפתחות והחמרה מהמצב שהיה סמוך לאחר התאונה ונבדק בשלב ראשון על ידי ענף נפגעי עבודה, ולכן מדובר בהמשך של הקביעות שנעשו ולא בנכויות חדשות". בית המשפט סמך גם על תיעוד רפואי שהמבקשת עצמה הגישה לוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי. טענתה של המבקשת כי היא זכאית – בהתאם לסעיף 330(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן: חוק הביטוח הלאומי) – לפחות ל-25% מסכום הפיצוי נדחתה, משלא הועלתה בבית משפט השלום ומשלא הוכחו תנאי הזכאות או סכום הנזק המלא. מכאן בקשת רשות הערעור שלפנינו.

בקשת רשות הערעור

5. המבקשת עותרת ליתן לה רשות לערער על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי. היא סבורה כי השאלה הצריכה הכרעה היא איזו מן הקביעות – זו המתייחסת לפגיעה בעבודה או זו המתייחסת לנכות הכללית – גוברת לעניין תביעת השיבוב, שמפנה המוסד לביטוח לאומי כלפי מבטחות השימוש ברכב, שהיה מעורב בתאונה. על הוועדה הרפואית הפועלת במסגרת ענף נפגעי עבודה, כך מציינת המבקשת, חלה החובה להתייחס לזיקה הסיבתית שבין הפגיעות השונות מהן סובלים הנפגעים ובהיעדרה אין נקבעת נכות; שונים הדברים, כך היא מציינת, בענף נכות כללית, שם אין הוועדה נדרשת לקשר שבין הנכויות השונות לבין אירוע מסוים. מכל מקום, לטענתה, מקום בו קיימת מחלוקת בין הוועדות – תגבר קביעתה של הוועדה הפועלת במסגרת ענף נפגעי עבודה.

עוד טוענת המבקשת כי בתביעת המוסד מכוח ההסכם בינו לבין חברות הביטוח גוברות קביעות הוועדות הרפואיות על קביעותיו של המומחה הרפואי שמונה מטעם בית המשפט, כך מקום בו התייחסה הוועדה לקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנכות; אם לא עשתה כן, כך טוענת המבקשת, על המוסד להמציא "חוות דעת רפואית ערוכה כדין". עוד טוענת המבקשת כי המוסד לביטוח לאומי הפר את חובת תום הלב המוטלת עליו, בכך שלא הודיע לה על זכותה להגיש תביעה להחמרת מצב במסגרת התביעה לעניין פגיעה בעבודה.

לשיטתה של המבקשת, הושתת הסכם הפשרה שבינה לבין המבטחות על שיעור הנכות שנקבעה לה בענף נפגעי עבודה והסכום המתאים לכך נוכה מן הפיצוי; לאור האמור, התביעה להשבת שיעור קצבת הנכות הכללית בשיעור גבוה בהרבה משיעור הניכוי שהובא בחשבון הסכם הפשרה, אינה מוצדקת. עוד טוענת המבקשת בהקשר זה כי היא עשויה להיוותר ללא כל פיצוי וכל נזקי התאונה יונחו על כתפיה.

לבסוף מציינת המבקשת כי היא פנתה לוועדה בענף נפגעי עבודה בתביעה להחמרת מצב, אך זו קבעה, לאחר שניתן פסק-דינו של בית משפט המחוזי, כי לא חל שינוי בנכותה הנפשית של המבקשת בגין התאונה. החלטה זו, כך לשיטתה של המבקשת, מפריכה את קביעתה העובדתית של הערכאה המבררת בדבר קיומה של החמרה כאמור, ושוללת קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות שנקבעה כנכות כללית. המבקשת מציינת לעניין זה כי ביקשה מבית המשפט המחוזי לדחות את מועד שמיעת הערעור עד למתן החלטת המוסד בתביעה להחמרת מצב, אולם בית המשפט לא נעתר לבקשתה.

6. המוסד לביטוח לאומי, מצידו, סבור כי מדובר כאן במקרה פרטי וקונקרטי שאינו מצדיק דיון בגלגול שלישי.

לגוף הדברים, טוען המוסד, כי אין ספק שהנכויות הנפשית והנוירולוגית מהן סובלת המבקשת קשורות במלואן לתאונה. הקשר הסיבתי בין הנכויות שנקבעו לבין התאונה, כך נטען, ברור ועולה הן מתוך המסמכים הרפואיים בעניינה של המבקשת, הן מעצם היעדר עבר רפואי רלבנטי, והן מתוך הפרוטוקולים של הועדות הרפואיות במוסד.

המוסד מדגיש כי זכותו לשיבוב נגזרת מן הגמלאות אותן הוא משלם ושאותן ישלם בפועל, בהתאם לבחירתו של הנפגע בין מסלולי הגמלאות להן הוא זכאי. גם המוסד סבור כי בתביעה על-פי ההסכם, גוברות קביעות רופאי המוסד – וזאת גם כשמדובר בנכות כללית. את קיומו של הקשר הסיבתי, בין הנכויות לבין התאונה, יש להסיק, לשיטתו, מן הפרוטוקולים של הוועדות הרפואיות ומיתר המסמכים הרפואיים המצויים בפני המוסד, ונסיבות אחרות, לרבות מועדי הקביעות הרפואיות ומצבו של הנפגע קודם לאירוע הנזק.

עוד מציין המוסד כי המבקשת חתמה על הסכם הפשרה לאחר שנכויותיה כבר נקבעו והיא כבר החלה לקבל את קצבת הנכות הכללית. גמלאות אלה לא נוכו על-פי הסכם הפשרה. הותרתן בידי המבקשת, כך נטען, תוביל לפיצוייה ביתר על חשבון המבטחות.

המבטחות מצידן מציינות כי הסכומים שקיבלה המבקשת בגין התאונה – ובכלל זה, התגמולים בענף נפגעי עבודה ובענף הנכות הכללית, התשלום התכוף והפיצוי המוסכם – עולים בהרבה על הסכום שעליה להשיב, כך שאין לשיטתן מקום לטענה כי המבקשת תיוותר ללא כל פיצוי.

7. למען שלמות התמונה יצוין כי המבקשת עתרה אף לצרף ראיה חדשה – את פרוטוקול הועדה הרפואית מטעם המוסד, מדור נפגעי עבודה, אשר דנה בתביעתה של המבקשת וקבעה כי לא חלה החמרה במצבה. המוסד, מצידו, מתנגד לבקשה מכל וכל וסבור כי יש לדחותה. המוסד טוען כי הראיה הנוספת "נולדה לעולם" רק לאחר שניתן פסק-דינו של בית-משפט השלום בעניינה של המבקשת – וזאת במטרה לסכלו ולשנותו בערעור. המדובר, כך נטען, בניסיון פסול ליצר מסכת עובדות חדשות, שאין ליתן לו יד.

8. החלטנו לדון בבקשה כאילו ניתנה על-פיה רשות ערעור וכאילו הוגש ערעור על-פי הרשות. הצדדים אף טענו לפנינו לגופה של בקשה. לאחר כל אלה הגענו למסקנה כי דין הערעור להידחות, ואולם, הבקשה מעוררת מספר עניינים, שמן הראוי להעמידם על מכונם.

תביעת המוסד לביטוח לאומי

9. ככלל, יכולה תביעתו של המוסד לביטוח לאומי להתבסס על זכותו לחזור על המזיק, המעוגנת בהוראת סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי או על ההסכמים שנחתמו בין המוסד לבין חברות הביטוח, ואשר נועדו להסדיר את השבת התגמולים שמשולמים על ידי המוסד לניזוק בשל תאונת דרכים (להלן: ההסכם או ההסכמים).

התביעה לפי סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי היא תביעת שיבוב. על-פי הוראת הסעיף, מקום שבו קמה חבות של המוסד לשלם גמלאות לנפגע, ובה בעת קמה, בגין אותו מקרה, גם חבות של צד שלישי לשלם פיצויים לאותו נפגע, רשאי המוסד לביטוח לאומי לקבל מן הצד השלישי שיפוי על הגמלאות ששילם או שהוא עתיד לשלם.

תביעת המוסד מכוח ההסכם (וכזו היא התביעה שלפנינו), נסמכת על ההסכמים שנחתמו בין חברות הביטוח לבין המוסד לביטוח לאומי, אשר באו להסדיר באופן כולל את מערך היחסים בין צדדים אלה בכל הכרוך ליישום הוראת סעיף 328 הנ"ל. כידוע, המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח ראו לנכון לייעל את הליך השיפוי בדרך של קביעת הסדר מוסכם כללי מראש, שיבוא תחת ההתדיינויות העתידיות שהיו נדרשות בכל פעם שהמוסד היה חפץ להפעיל את הזכות המוקנית לו בסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי. ההסכמים נועדו "...להביא לפתרון מחלוקות עתידיות בין הצדדים... ולהגיע להסכמה מראש כדי לחסוך התדיינויות בעתיד בכל תביעה ותביעה בנפרד..." (ד"נ 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח, פ"ד ס(4) 132 (2006)).

10. סעיף 3 להסכם מטיל חובה על חברות הביטוח לפצות את המוסד לביטוח לאומי במקרה בו "שילם או משלם המוסד – על פי הוראות החוק – גמלאות לנפגע בתאונת דרכים", ובלבד שהגמלאות משולמות בגין תאונה ברכב אשר השימוש בו מבוטח בפוליסה שהוציאו חברות הביטוח.

חובת השיפוי של חברות הביטוח קמה בין אם שילם המוסד גמלאות לנפגע מכוח החלטה של ועדה רפואית בענף נפגעי עבודה, ובין אם שילם הוא גמלאות בענף נכות כללית. בעניין זה כבר נפסק כי "עצם העובדה שהנפגע הוכר כזכאי לקבלת תגמולים בענף נכות עבודה, אינה שוללת מהמוסד את האפשרות לתבוע שיבוב בגין תגמולים ששילם בפועל בענף הנכות הכללית" (רע"א 7025/10 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי פסקה 4 (טרם פורסם, 21.8.2011)). באותו עניין הובהר כי סעיף 3 מתייחס לסכומים שהמוסד "שילם או משלם" לנפגע בפועל, מכוח הוראות החוק ובעקבות תאונת הדרכים. משהתיר החוק לנפגע את האפשרות לבחור את מסלול הגמלאות המיטיב עימו, ומששילם המוסד לנפגע את הגמלאות בהן בחר – הרי שהגמלאות ששולמו על-ידי המוסד בפועל שולמו "על פי חוק" ומשכך, מתקיים התנאי הקבוע בסעיף 3 לשיפויו של המוסד (שם, שם).

11. תביעת ההשבה של המוסד לביטוח לאומי כנגד המזיק ומבטחיו מוגבלת לאותו חלק מן התגמולים ששילם המוסד, אשר מקורו בתאונת הדרכים. גם באותם מקרים בהם מוגשת התביעה מכוח ההסכם – אין בהסדר זה כדי לשנות מן הכלל לפיו אין הביטוח הלאומי יכול לחזור למזיק אלא בסכום הגמלאות המשולמות על-ידו, ככל שהן נובעות מהנכות שנגרמה בתאונה (אליעזר ריבלין תאונת הדרכים: תחולת החוק, סדרי דין וחישוב פיצויים 587 (מהדורה רביעית, 2012). להלן: ריבלין). לעניין זה הובהר כי ההסכם לא בא לחייב את חברות הביטוח לשפות את המוסד בגין גמלאות ששולמו על ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת הדרכים, וכי תביעת ההשבה של המוסד מוגבלת בשיעור הגמלאות ששולמו עקב התאונה. "אין להניח או לפרש" – כך נקבע – "כי המל"ל זכאי לשיפוי מכוח ההסכם גם בגין נכויות שכלל אינן תוצאה של התאונה שבגינה קמה חבות לחברת הביטוח... ההסכמים בין חברות הביטוח לבין המל"ל באו להסדיר בדרך יעילה ועקבית את מערכת היחסים ביניהם ביישום סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אך הם לא נועדו להפוך את חברות הביטוח – למעין 'מוסד לביטוח לאומי', קרי לחייבן לשלם למל"ל עבור גמלאות ששולמו על-ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת-הדרכים..." (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (טרם פורסם, 29.3.2009)). לשון ההסכם והגיונו מחייבים, אפוא, כי יתקיים קשר סיבתי בין תשלום הגמלה לבין התאונה.

12. ככלל, אין מתעורר קושי לעמוד על הזיקה הסיבתית שבין הגמלה לבין התאונה, מקום בו משולמות כל הגמלאות במסגרת ענף נפגעי העבודה של המוסד על-פי קביעת הוועדה הרפואית, שכן זו נדרשת לעמוד גם על הקשר הסיבתי שבין הנכות לבין הפגיעה בעבודה (סעיף 120 לחוק הביטוח הלאומי). כאשר התאונה היא עצמה אותה פגיעה בעבודה – ברורה הזיקה הסיבתית והמוסד יהא "זכאי לשיבוב בגין מלוא הסכום ששולם. זאת, שכן יש לראות גמלאות אלה כקשורות בקשר סיבתי לתאונה" (רע"א 7025/10 הנ"ל). אכן, כאשר המוסד לביטוח לאומי משלם לנפגע – במסגרת ענף נפגעי עבודה – גמלאות בגין אירוע התאונה, עומדת למוסד הזכות לשיבוב בגין מלוא התגמולים. זכות זו אינה תלויה בצלע האחרת של המשולש, הנמתחת בין המזיק לבין הניזוק, ולפיכך אין נפקא מינה אם בית המשפט קבע, במסגרת תביעתו של הניזוק, כי קביעת המוסד נסתרה, כי הנכות היא בשיעור נמוך יותר וכי רק חלק ממנה נגרם בשל התאונה (רע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם, 17.3.2009)). גם בתביעה הנזיקית כנגד המזיק וחברת הביטוח, כך הודגש באותו עניין, מנוכות מלוא הגמלאות ששולמו וישולמו לנפגע, ללא תלות בממצאי הקשר הסיבתי של בית המשפט, שהרי גמלאות אלה משקפות את ההטבה שצמחה לנפגע בגין התאונה (ע"א 390/06 גרינשטיין נ' אקרשטיין תעשיות בע"מ (טרם פורסם, 22.7.2008)).

13. שונה הדבר כאשר מדובר בגמלת הנכות הכללית, שאז, כידוע, נדרשת הוועדה הרפואית של המוסד לכלל הנכויות של הנפגע, יהא מקורן אשר יהא. במקרה כזה, יוכל המוסד לתבוע רק את החלק היחסי מהגמלאות ששולמו, הקשור בקשר סיבתי לתאונה, ועל חברות הביטוח מצידן, תוטל החובה לשפות את המוסד רק בגין אותן גמלאות אשר ניתן לייחסן לתאונה הרלבנטית. ואמנם, ברע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 350 (2003) (להלן: הלכת עמר) – בה נדונה שאלת ניכוי תגמולי המוסד בתביעת הפיצויים של הנפגע עצמו כנגד המזיק – נפסקה ההלכה המנחה לפיה "אין מקום לנכות את מלוא התגמולים שישתלמו במסגרת קצבת הנכות הכללית. בחשבון הניכוי יובאו אך ורק התגמולים המבטאים את הנכות שהוסבה התאונה" (וראו גם את רע"א 805/06 הנ"ל; רע"א 7025/10 הנ"ל). כלל זה יאה גם לתביעת השיפוי של המוסד לביטוח לאומי כנגד המזיק (רע"א 805/06 הנ"ל).
במקרים בהם רק חלק מן הנכויות קשורות לתאונה, על בית המשפט לבודד את הנכות שהוסבה לנפגע כתוצאה מן התאונה מנכותו הכוללת. יש לקבוע את היחס בין הנכויות תוך השוואת כלל הנכויות לשיעור הנכות הקשורה סיבתית לתאונה (להלן: יחס הנכויות). זאת יעשה בשלושה שלבים: בשלב הראשון, על בית המשפט לקבוע את שיעור הנכות שנגרם עקב התאונה ואת שיעור נכותו הכוללת של הניזוק; בשלב השני על בית המשפט לעמוד על היחס בין שתי הנכויות; בשלב השלישי, יש להכפיל את היחס בין שתי הנכויות בסכום התגמולים המשתלמים על ידי המוסד. התוצאה שתתקבל היא הסכום שיש לנכות מן הפיצויים (וראו: דנ"א 7454/09 בכר נ' פוקמן (טרם פורסם, 10.1.2010). לדרך הראויה לחישוב היחס בין הנכויות – שיטת השקלול המתמטית – ראו: רע"א 1456/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 27.3.2011) (להלן: הלכת המל"ל נ' כלל).

הנה כי כן, המנגנון שנקבע בהלכת עמר משמש הן לצורך ניכוי הגמלאות הקשורות לתאונה, במסגרת תביעת הניזוק, והן בתביעת השיפוי של המוסד לביטוח לאומי כנגד המבטח של המזיק.

קביעת הנכויות הצריכות לחישוב יחס הנכויות בתביעת הניזוק

14. כיצד תקבענה הנכויות הצריכות לחישוב היחס שבין הנכויות? בפרשת עמר הוכרעה שאלה זו ביחס לתביעת הניזוק. נקבע כי לצורך קביעת השיעור היחסי של תגמולי המוסד שראוי לנכות מן הפיצויים, יקבע בית המשפט בעצמו את שיעור הנכות שנגרם עקב התאונה ואת שיעור הנכות הכוללת בדרך של הסתמכות על מומחים רפואיים.

דרך זו – של הסתמכות על הקביעות הרפואיות של בית המשפט הן ביחס לשיעור הנכות הנובע מן התאונה הן ביחס לשיעור הנכות הכולל – נושאת עימה יתרונות ברורים, ועדיפה – כך נפסק – על הסתייעות בחוות דעתם של רופאי המוסד לביטוח לאומי: "היא מייתרת את הצורך להתחקות אחרי השיקולים שעמדו ביסוד קביעת המוסד לביטוח לאומי – שיקולים שאינם דומים בהכרח לשיקולים הצריכים לקביעת החבות המזיקה", וכן מייתרת היא "את הצורך להוסיף התייחסות חיצונית לקביעה הפנימית של המוסד לביטוח לאומי, בייחוד במקרים שבהם אין רופאי המוסד נדרשים כלל לבירור החלוקה שבין הנכות שהוסבה על ידי המזיק דהיום לבין הנכות שהייתה קיימת עובר למעשה הנזיקין" (הלכת עמר, בעמ' 362). עוד נקבע כי גם כאשר קיימת התייחסות מבדלת של ועדת נכות כללית של המוסד למאפייני הנכות השונים, אין מקום להסתמך על קביעותיה. זאת, בין היתר, כיוון ש"בחירה בדרך בלתי אחידה, המשתנה על-פי הנסיבות, לחילוץ הנכות הרלוונטית תביא לחוסר ודאות ותקשה על ההליכים בערכאות המבררות" (רע"א 4600/04 הדר חברה לביטוח בע"מ נ' שמאי (לא פורסם, 8.2.2005)). כך – ביחס לחישוב הניכוי היחסי בתביעת הניזוק את המזיק.

קביעת הנכויות הצריכות לחישוב יחס הנכויות בתביעת השיפוי של המוסד

15. כיצד יקבע בית המשפט, במסגרת תביעת המוסד, את שיעור נכותו הכוללת של הנפגע ואת שיעור נכותו מהתאונה? האם בהסתמך על מומחים מטעם בית המשפט (כפי שנעשה בתביעת הניזוק), או שמא בהסתמך על מסמכי המוסד לביטוח לאומי? שאלה זו טרם הוכרעה על-ידי בית משפט זה. כפי שיבואר להלן, אין נפקא מינה לשיטתנו – לעניין זה – אם תביעת המוסד מוגשת לפי סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי או שמדובר בתביעה המוגשת לפי ההסכם שבין המוסד לבין חברות הביטוח.

16. מקום בו תביעת הניזוק כנגד המזיק נדונה ראשונה ונתקבלה במסגרת אותו הליך קביעה שיפוטית של יחס הנכויות – תשמש קביעה זו גם את תביעת השיפוי של המוסד כנגד המבטחות. ודוק: ניתן יהיה לעשות שימוש בקביעה השיפוטית רק מקום בו נדרש בית המשפט, במסגרת תביעת הניזוק, לשני הפרמטרים המשמשים לחישוב יחס הנכויות, וקבע הן את שיעור הנכות הכוללת והן את הנכויות הנובעות מן התאונה. מקום בו נקבע רק אחד מן הפרמטרים – לא ניתן יהיה לעשות שימוש רק בו, ובית המשפט, הדן בתביעת המוסד, יידרש לקבוע את יחס הנכויות כמפורט להלן בפסקה 17 (יצוין כי ההסתמכות על קביעת בית המשפט בתביעת הניזוק כנגד המזיק משיקה להסתמכות על השתק פלוגתא. יתרה מכך, חוק הביטוח הלאומי מכוון עצמו להסתמכות זו בהוראותיו, המבקשות להמריץ את הניזוק לברר במסגרת תביעתו גם את הנושאים המשמשים את הביטוח הלאומי, ובכך לחסוך ממשאביו של האחרון – השוו לרציונל העומד בבסיס הוראת סעיף 330(א)).

17. שונים הם פני הדברים מקום בו טרם נקבע יחס הנכויות על-ידי בית המשפט – אם בשל שתביעת השיפוי של המוסד קדמה לתביעת הניזוק או הוגשה לפני שזו נסתיימה; אם בשל שתביעת הניזוק נסתיימה בפשרה טרם שהובאו ראיות בדבר הנכות הרפואית היחסית (כפי שארע בענייננו). כיצד יקבע בית המשפט את יחס הנכויות, בהיעדר הליך קודם, בו נקבעו פרמטרים אלה בהסתמך על חוות-דעת מומחים רפואיים?

בהתלבטות בין מינוי מומחים מטעם בית המשפט לבין הסתמכות על ממצאי הוועדות הרפואיות של המוסד, יש לזכור, כנקודת מוצא, כי קיים הבדל רלבנטי משמעותי בין תביעת הניזוק (עליה חלה הלכת עמר) לבין תביעת המוסד; הבדל הנובע מכך שככלל, הניזוק אינו צד להליך המתנהל בין המוסד לבין חברת הביטוח. בנסיבות אלה, שיתוף הפעולה מצד הניזוק עם תביעת המוסד לביטוח לאומי, כמו גם זמינותו לצורך ביצוע בדיקות על-ידי מומחים רפואיים שימונו, אינם מובטחים כלל. זאת ועוד. קיים קושי לכפות על הניזוק שיתוף פעולה כאמור ולחייבו להיבדק. בנוסף, אין זה ברור כלל כי לבית המשפט הסמכות להורות על ביצוע בדיקות כאמור, כאשר הניזוק, אשר אינו צד למשפט, מסרב לשתף פעולה מטעמיו שלו. ודוק: גם מקום בו התייחס המחוקק באופן מפורש לחובתו של בעל-דין להיבדק, נבחר הסדר המטיל סנקציות על בעל-הדין המסרב להיבדק, מתוך הנחה כי לא ניתן לחייבו לעמוד לבדיקה כזו. כך, הוראות פרק י"א לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, החלות על הוכחת נכות רפואית בתביעה שעילתה אינה תאונת דרכים, קובעות בית המשפט לא יזקק להוכחה של עניין שברפואה מטעמו של בעל-דין שסירב להיענות לבקשה להיבדק על ידי רופא שבא מטעם הצד שכנגד (תקנה 137(א)). סעיף 6א לחוק ותקנות המומחים אשר הותקנו על-פיו, החלים בתביעה המתבררת לפי חוק הפיצויים, אינם מחייבים את התובע להיבדק על-ידי מומחה מטעם הנתבעים, מתוך הנחה שלצד הצורך לאפשר למומחה למצות את הליכי הבדיקות הקליניות והאחרות בטרם יחווה דעתו אודות מצב בריאותו של הנפגע, לא ניתן לכפות על הנפגע בדיקות שאין הוא חפץ בהן, במיוחד מקום בו מדובר בבדיקות קשות או פולשניות. לנפגע שמורה על פי התקנות הזכות להגיש לבית המשפט התנגדות לדרישה לעמוד לבדיקה, ובמקרים המנויים שם (אי היענות לצו בית משפט לפי תקנה 12 לתקנות המומחים או היענות בלתי מספקת, ללא הצדק סביר) – נתונה לבית המשפט או לרשם הסמכות למחוק את כתב טענותיו. כך – בתביעתו של הניזוק עצמו, שבה הוא היוזם את הדיון במצבו הרפואי, וכך מקל וחומר בתביעה שאין הוא צד לה. כאשר הניזוק כלל אינו צד להליך, לא ברור, אפוא, מקור הסמכות לחייבו להיבדק.

אמנם, ככל שמדובר בתביעת המוסד מכוח סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי, ניתן למצוא מענה חלקי לקושי זה במסגרת הוראת סעיף 328(ב), המורה כי "הזכאי לגמלה לפי חוק זה חייב להושיט כל עזרה ולנקוט כל פעולה סבירה כדי לסייע למוסד במימוש זכותו לפי סימן זה, ולא יעשה כל פעולה העלולה לפגוע בזכויות המוסד לפי סימן זה או למנוע בעד מימושה". סיפת הסעיף אף מקנה למוסד זכות לשלול מן הנפגע את זכותו לגמלה, כולה או מקצתה, אם לא ימלא את חובתו לפי הסעיף. עם זאת, השימוש בסעיף עשוי לעורר את הקושי עליו כבר עמדנו – הקושי שבכפיית הנפגע להיבדק, ושאלה של ממש היא אם מוטלת חובה על הנפגע לעבור בדיקה רפואית במסגרת חובתו "להושיט כל עזרה ולנקוט כל פעולה העלולה לפגוע בזכויות המוסד...".

18. על רקע זה, נכון הוא כי במקרים בהם טרם נקבעו שיעורי הנכויות במסגרת תביעתו של הניזוק, יקבע בית המשפט את שיעור הנכות הכוללת של הניזוק ואת שיעור נכותו כתוצאה מן התאונה, בהסתמך על קביעות הוועדה הרפואית של המוסד; רק אם לא ניתן יהיה לחלץ נתונים אלה גם מקביעות המוסד, כי אז יקבעו הנכויות על-ידי מומחים מטעם בית המשפט שדן בתביעת השיפוי של המוסד (ראו את דעת המיעוט של השופטת י' וילנר בע"א (חי') 4921-07 הנ"ל).

ואכן, בפסיקת בתי המשפט המחוזיים ובתי משפט השלום, התגבשה הלכה לפיה מקום בו מדובר בתביעת שיבוב של המוסד כנגד המבטחות לפי ההסכם – יש ליתן לקביעות ועדות המוסד תוקף מחייב. כך למשל נפסק כי:

בתביעות שיבוב בין המערער למשיבות, לאור האמור בהוראות ההסכם, על בית המשפט להעדיף את קביעות הרופאים בחוות הדעת של הוועדות הרפואיות ולראות בהן קביעות מחייבות, בכפוף לכך שיש התייחסות מבדלת למאפייני הנכות הרפואית השונים של הנפגע. שיעורם היחסי של תגמולי המערער ייקבע כל-פי שיעורי הנכות הרפואית שמקורה בתאונת הדרכים (ע"א (מחוזי י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 27.12.2005); ע"א (מחוזי י-ם) 9663/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 15.7.2007); ע"א (מחוזי י-ם) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת הישוב – חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 3.1.2008)); ע"א 2153/06 בולוטין נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 2008)). (ע"א (י-ם) 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פס' 13 לפסק-הדין (טרם פורסם, 17.8.2008)).

בתי המשפט הבהירו כי בתביעות המוסד לפי ההסכם, יש ליתן עדיפות לכוונת הצדדים נוכח מטרתו של ההסכם ותכליתו – למנוע התדיינויות משפטיות. "פתיחת פתח להתדיינות בשאלת שיעור הנכות והקשר הסיבתי" – כך נקבע – "חותרת תחת תכלית ההסכם למנוע ריבוי התדיינויות ותחת רצון הצדדים" (השופטת י' וילנר בע"א (מחוזי חי') 4921-07 הנ"ל, פס' 8. אך מנגד ראו את דעת הרוב באותו עניין. ראו גם עמדת השופטת ר' לבהר-שרון בע"א (מחוזי ת"א) 1109/08 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה ישראלית לביטוח בע"מ (לא פורסם, 29.9.2009)). ודוק: ההסכם עצמו אינו מתייחס באופן מפורש למקרה שבו משולמת גמלה בגין נכויות שחלקן קשורות לתאונה וחלקן לא, ואינו קובע מנגנון ברור להסדרת מקרים מסוג זה. הטעם העיקרי שהנחה את בתי המשפט השונים, באמצם את הכלל שלפיו במסגרת תביעה לפי ההסכם יש ליתן עדיפות לקביעות ועדות המוסד, הוא שמירה על התכליות העומדות בבסיס ההסכם – מניעת התדיינויות וחסכון במשאבים.

19. נוכח הקושי עליו הצבענו לעיל, הנובע מכך שהניזוק אינו צד להליך בתביעה שבין המוסד לבין חברות הביטוח, הגענו, כאמור, למסקנה כי גם בתביעות המוסד לפי סעיף 328(א), כאשר טרם נקבעה הנכות היחסית במסגרת תביעתו של הניזוק, יקבע בית המשפט את שיעור הנכות הרפואית הנובעת מהתאונה ואת שיעור הנכות הכוללת, בהסתמכו על קביעות הוועדה הרפואית של המוסד. רק אם לא ניתן יהיה לחלץ נתונים אלה מקביעות המוסד לבדן, כי אז יקבעו הנכויות על-ידי מומחים מטעם בית המשפט. ניתן להניח, כי לפחות בחלק מן המקרים יוכלו המומחים להסתפק בחומר הרפואי הקיים, לצורך קביעת שני הפרמטרים הרלבנטיים (הנכות הכוללת ונכות הנובעת מן התאונה). עמדנו על הקשיים שעשויים להיות כרוכים בהפעלת סעיף 328(ב), בכל הנוגע להעמדת הנפגע לבדיקה רפואית, אולם אין לנו צורך, בענייננו, לקבוע מסמרות לגבי שימוש אפשרי אחר בהוראת הסעיף.

20. בבוא בית המשפט לחלץ את הנתונים הרלבנטיים מקביעות ועדות המוסד, יוכל הוא – מן הבחינה הפרקטית – להסיק את קיומו של קשר סיבתי גם מן הפרוטוקולים של הוועדות הרפואיות, לרבות מסמכי הועדה שדנה בפגיעה בעבודה, מקום בו נתקיים גם הליך כזה; מן המסמכים הרפואיים שהובאו בפני הוועדות; ומנסיבות אחרות המלמדות על קשר סיבתי לתאונה. על אלה ניתן למנות, בין השאר, את קביעת תאריכי תחילת הנכויות; את תפקודו של הנפגע עד לתאונה ולאחריה; פיטורים מהעבודה לאחר התאונה; היעדר עבר רפואי קודם לתאונה וכיוצא באלה. בתי המשפט נוהגים לעשות שימוש במבחני-עזר אחדים, שיש בהם כדי להצביע על קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות שנגרמה. כך בין השאר נבחן אם מועד תחילת הנכות הוא המועד בו התרחשה התאונה (ראו למשל את ע"א (מחוזי-חי') 14951-01-09 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' בטוח לאומי – סניף חיפה (3.8.2010), שם קבעה ועדת נכות כללית את מועד תחילתה של נכותו הנפשית של הניזוק, בשיעור של 20%, במועד התאונה שבה נפגע, בין היתר, בראשו, זאת למרות שלא נעלם מעיניה כי הבעיות הנפשיות החלו קודם לכן. בית המשפט קבע כי הנכות הנפשית נבעה מן התאונה); האם סוג הנכות מתאים לאופי הפגיעה בתאונה, שמא הייתה נכות מסוג זה עוד לפני התאונה; וכן אם מדובר בהחמרה של נכויות שהוכרו כבר כנובעות מן התאונה.

מן הכלל אל הפרט

21. במקרה שלפנינו קביעת הוועדה הרפואית שפעלה במסגרת בירור הנכות הכללית התייחסה במפורש לאותם ליקויים שעמדו בפני הוועדה הרפואית שפעלה במסגרת ענף נפגעי העבודה.

הערכאות המבררות מצאו כי שיעור הנכות הכללית מבטא החמרה של אותן נכויות שהוכרו כבר כנכויות הנובעות מפגיעה בעבודה. בית-משפט השלום קבע, כממצא עובדתי, כי הן הנכות הנפשית והן הנכות הנוירולוגית הינן תולדה של התפתחות והחמרה של המצב הרפואי כפי שהיה סמוך לאחר התאונה וכפי שנקבע, בשלב הראשון, על-ידי ענף נפגעי העבודה. בין האינדיקציות לכך מנה בית המשפט את העובדה שהמבקשת עצמה, במסגרת תביעתה לקצבת נכות כללית, הצביעה על יום התאונה כמועד בו החלה סובלת מנכות נפשית; המבקשת המציאה לוועדת הנכות הכללית מכתב מרופאיה בקופת החולים בו צוין מפורשות כי היא סובלת מתסמונת נפשית פוסט-טראומטית שנגרמה עקב תאונת דרכים וכי מצבה החמיר לאחרונה; בנוסף, עמדה לפני הוועדה הערכה נוירו-פסיכולוגית של המבקשת, שגם בה נאמר כי היא סובלת מ"השלכות נפשיות, פיזיות וקוגניטיביות של תאונת דרכים". בנסיבות אלה כולן, מנועה המבקשת מלטעון כנגד מסקנות המוסד לביטוח לאומי. בהיעדר קביעה שיפוטית קודמת כאמור, נדרש בית משפט השלום לתשתית הראייתית כפי שנמצאה לו על-מנת להחליט על דבר שיעור הניכוי היחסי. תשתית זו נסמכה על קביעות הוועדה הרפואית לעניין פגיעה בעבודה ועל קביעות הוועדה הרפואית לעניין נכות כללית; קביעות אלה האחרונות הפרידו בין הליקויים שנמצאו כבר בעבודת הוועדה הרפואית לעניין פגיעה בעבודה לבין נכות נוספת (בתחום האורטופדיה) שלא הוכרה על-ידי אותה ועדה, ובית המשפט נדרש לחישוב היחסי של הניכוי. בנוגע לדרך החישוב – לא באה בפנינו כל טענה בעניין זה (וראו את הלכת המל"ל נ' כלל הנ"ל).

22. אשר לבקשה לצירוף ראיה חדשה – לא שוכנענו כי יש לקבלה, ולעניין זה מקובלת עלינו טענת המוסד לביטוח לאומי, לפיה ראיה זו באה לעולם רק לאחר שניתן פסק-דינו של בית משפט השלום, והיא נועדה לשנות את הממצאים שנקבעו בו. המוסד מדגיש לעניין זה כי הגמלאות משולמות למבקשת על פי החלטת ועדת נכות כללית, על כן אין להתייחס לקביעתה המאוחרת של ועדת נכות בעבודה. מכל מקום, עקרון סופיות הדיון מחייבנו שלא להיעתר לבקשה. נותרה עוד הטענה בדבר זכאותה של המבקשת לפיצוי בשיעור של 25% מסכום הנזק. טענה זו לא הועלתה בבית משפט השלום וגם לא הונחה לה, בנסיבות המקרה, תשתית עובדתית המאפשרת להתייחס אליה.

אשר על כן דין הערעור להידחות. בנסיבות העניין אין צו להוצאות.

המשנה-לנשיא (בדימ')

השופט ס' ג'ובראן:

אני מסכים.
ש ו פ ט

השופט ע' פוגלמן:

אני מסכים.
ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק דינו של המשנה-לנשיא (בדימ') א' ריבלין.

ניתן היום, ג' באלול התשע"ב (21.8.2012).

המשנה-לנשיא (בדימ')
ש ו פ ט
ש ו פ ט


מעורבים
תובע: ילנה זטולובסקי
נתבע: המוסד לביטוח לאומי
שופט :
עורכי דין: