ברוכים הבאים לאתר פסיקה - פסקי דין בחינם, להלן פסק הדין יואב הבל נגד משהב"ט-אגף השיקום :

1

בתי המשפט

ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט – 1959

בתל אביב – יפו

וע 000736/05

בפני:

כב' השופטת עינת רביד, יו"ר

ד"ר עמנואל כץ – חבר

עו"ד שמואל בריצמן - חבר

04/08/2008

גרינברג

ע"י ב"כ עו"ד

נ ג ד

המשיב

משהב"ט-אגף השיקום -ק.תגמולים

טיקטין ועו"ד פורגש

ע"י ב"כ עו"ד

החלטה

1. המערער הגיש ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 11.7.05 ולפיה אין קשר בין המחלה הנוירולוגית המיאסתניה גרביס (להלן: "המחלה") ממנה סובל המערער לבין תנאי שירותו הצבאי של המערער, לרבות חיסון נגד שפעת שקיבל. המחלה היא מחלה אוטואימונית שמתבטאת בחולשה מוטורית של שרירים בגלל פגיעה אימונולוגית בחיבור הנוירומוסקולרי. אצל המערער המחלה התבטאה בבעיות ראייה.

2. המערער נולד ביום 13.12.82 והתגייס לשירות חובה ביום 26.7.01 ושירת כלוחם ביחידת מגלן. המערער קיבל בנובמבר 2003 חיסון נגד שפעת וכבר למחרת היום חש ברע ובאותו השבוע החל לסבול מבעיות בראייה (טשטוש בראייה וראייה כפולה) ועוד באותו חודש אובחן כסובל מהמחלה (ראו תצהירו מיום 2.1.06, אשר אין מחלוקת על עובדותיו). המערער שוחרר ביום 16.2.04 בפרופיל 24 בשל מחלתו. המערער הסתמך בתביעתו להכרה בנכותו על חוות דעת של פרופסור עודד אברמסקי מיום 13.12.04, אשר חיווה דעתו כי קיימת סבירות רבה לקשר בין חיסון בשפעת, שקיבל המערער כשלושה שבועות קודם לאיבחון המחלה, לבין הופעת המחלה.

3. ביום 19.6.05 ניתנה חוות דעת של פרופסור שדה, מומחה מטעם המשיב אשר קבע כי לא ניתן לקשור בין החיסון כנגד השפעת שקיבל המערער לבין פריצתה של המחלה.

4. במסגרת הערעור הגיש המערער שתי חוות דעת נוספות חוות דעת של פרופסור אברמסקי וד"ר מרק גוטקין מיום 17.10.05, חוות דעת נוספת של פרופסור אברמסקי מיום 27.11.06. מטעם המשיב הוגשו חוות דעת נוספות במסגרת הערעור של פרופסור שדה מיום 9.2.06 ומיום 14.3.07. המומחים נחקרו על חוות הדעת הראשונות מטעמם בישיבת ההוכחות שהתקיימה ביום 17.9.06 ולאחריה הוגשו חוות הדעת האחרונות מטעם הצדדים.

5. השאלה במחלוקת בערעור זה הינה האם המחלה בה לקה המערער נגרמה או הוחמרה עקב החיסון נגד מחלת השפעת אותו קיבל המערער.

הפן הרפואי – חוות דעת המומחים

6. עדותו של המומחה מטעם המערער, היא כי מאחר ומחלתו של המערער הופיעה כשלושה שבועות לאחר שהמערער קיבל חיסון נגד שפעת, הרי שקיימת סבירות רבה לקשר שבין החיסון לבין הופעת המחלה. עמדתו של המומחה מטעם המשיב היא כי האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה ואין כל עדות לכך שנגיף השפעת וכל שכן שחיסון נגד שפעת, עלול לגרום למחלה. לעמדתו, קשר הזמנים בין קבלת החיסון ופריצת המחלה אינו מעיד על קשר סיבתי.

7. פרופסור אברמסקי, המומחה מטעם המערער, אשר אין חולק על מומחיותו במחלה ספציפית זו, צירף לחוות דעתו מאמרים רבים עליהם הוא מסתמך על מנת להוכיח כי יש קשר בין המחלה לבין החיסון. פרופסור אברמסקי כותב בחוות דעתו כך:

"אחד המאמרים ברשימה שלי (מספר 29 Myasthenia Gravis following Viral Infection, Eur Neurol 20: 107)) עוסק בהופעה של מיאסתניה גרביס לאחר זיהום וירלי (נספח 2). במאמר המקורי הזה על מיאסתניה גרביס לאחר זיהום וירלי תוארו 5 מקרים שבהם הופיעה המחלה בוודאות לאחר מחלה וירלית. במאמר זה גם מצוטטות עבודות קודמות שמעלות את האפשרות לקשר בין נגיפים לבין מיאסתניה גרביס ... כמו כן אני מצרף בזה מאמר שהופיע בחודש מאי 2005 Postinfectious Myasthenia Gravis Report of Two Children ובו תיאור של שני מקרים שפיתחו מיאסתניה גרביס לאחר מחלה וירלית".

8. פרופסור אברמסקי גם מסביר כי במקרים אחדים של המחלה יש תגובות אימונולוגיות כנגד גורמים מיקרוביילים נגיפיים שיש להם תגובת הצלבה עם אנטיגנים עצמיים, ובמקרה הזה עם האנטיגן אצטיל כולין רצפטור. נוגדנים אלו נגד אצטיל כולין רצפטור מהווים את הגורם למחלה ולכן נוגדנים אלה תוקפים את האנטיגן ועל ידי כך גורמים לפריצתה של המחלה. פרופסור אברמסקי מסתמך על מאמר שצורף כנספח 4 Antigen Mimicry in Autoimmune Disease. עוד מסתמך פרופסור אברמסקי על ספר שנערך על ידי ד"ר קמינסקי שבו לטענתו מודגש הקשר שבין זיהום ויראלי לבין התפתחות המחלה.

9. יש לציין שפרופסור אברמסקי היה נחרץ בעמדתו שיש קשר בין הזיהום לבין הופעת המחלה. את העדר הוודאות המדעית המוחלטת הוא מסביר במיעוט היחסי של מקרים שעומד על 50 מקרים בשנה שזה מספר מועט יחסית למחלות אוטואימוניות שכיחות שבהן יש מאות אלפי מקרים.

10. פרופסור שדה טוען לעומת זאת כי לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדה כי יש קשר בין חיסון כנגד שפעת לבין המחלה. עוד טוען פרופסור שדה כי בניגוד לעמדת מומחה המערער לא מדובר במחלה נדירה, אלא במחלה ששכיחותה באוכלוסיה הינה 1:7500 ולכן סביר להניח שלו היה קשר מובהק בין נגיף השפעת לבין המחלה היה הדבר מתגלה. עוד מציין פרופסור שדה כי מדובר בחיסון אשר נעשה על ידי נגיף מומת ובכל מקרה גם באותן תאוריות הקובעות קשר הן קובעות קשר לזיהום נגיפי ולא לנגיף מומת.

11. בחקירתו של פרופסור שדה הוא הסכים עם העקרון לפיו ככלל מחלה ויראלית מהוה טריגר למחלות אוטואימונית, אולם הוא הסתייג מקביעת כלל זה לגבי המחלה נשוא הדיון, למרות היותה מחלה אוטואימונית (ראו עמוד 16). פרופסור שדה גם הסכים בחקירה כי הקשר בין זיהום וירלי לבין הופעת המחלה היא תאוריה מקובלת המופיעה בספרי הלימוד וכך הוא אומר: "לגבי ממיאסתניה גרביס זה עדיין בגדר תיאוריה שלא הוכחה בוודאות בבני אדם. זה מופיע בכל ספרי הלימוד. כל התיאוריות האלה מצוטטות, אבל מופיע בכל מקום שהתיאוריה הזאת לא הוכחה עדיין, זה עדיין בגדר תיאוריה מאד אטרקטיבית ואני מסכים איתה, אבל היא לא הוכחה בבני אדם שמיאסתניה גרביס נגרמת על ידי זיהום."

הפן המשפטי

12. שירותו של המערער היה "שירות קצר" (כהגדרתו בע"א 472/89 ק"ת נ' רוט, פ"ד מה (5) 210) ועל רקע זה מוחלת חזקת הגרימה המתבססת על בחינת התנאים הכלליים של השרות הצבאי (החיסון בענייננו) ונותנת דעתה לסמיכות הזמנים ההדוקה שבין החיסון ובין פריצת המחלה.

13. ההלכה היא כי לשם הוכחתו של קשר סיבתי בין המחלה לשרות הצבאי יש להוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדה כי קיים קשר סיבתי שכזה. פסקי הדין הקובעים הלכה זו מרובים ובין היתר רע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין תגמולים, פ"ד נ (1) 529 וכן רע"א 8373/96 רפאל מאיר נ' קצין תגמולים, פ"ד נז(1) 931. בפסק הדין קליג' נאמר מפי כבוד השופט זמיר כך: "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר".

14. אולם הוכחת אסכולה רפואית אינה האפשרות היחידה העומדת בפני מבקש ההכרה בנכותו. כבוד השופט אור בבחנו את סוגיית הקרוהן כתב בפסק דין רפאל מאיר כך:

"גם לאחר שנדחתה טענתם של התובעים בדבר קיומה של אסכולה רפואית התומכת בטענתם אין הדלת נסגרת בפניהם. כדברי השופט זמיר בפרשת קליג' [6], בעמ' 540-539:

"אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי כזה [בין תנאי השירות למחלה – ת' א'], או כי האסכולה המקובלת אומרת שקיים קשר סיבתי כזה בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, עדיין פתוחה הדרך לפני התובע להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. כך או כך, נטל ההוכחה שמחלת התובע נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות נשאר רובץ על התובע".

משאלה הם פני הדברים נותר לבחון אם הוכיחו התובעים, גם בהיעדר אסכולה התומכת בעמדתם, את קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות הספציפיים של כל אחד מהם לבין המחלה שלקה בה."

ראו רע"א 8373/96 רפאל מאיר נ' ק"ת , פ"ד נז(1) 931, בעמוד 950.

דיון והכרעה

15. כאשר בוחנים את עדותו וחוות דעתו פרופסור אברמסקי, אשר אין חולק על מומחיותו בתחום המחלה הזו (מומחיות ונסיון שגם פרופסור שדה מודה שהם עולים על שלו), וכן המאמרים המרובים שהביא להצדקת עמדתו ובנוסף ההסבר הביולוגי שסיפק והעובדה שמחלות אוטואימוניות (אשר מחלה זו נמנית עליהן) ככלל יכולות להיגרם על ידי נגיף, הרי המסקנה המתבקשת היא כי האפשרות שנגיף גרם למחלה הוכח לנו במידה הקרובה ביותר לאסכולה. נזכיר עוד כי ספרי הרפואה מעלים אפשרות זו, ומכאן שחסר רק מבחן הוודאות הסופי, שמתקשים למצוא מאחר ומדובר במחלה נדירה יחסית (ועניין זה אנו מקבלים את עמדת פרופסור אברמסקי שהוא המומחה למחלה), אשר קשה למצוא לגביה די מקרים.

16. הועדה שמעה את המומחים שהביאו הצדדים והיא מעדיפה את עדותו וחוות דעתו של פרופסור אברמסקי, אשר גובתה גם בעדותו של פרופסור גוטקין על פני זו של פרופסור שדה.

17. סוגיית האסכולה כאמור אינה חזות הכל וניתן במקרים מתאימים (וזה מותר המשפט מהרפואה) לבחון האם גם בהיעדר אסכולה על כל פרטיה ודקדוקיה, ניתן לראות קשר סיבתי בין תנאי השירות לבין המחלה ואכן כך הוא במקרה זה. החיסון ניתן במסגרת השירות ומיד לאחר מכן הופיעו תסמיני המחלה שאובחנה עוד באותו חודש. מכאן שהסיבות מצביעות על קשר זמנים וקשר רפואי מתקבל על הדעת בין הדברים.

18. יתר על כן, אין מחלוקת כי החיסון נתקבל כחלק מהשירות הצבאי. הוא ניתן לכל היחידה בה שירת המערער וזאת במסגרת רצון הצבא לשמור על כשירותו המלאה של המערער כמו של שאר חבריו - כחייל לוחם במגלן. טענת ב"כ המשיב, כי חיסון הניתן במסגרת צבאית לכל היחידה ואשר ניתן במסגרת הפעילות ולצורך הפעילות, אינו פעילות שלצבא יש אחריות עליה היא טענה שקשה לקבלה ואינה הולמת נסיבות אלה כלל וכלל.

19. לפיכך הועדה מוצאת כי הוכח לה ברמה הנדרשת בועדה זו כי יש קשר סיבתי בין המחלה לבין השירות.

סוף דבר

הערעור מתקבל ונקבע קשר של גרימה בין מחלת המיאסתניה גרביס ממנה סובל המערער לבין תנאי השירות.

המשיב ישלם למערער את הוצאות חוות הדעת (עד לסכום של 3,000 ₪) כנגד קבלה מקורית וזאת בתוך 30 יום מיום שתוגש למשיב הקבלה המקורית.

המשיב ישלם למערער שכ"ט עו"ד בסך של 2,000 ₪ בתוספת מע"מ וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת ההחלטה ע"י ב"כ המשיב.

התיק הרפואי מוחזר למשיב.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום מיום קבלת ההחלטה.

המזכירות תמציא העתק ההחלטה לצדדים.

ניתנה היום ג' באב, תשס"ח (4 באוגוסט 2008) בהעדר הצדדים.

ד"ר עמנואל כץ

חבר

עינת רביד, שופטת

יו"ר הועדה

עו"ר שמואל בריצמן

חבר